Diskussion

Dieser einzigartige Fall zeigt wichtige Schritte bei der Bestimmung der Ätiologie der sexuellen Funktionsstörung dieses Patienten (verminderte Orgasmusaktivität und anschließende Anorgasmie) im Kontext mehrerer psychiatrischer Diagnosen, medizinischer Komorbiditäten und psychotroper Interventionen.3 Indem jeder Schritt mit einer zusätzlichen Zeitleiste, die die Entwicklung und/oder Verbesserung der sexuellen Funktionsstörung beschreibt, angegangen wird, könnte die Wahrscheinlichkeit einer durch Alprazolam verursachten Anorgasmie mit Hilfe der Naranjo-Skala für unerwünschte Arzneimittelwirkungen als zweifelhaft, möglich, wahrscheinlich oder definitiv bewertet werden.15

Erstens wurde jede der psychiatrischen Diagnosen der Patienten mit sexuellen Funktionsstörungen in Verbindung gebracht – Major Depression, Zwangsstörung, generalisierte Angststörung, soziale Angst, Panikstörung und Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung.1,16-20 Es ist anzumerken, dass die berichteten Befunde durch die gleichzeitige Behandlung mit Pharmakotherapien und/oder durch damit verbundene Komorbiditäten beeinflusst worden sein könnten. Zweitens werden sowohl GERD als auch Fettleibigkeit mit einer erhöhten sexuellen Funktionsstörung in Verbindung gebracht.1,21,22 Drittens wurden Escitalopram, Gabapentin, Nortriptylin und Alprazolam jeweils mit einer erhöhten sexuellen Funktionsstörung in Verbindung gebracht.6,8,11,12,23-25 Somit können mehrere Faktoren (psychiatrische/medizinische Komorbiditäten und verschiedene Psychopharmaka), einzeln und/oder in verschiedenen Kombinationen, die ätiologische Grundlage für eine oder mehrere sexuelle Funktionsstörungen sein. Viertens beschrieb der Patient eine normale sexuelle Funktion bei stabilen medizinischen und psychiatrischen Diagnosen und Psychopharmaka in der Grundeinstellung. Fünftens: Bei der Betrachtung des Beginns der verminderten orgasmischen Aktivität und der Anorgasmie waren nur zwei Ereignisse aufgetreten – erhöhte Angstzustände, die eine Erhöhung von Alprazolam erforderlich gemacht hatten und auf diese ansprachen. Sechstens führte die relative Wochenend-Alprazolam-Nicht-Treue der Patientin zu einem Ein/Aus/Ein/Aus-Design im Vergleich zum Standard-Wochentagsschema, wobei die sexuelle Dysfunktion (verzögerte orgasmische Aktivität oder Anorgasmie) die tägliche Gesamtdosis von Alprazolam widerspiegelte, die über einen Zeitraum von 10 Wochen wiederholt wurde. Siebtens: Die weiteren Versuche der Patientin, nur die morgendliche Wochentagsdosis einzunehmen, im Gegensatz zur morgendlichen/mittäglichen/abendlichen Dosierung, mit verminderter Wirkung auf die vermutlich alprazolam-induzierte sexuelle Funktionsstörung, deuteten auf einen Konzentrationseffekt hin.26,27 Auf der Grundlage dieser schrittweisen Analyse wurde die alprazolam-induzierte Anorgasmie nach der Naranjo-Skala als wahrscheinlich eingestuft.15

Alprazolam-induzierte Anorgasmie hat keinen gut definierten Wirkmechanismus beim Menschen. Zu den möglichen indirekten und direkten Ursachen gehören unter anderem pharmakokinetische Wechselwirkungen zwischen Arzneimitteln, pharmakodynamische Synergieeffekte zwischen verschriebenen Medikamenten/Psychopharmaka und sexuellen Funktionsstörungen sowie die Auswirkungen von Alprazolam auf Neurotransmitter. In erster Linie ist Alprazolam ein Substrat des Cytochroms P450 3A4 (CYP3A4) und kein Inhibitor/Induktor anderer Cytochrom-Isoenzyme; daher ist nicht zu erwarten, dass die Einnahme von Alprazolam in unterschiedlichen Dosierungen die Konzentrationen anderer verschriebener Medikamente verändert, die ebenfalls sexuelle Funktionsstörungen verursachen könnten. In diesem Fall war nur Escitalopram ein (schwacher) CYP3A-Inhibitor; es wurde vorgeschlagen, dass es bei therapeutischer Dosierung keine klinisch bedeutsamen Auswirkungen auf Alprazolam geben sollte.28 Im zweiten Fall könnte ein pharmakodynamischer Synergismus als möglicher Faktor bei der aktuellen und ähnlichen Präsentationen in Betracht gezogen werden – aber die Bestimmung eines solchen würde einen Medikamentenentzug erfordern, der in diesem Fall klinisch weder durchführbar noch gerechtfertigt war angesichts der dosisabhängigen Alprazolam-induzierten Anorgasmie, die mit einer Dosisreduzierung abklang. Drittens ist Alprazolam, ähnlich wie andere Benzodiazepine, ein positiver allosterischer Modulator des Gamma-Aminobuttersäure (GABA)-A-Rezeptors.29,30 GABA ist der primäre inhibitorische Neurotransmitter des zentralen Nervensystems mit hohen Konzentrationen im Kortex und im limbischen System.30 Tierstudien mit GABA-Agonisten, Stoffwechselhemmern, Antagonisten und Synthesehemmern bestätigen die Bedeutung von GABA für die sexuelle Funktionsfähigkeit – eine erhöhte GABA-Aktivität wird mit einem verminderten Sexualverhalten in Verbindung gebracht, während eine verminderte GABA-Aktivität mit einer gesteigerten sexuellen Funktionsfähigkeit einhergeht.31,32 Hypothetisch könnte die Anorgasmie sekundär auf die GABA-Hemmung von Dopamin zurückzuführen sein, was zu einem erhöhten Prolaktinspiegel führt.33,34

Zu den wichtigsten Stärken dieses Fallberichts gehört, dass: (a) die relative Non-Adhärenz der Patientin in Bezug auf Alprazolam mit einem on/off/on/off-Design eine direkte Korrelation zwischen der täglichen Gesamtdosis von Alprazolam und der Anorgasmie ergab; (b) die Patientin, abgesehen von der kürzlichen Zunahme der Angstzustände und der damit verbundenen Erhöhung von Alprazolam, seit >6 Monaten stabil war und keine anderen dokumentierten Veränderungen bei Psychopharmaka aufwies; (c) obwohl Patienten häufig zögern, Symptome einer sexuellen Funktionsstörung anzugeben, bezeichnete dieser Patient die Anorgasmie sofort als wichtiges Behandlungsproblem, da sie seine Lebensqualität beeinträchtigte; und (d) der Arzt stellte in jeder Sitzung sowohl Fragen zur sexuellen Funktionsstörung als auch eine Übersicht über die unerwünschten Wirkungen von Psychopharmaka, einschließlich sexueller Funktionsstörungen.

Zu den Einschränkungen dieses Fallberichts gehört, dass: (a) Da es sich um einen Einzelfallbericht (N = 1) handelt, können die Ergebnisse nicht verallgemeinert werden; (b) da keine Alprazolam-Blutspiegel ermittelt wurden, konnten die konzentrationsabhängigen Wirkungen von Alprazolam nicht berichtet werden; (c) die erhöhte Angst des Patienten könnte ein Störfaktor sein, da Angst mit einer verminderten sexuellen Funktionsfähigkeit verbunden ist; es wurden jedoch keine Ratingskalen (z. B. Es wurden jedoch keine Bewertungsskalen (z. B. die Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) oder die Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A)) verwendet, die zur Klärung dieser Frage beitragen könnten; (d) es wurden keine Tablettenzahlen erhoben, die auf eine zusätzliche Nichteinhaltung der Psychopharmaka hätten hinweisen können, die sich auf die gemeldete sexuelle Funktionsstörung auswirken könnte; (e) es wurde keine psychometrische Skala für das sexuelle Funktionieren (z. B. ASEX) verwendet; und (f) es wurden keine Hormonspiegel erhoben. Schließlich konnte der Patient aus ethischen Gründen nicht aufgefordert werden, die relative Nichteinhaltung mit weiteren Tests zu wiederholen, um die aktuellen Ergebnisse zu verifizieren.

Die potenziellen klinischen Implikationen dieses Berichts lassen sich am besten im Zusammenhang mit der Prävalenz von Angststörungen und Alprazolam-Verschreibungsmustern beurteilen. Insbesondere die National Comorbidity Survey Replication (NCS-R)-Studie35 , die eine retrospektive Erfassung verwendet, berichtet, dass Angststörungen eine Lebenszeitprävalenz von 28,8 % haben, während die Dunedin-Studie36 , die eine prospektive Erfassung im Gegensatz zur retrospektiven Erfassung in der NCS-R-Studie verwendet, eine Lebenszeitprävalenz von Angststörungen von 49,5 % im Alter von 32 Jahren feststellt. Alprazolam ist das am häufigsten verschriebene Benzodiazepin und das am dritthäufigsten verschriebene Psychopharmakon in den USA (5,29 Millionen Personen und etwa 25,7 Millionen Verschreibungen im Jahr 2013).37 Da sexuelle Funktionsstörungen häufig weder von den Patienten freiwillig angegeben noch von den Ärzten abgefragt werden, könnte die durch Alprazolam verursachte sexuelle Funktionsstörung ein sehr bedeutendes Problem sein, das die Lebensqualität beeinträchtigt und von den Angehörigen der Gesundheitsberufe nach wie vor unterschätzt und unzureichend behandelt wird. Um dieses Problem anzugehen, sind groß angelegte Studien erforderlich, ebenso wie eine routinemäßige Sexualanamnese und die weitere Aufklärung von Ärzten und Patienten.