Diskussion

Durchgebrochene Weisheitszähne machen 98 % aller durchgebrochenen Zähne aus.1 Die chirurgische Entfernung durchgebrochener dritter Molaren wird in der zahnärztlichen Routinepraxis häufig durchgeführt. Für die Entfernung pathologisch symptomatischer impaktierter dritter Molaren gibt es gut definierte Leitlinien.3 In einem großen Prozentsatz der Fälle werden jedoch asymptomatische dritte Molaren aus verschiedenen Gründen allgemein entfernt. In einigen Berichten wird geschätzt, dass 18 % und 50,7 % der impaktierten dritten Molaren entfernt werden, wenn keine klinisch stichhaltige Begründung für einen chirurgischen Eingriff vorliegt.14 Zu den Indikationen für einen prophylaktischen chirurgischen Eingriff gehören die Vermeidung von Engständen im Gebiss, die Notwendigkeit, das Risiko der Entwicklung von Zysten und Tumoren zu minimieren, die Verhinderung der Resorption benachbarter Zähne, die mit dem Alter zunehmende Schwierigkeit des chirurgischen Eingriffs, die Verringerung des Risikos einer Winkelfraktur im Unterkiefer und die Tatsache, dass die dritten Molaren im Mund keine bedeutende Rolle spielen. Faktoren, die die Eruption des dritten Molars beeinflussen, sind das skelettale Wachstumsmuster, die Eruptionsrichtung des Gebisses, Zahnextraktionen sowie die Wurzelkonfiguration und Reifung des dritten Molars.9 Die Vergrößerung der perikoronalen Radioluzenz ist ein wichtiger Befund für die Entfernung eines asymptomatischen impaktierten Zahns. Bei pathologischen Veränderungen und/oder schweren Symptomen wie Infektionen, nicht restaurierbaren kariösen Läsionen, Zysten, Tumoren und der Zerstörung benachbarter Zähne und des Knochens ist eine Zahnextraktion unumstritten.

Hashemipour et al. zeigten, dass impaktierte dritte Molaren im Unterkiefer 1,9-mal häufiger vorkommen als im Oberkiefer, während Capelli ein Übergewicht im Oberkiefer feststellte.15,16 Dachi und Howell hingegen stellten bei der Untersuchung der Röntgenbilder von 1685 Studenten an der Universität von Oregon fest, dass 63,7 % der Backenzahnimplikationen im Oberkiefer und 36,5 % im Unterkiefer auftraten.17 Die Ergebnisse der vorliegenden Studie ähneln denen von Shah et al. und Van der Linden et al., die über eine höhere Prävalenz im Unterkiefer berichteten.13,18 Diese Vorliebe für Impaktationen bei dritten Molaren im Unterkiefer wurde in Studien anderer ethnischer Gruppen nicht festgestellt. Klinisch gesehen erfordert eine Kombination aus durchgebrochenen oberen und impaktierten unteren dritten Molaren besondere Aufmerksamkeit, da die Gefahr einer Überexposition der „unopponierten“ oberen dritten Molaren besteht. Eine zusätzliche oder vorbestehende Perikoronitis im Zusammenhang mit den unteren dritten Molaren kann die Beschwerden der Patienten verschlimmern, es sei denn, es wird versucht, die oberen dritten Molaren zu extrahieren oder okklusal anzupassen.

Die Inzidenz von großen Zysten und Tumoren, die um impaktierte dritte Molaren auftreten, ist in verschiedenen Studien sehr unterschiedlich. Die Prävalenz der Zystenbildung zeigt eine große Bandbreite von 0,001 %, wenn eine Biopsie indiziert war, bis zu 11 %, wenn die Diagnose klinisch gestellt wurde.5 Dachi und Howell berichteten über eine hohe Inzidenz von 11 % der Zysten um die impaktierten dritten Molaren.17 Bruce et al. berichteten über eine Inzidenz von 6,2 % von Zysten und Tumoren, die sich um impaktierte dritte Molaren entwickelten, wobei die Inzidenz in der ältesten Altersgruppe (Durchschnittsalter 46,5 Jahre) mit 13,3 % am höchsten und in der jüngsten Altersgruppe (Durchschnittsalter 20 Jahre) mit 1,5 % am niedrigsten war.19 In der vorliegenden Studie lag die Inzidenz der Zystenbildung in Verbindung mit impaktierten dritten Molaren bei 2,24 %. Diese Ergebnisse stimmen mit den Ergebnissen von Lysell und Rohlin, Samsudin und Mason sowie Guven et al. überein, die von einer Inzidenz von 3 %, 3,3 % bzw. 2,31 % berichteten.20-22 Die Inzidenz von Zysten und Tumoren im Zusammenhang mit impaktierten dritten Molaren wurde von Osborn et al. mit 3 % angegeben, was ebenfalls mit den Ergebnissen der vorliegenden Studie übereinstimmt.23 In keiner dieser Studien wurde die Diagnose einer Zyste durch eine histologische Untersuchung bestätigt. Vermutlich wurde die Diagnose in allen Fällen aufgrund willkürlich definierter Röntgenbefunde gestellt. Die einzige Studie, in der die Diagnose einer Dentin-Zyste durch eine histologische Untersuchung des entfernten Gewebes bestätigt wurde, war die epidemiologische Studie von Shear und Singh, die über eine viel geringere Inzidenz von 0,001 % von Zysten und Tumoren im Zusammenhang mit impaktierten dritten Molaren berichteten.24 Es wurde berichtet, dass die Entwicklung großer Zysten um impaktierte dritte Molaren 2-13 Jahre dauerte.25 Es scheint daher, dass das Risiko der Entwicklung von Zysten und Tumoren umso größer ist, je länger eine Impaktion besteht. Die Mehrheit der Patienten in der vorliegenden Studie war zwischen 19 und 30 Jahre alt. Dies könnte auf ein erhöhtes zahnmedizinisches Bewusstsein in dieser Patientengruppe zurückzuführen sein.

In der Literatur gibt es auch eine Kontroverse über die Kriterien zur Erstellung einer Differenzialdiagnose zwischen einer frühen dentigernösen Zyste und einem hyperplastischen Zahnfollikel. Einige sind der Meinung, dass die definitive Diagnose einer dentigernösen Zyste nur dann gestellt werden kann, wenn bei der Operation ein pathologischer Hohlraum zwischen der Zahnkrone und dem ektomesenchymalen Anteil festgestellt wird. Sie betonen ferner, dass die Unterscheidung zwischen den beiden Entitäten nicht durch eine histomorphologische Analyse erfolgen kann. Nur wenige Autoren sind der Ansicht, dass die Differentialdiagnose hauptsächlich auf der Grundlage des vom Pathologen identifizierten Epitheltyps gestellt werden kann. Während die einen betonen, dass das Vorhandensein einer Plattenepithelmetaplasie in der Auskleidung des Zahnfollikels nicht ausreicht, um eine dentigere Zyste zu diagnostizieren, sind andere der Ansicht, dass es sich dabei um das Anfangsstadium der Läsion handelt, da es im Vergleich zu gesundem Follikelgewebe eine größere Zellproliferation aufweist.26

In einer ähnlichen Studie mit 120 impaktierten dritten Molaren bei 115 gesunden und asymptomatischen Patienten wurden bei 1,1 % der Patienten Dentigerouszysten, bei 6,6 % der Patienten kalzifizierende odontogene Zysten und bei 2,5 % der Patienten keratozystische odontogene Tumore festgestellt. Bei den übrigen Patienten war das Follikelepithel normal.27 Die Inzidenz eines Tumors in Verbindung mit einem impaktierten dritten Molaren betrug in der vorliegenden Studie 1,16 %. Lysell und Rohlin berichteten, dass die Inzidenz der Entwicklung eines Tumors um impaktierte dritte Molaren unter 1 % liegt.20 Die Inzidenz des Ameloblastoms im Zusammenhang mit impaktierten dritten Molaren wurde von Regezi et al. mit 0,14 % angegeben, von Shear und Singh mit 2 % und von Weir et al. mit 24,28,29 Die Inzidenz von 0,58 % in der vorliegenden Studie ist mit diesen Ergebnissen vergleichbar. Über das Auftreten eines unizystischen Ameloblastoms in einer dentigerösen Zyste um einen impaktierten dritten Molaren wurde schon früher berichtet.22 Ameloblastome und KOT neigen dazu, in den hinteren Bereichen der Kiefer aufzutreten, da sie sich nicht aus der Auskleidung eines dentalen Follikels entwickeln, sondern aus präfunktioneller dentaler Lamina, die in dieser Region persistiert, und wenn sich daraus ein Ameloblastom entwickelt, ist die Wahrscheinlichkeit, dass dieses Neoplasma einen impaktierten dritten Molaren umgibt, extrem hoch. Obwohl es ungewöhnlich ist, wurde in der vorliegenden Studie häufiger von odontogenen Fibromen (8 Fälle) berichtet. Der genaue Grund für diese hohe Prävalenz konnte nicht ermittelt werden. Dies könnte möglicherweise darauf zurückzuführen sein, dass es Verwechslungen zwischen odontogenen Fibromen und hyperplastischen Dentalfollikeln gibt, wobei letztere häufiger vorkommen. Die endgültige Diagnose basiert ausschließlich auf der histopathologischen und mikroskopischen Analyse mit Picrosirius-Rot und Polarisationsmikroskopie.30 Nach einer sorgfältigen Überprüfung und mikroskopischen Analyse mit Picrosirius-Rot wurden jedoch 5 von ihnen erneut als hyperplastische Dentalfollikel eingestuft.

Die Inzidenz bösartiger Tumore um impaktierte dritte Molaren ist Berichten zufolge recht gering. Es gibt jedoch Fälle, in denen sich ein Plattenepithelkarzinom aus einer dentigerösen Zyste um einen impaktierten dritten Molaren entwickelt hat. Yoshida et al. berichteten über einen Fall, in dem sich ein orales Plattenepithelkarzinom aus einem keratozystischen odontogenen Tumor entwickelte, der mit einem impaktierten dritten Molaren assoziiert war.31 Eversole et al. berichteten, dass etwa 50 % der zentralen Mukoepidermoidkarzinome mit einer Zyste oder einem impaktierten Zahn assoziiert sind.32 Es wurde auch über ein Verrukuskarzinom berichtet, das sich in einer odontogenen Zyste entwickelt.33 Stoelinga und Bronkhorst haben die Inzidenz, die multiple Präsentation und das Wiederauftreten aggressiver Kieferzysten sowie die bösartige Transformation von Zysten erörtert.34 Ihrer Studie zufolge scheint es gerechtfertigt, die Inzidenz bösartiger Veränderungen, einschließlich Plattenepithelkarzinomen und mukoepidermoiden Tumoren, auf 1 bis 2 % zu schätzen. Sie empfahlen jedoch weitere epidemiologische Studien, um diese Zahl zu überdenken. In der vorliegenden Studie wurde auch gezeigt, dass sich das Plattenepithelkarzinom und das Mukoepidermoidkarzinom aus einer assoziierten Zyste oder einem Tumor um den impaktierten dritten Molaren entwickeln.

Zurzeit gibt es in der Literatur etwa 60 gut dokumentierte Fälle von SCC, die sich in einer odontogenen Zyste entwickeln.35 Viele Autoren weisen darauf hin, dass SCC, die sich in einer odontogenen Zyste entwickeln, im Unterkiefer häufiger vorkommen als im Oberkiefer, mit einer Vorliebe für die posteriore Region des Unterkiefers.22,35 Es kann sehr schwierig sein, zwischen einer einfachen odontogenen Zyste und einer malignen Läsion durch Röntgenuntersuchungen zu unterscheiden. Die Studie von Stoelinga und Bronkhorst ergab, dass die meisten Keratozysten, die im Bereich der dritten Molaren auftreten, nicht wirklich mit dem Follikel eines impaktierten dritten Molaren assoziiert sind.34 Die pathologischen Veränderungen von Resten der dentalen Lamina oder epitheliale Proliferationen der darüber liegenden Schleimhaut führen zur Bildung der Keratozysten.

Die Ergebnisse der verschiedenen Studien in der Literatur weisen darauf hin, dass sich bei einer relativ kleinen, aber immer noch signifikanten Minderheit der Patienten Zysten und Tumore entwickeln. Mit zunehmendem Alter nimmt die Morbidität im Zusammenhang mit Infektionen, lokaler Anästhesie und Operationen wahrscheinlich zu. Diese Faktoren müssen berücksichtigt werden, wenn die Patienten über die Vor- und Nachteile der Entfernung des dritten Molaren beraten werden. Einige Autoren haben vorgeschlagen, dass ein computergestütztes neuronales Netzwerk eine nützliche Rolle bei der Unterstützung von Klinikern bei der Überweisung von Drittmolaren spielen könnte.12 Sie schlugen vor, dass eine starke Indikation für die Entfernung durch eine starke Kontraindikation für den Erhalt ergänzt werden sollte und umgekehrt.

Es gibt kein allgemein akzeptiertes Behandlungskonzept für asymptomatische, impaktierte Drittmolaren. Der Streit über die Entfernung impaktierter dritter Molaren bei Fehlen von Symptomen ist immer noch im Gange, während andere eine nicht so notwendige prophylaktische Entfernung dieser retinierten und nicht impaktierten dritten Molaren vorschlagen, da das Risiko der Entwicklung von Zysten und Tumoren recht gering ist. Es gibt noch keine Leitlinien, die im Einzelfall vorhersagen, ob eine Zystenbildung wahrscheinlich ist. Eine kürzlich durchgeführte Studie hat gezeigt, dass perikoronale Veränderungen bei dritten Molaren unvorhersehbar zu sein scheinen und dass sich Leitlinien nicht ohne weiteres aufstellen lassen.36 Die chirurgische Behandlung dieser großen Zysten ist häufig mit einer erheblichen Morbidität verbunden. Die Chirurgie der dritten Molaren ist nicht risikofrei, die Komplikationen und der Leidensdruck nach der Operation können erheblich sein. Das Risiko einer dauerhaften Schädigung des Unterkiefernervs ist erhöht, und häufig können Knochentransplantationen oder eine mehrwöchige Ruhigstellung des Unterkiefers erforderlich sein.

Aus den obigen Feststellungen lässt sich schließen, dass die Inzidenz von Zysten und Tumoren, die sich um dritte Molaren entwickeln, relativ gering ist, aber dennoch darauf schließen lässt, dass bei einem relativ kleinen Anteil von Patienten eine erhebliche Pathologie auftreten kann, wie in der Literatur erwähnt. Die Tatsache, dass bei einem Teil der Patienten keine Anzeichen oder Symptome auftraten, die auf eine Pathologie hinwiesen, ist sicherlich eine Überlegung wert. Allein diese Tatsache ist ein hinreichender Beweis dafür, dass eine regelmäßige radiologische Überwachung notwendig ist, um bei Auftreten einer Pathologie chirurgisch eingreifen zu können. Der Röntgenbefund allein reicht jedoch nicht aus, um die tatsächliche Häufigkeit der verschiedenen pathologischen Entitäten zu bestimmen, die mit den impaktierten dritten Molaren einhergehen, weshalb eine klinisch-pathologische Analyse durchgeführt werden sollte. Der Berufsstand muss alle damit verbundenen Faktoren berücksichtigen, wenn er eine evidenzbasierte Politik für asymptomatische dritte Molaren formuliert.