Diskussion

Dynamische Verfahren zur Wiederherstellung der Schulterfunktion nach chronischer Skapula-Flügelung aufgrund einer Nervenlähmung bei jüngeren, aktiven Menschen sind derzeit der Standard der Behandlung. Wir beschreiben unsere bevorzugten Methoden zur Behandlung von Trapezius- und Serratus-anterior-Lähmungen, das modifizierte Eden-Lange-Verfahren bzw. den gespaltenen Pectoralis-major-Transfer ohne Faszientransplantat. Anschließend haben wir untersucht, ob diese beiden Verfahren die Flügelbildung wirksam behandeln und die Funktion wiederherstellen. Weitere Ziele waren die Identifizierung häufiger Ursachen für eine Lähmung des Trapezius oder des Serratus anterior und die Klärung der Schwierigkeiten bei der Diagnose einer Skapularisflügelung sowie die Kategorisierung von Komplikationen im Zusammenhang mit diesen beiden Sehnentransferverfahren.

Die größte Einschränkung dieser Studie besteht darin, dass es sich um eine sehr kleine Patientengruppe handelt. Dies ist darauf zurückzuführen, dass die Skapularisflügel eine seltene Erkrankung sind, die unterdiagnostiziert wird. Aus diesem Grund wurde die Studie als retrospektive Fallserie angelegt. Sieben Patienten füllten die präoperativen ASES-Fragebögen nicht aus, und fünf Patienten füllten die postoperativen Fragebögen nicht aus und galten als „lost to follow up“, so dass eine statistische Analyse nicht möglich war.

Die Wahrscheinlichkeit, dass sich der Nervus spinalis akzessorius nach einem stumpfen Trauma erholt, ist gut, während die Erholung nach einer Lähmung durch chirurgische Eingriffe bei weniger als 15 % liegt. Patienten mit einer neurapraktischen Verletzung können nicht-operativ behandelt werden (z. B. Beobachtung, Physiotherapie zur Stärkung der kompensatorischen Muskeln) und mit serieller Elektromyographie überwacht werden. Eine Neurolyse, Nervenreparatur oder ein Nerventransplantat wird im Allgemeinen bei Verletzungen in Betracht gezogen, die durch eine Operation oder ein penetrierendes Trauma verursacht wurden, vorzugsweise innerhalb von 6 bis 12 Monaten nach der Verletzung. Bei einem Patienten in der Eden-Lange-Gruppe war die Transplantation des akzessorischen Spinalnervs erfolglos geblieben. Eine nichtoperative Behandlung wird auch bei älteren Menschen befürwortet, die sesshaft sind, minimale Symptome haben oder ihre täglichen Aktivitäten modifizieren können. Die Rehabilitation als Behandlung (z. B. Stärkung der akzessorischen Muskeln, entzündungshemmende Mittel, Akupunktur, elektrische Stimulation, Nervenblockaden oder Steroidinjektionen) bei chronischer Trapeziuslähmung hat schlechte Ergebnisse erzielt. In einer Studie wurde berichtet, dass sieben von acht Patienten, die mit nichtoperativer Rehabilitation behandelt wurden, ein unbefriedigendes Ergebnis erzielten.

Die Genesung von einer durch ein Trauma verursachten Serratus-anterior-Lähmung dauert in der Regel 6 bis 9 Monate, während die Genesung bei nichttraumatischen Ursachen bis zu 2 Jahre dauern kann. Etwa 25 % der Patienten mit einer chronischen Serratusparese sprechen nicht auf eine nichtoperative Behandlung an, die aus einer Kräftigung des Periskapularbereichs, Bewegungsübungen und einer Stützung besteht. Es gibt Berichte über eine gute Heilung bei nicht-traumatischer Lähmung sowie bei Sportlern mit traumatischer Lähmung, obwohl eine große Serie von Kauppila und Vastamaki mit einer Nachbeobachtungszeit von 6 Jahren über anhaltende Symptome und Einschränkungen bei chronischer Serratus-anterior-Lähmung berichtete, die nicht-operativ behandelt wurde. In der Vergangenheit wurde eine Reparatur, Transplantation oder Neurolyse des langen Brustnervs nicht versucht. Keiner unserer Patienten, die sich einem Split-Pectoralis-Transfer unterzogen, hatte sich einer Operation des langen Brustnervs unterzogen. In jüngster Zeit gibt es jedoch Fallberichte über erfolgreiche Transfers des Nervus thoracodorsalis oder des Nervus pectoralis medialis, wenn sie innerhalb von 6 Monaten nach der Verletzung durchgeführt wurden.

Das erste dynamische Verfahren zur Behandlung der Trapeziuslähmung wurde von Dewar und Harris beschrieben, die den Ansatz des Levator scapulae nach lateral verlegten und eine Faszienschlinge zwischen dem medialen Rand des Schulterblatts und den Dornfortsätzen der Wirbelsäule anlegten. Dieses Verfahren war jedoch ebenfalls mit Misserfolgen behaftet, da der kleine Levator scapulae nicht in der Lage war, den großen Trapeziusmuskel zu ersetzen und die Schlinge zu dehnen. Eden beschrieb 1924 erstmals ein Verfahren, bei dem die Ansätze der großen und kleinen Rhomboide und des Levator Scapulae zur Behandlung einer Trapeziuslähmung seitlich verlagert wurden. Lange berichtete 1951 und 1959 über den Erfolg dieses Verfahrens.

Unsere beiden Modifikationen des Eden-Lange-Verfahrens zielen darauf ab, die Funktion des Trapezius anatomisch besser zu rekonstruieren; die großen und kleinen Rhomboide werden getrennt, um den mittleren und unteren Teil des Trapezius wiederherzustellen, und die Anhebung des Supraspinatus und des Infraspinatus in ihren jeweiligen Fossae, um die Rhomboide weiter nach lateral zu verlagern, trägt dazu bei, den Ansatz des Trapezius anzunähern, und bietet theoretisch einen mechanischen Vorteil. Außerdem trägt die Verlagerung des Rhomboid minor nach cephalad zur Skapularwirbelsäule in die Fossa supraspinatus zur Stabilisierung des oberen Winkels der Skapula bei und schließt die Lücke zwischen dem Levator scapulae (der zur seitlichen Skapularwirbelsäule verlagert wird) und dem Rhomboid minor (der in die Fossa infraspinatus verlagert wird).

Wir konnten in unserer Kohorte von Patienten, die sich dem modifizierten Eden-Lange-Verfahren unterzogen, bei einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 4 Jahren gute Verbesserungen in Bezug auf Funktion, Schmerzlinderung und Zufriedenheit nachweisen. Langenskiold und Ryoppy berichteten 1973 über günstige Ergebnisse des Eden-Lange-Verfahrens in einer Serie von drei Patienten. Bigliani et al. zeigten in zwei separaten Studien bei der Mehrheit der mit dem modifizierten Eden-Lange-Verfahren behandelten Patienten kurz- und mittelfristig ausgezeichnete oder zufriedenstellende Ergebnisse. Romero und Gerber berichteten kürzlich über gute Ergebnisse und keine Komplikationen mit dem Eden-Lange-Verfahren bei einer beeindruckenden durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 32 Jahren. Obwohl die postoperativen ASES-Scores unter dem Normalwert lagen, zeigten sie eine Verbesserung gegenüber den präoperativen Scores, und die Patienten waren alle mit ihrem Ergebnis zufrieden, was darauf hindeutet, dass Scapular Winging ein extrem behinderndes Leiden ist.

Die erste chirurgische Behandlung der Serratus-anterior-Lähmung wurde 1904 von Tubby beschrieben, der mehrere Faszikel des Sternum-Kopfes des Pectoralis major auf den dysfunktionalen Serratus anterior transferierte. Leider dehnte sich der atrophierte Serratus mit der Zeit, was zum Versagen führte. Dynamische Sehnentransfers bei einer Lähmung des Serratus anterior haben verschiedene Iterationen durchlaufen, beginnend mit dem 1951 beschriebenen Transfer der rhomboiden Muskeln, gefolgt von Techniken, die den Pectoralis minor einbeziehen, und schließlich Transfers des Teres major, des Levator scapulae oder Kombinationen dieser beiden Muskeln. Der Transfer des unteren Drittels des Pectoralis major zum unteren Winkel des Schulterblatts mit einer Fascia lata-Transplantatverlängerung wurde erstmals 1945 von Durman beschrieben, gefolgt von der Beschreibung des Transfers des Sternumkopfes des Pectoralis major mit einer ähnlichen Methode durch Marmor und Bechtol im Jahr 1963 .

Mehrere Fallserien zeigten gute Ergebnisse mit der von Marmor und Bechtol beschriebenen Methode, und heute befürworten viele Autoren den sternalen Kopf des Pectoralis major-Transfers mit entweder Fascia lata- oder Hamstring-Autotransplantat-Ergänzung bei chronischer Serratuslähmung. Eine kürzlich durchgeführte Kadaverstudie hat gezeigt, dass die Länge des sternalen Pectoraliskopfes für einen direkten Transfer in den unteren Winkel des Schulterblatts geeignet ist. Obwohl die Technik des zweischnittigen Split-Pectoralis-Major-Transfers ohne Faszientransplantat in der Literatur ausführlich beschrieben wurde, ist diese Studie die erste, die günstige klinische Ergebnisse mit dieser Methode zeigt. Ähnlich wie bei den Patienten, die sich dem Eden-Lange-Verfahren unterzogen, verbesserten sich die ASES-Werte, waren aber nicht völlig normal, obwohl alle Patienten zufrieden waren. Durch den Verzicht auf ein Transplantat entfällt das Risiko einer Transplantatdehnung und eines Behandlungsversagens, das bei den früheren Stabilisierungsverfahren bestand. Bei der Entnahme von Autotransplantaten muss der Patient eine zweite Operationsstelle aufsuchen, was mit einer gewissen, wenn auch geringen Morbidität verbunden ist. Auch die Verwendung von Allotransplantaten ist nicht unbedenklich.

Iatrogene Verletzungen waren in der Vergangenheit die Hauptursache für Schäden an den akzessorischen Spinalnerven. Chirurgische Eingriffe im hinteren Halsdreieck, wie z. B. Lymphknotenbiopsie, Entfernung einer gutartigen Masse oder radikale Halsdissektion, stellen ein Risiko für den Nerv dar. In unserer Kohorte trat nur ein Fall einer Trapeziuslähmung nach einer radikalen Halsdissektion auf, was zum Teil auf veränderte Operationstechniken zur Schonung des Nervus spinalis akzessorius zurückzuführen sein könnte. Der akzessorische Spinalnerv ist auch anfällig für Verletzungen durch traumatische Ursachen. Ein direktes Trauma durch einen Lacrosse- oder Hockeyschläger oberhalb des Schlüsselbeins kann den Nerv verletzen. Die Hälfte unserer Patienten mit einer akzessorischen Lähmung der Wirbelsäule war die Folge eines akuten Traumas (Fußball, Wasserski und Autounfall), und einer hatte eine Klavikulafraktur in der Vorgeschichte.

Die Hauptursache für die Lähmung des Serratus anterior in der vorliegenden Serie war ein Trauma, was mit der früheren Literatur übereinstimmt. Ein stumpfes Thoraxtrauma oder ein plötzlicher Druck auf die Schulter sind bereits beschriebene traumatische Ursachen für eine Lähmung des Nervus longus thoracicus. Zu den iatrogenen Ursachen gehören Verletzungen bei radikaler Mastektomie, Resektion der ersten Rippe und transthorakaler Sympathektomie. Bei einer unserer Patientinnen mit Serratusparese wurde eine Resektion der ersten Rippe durchgeführt, aber es ist unklar, ob dies die Ursache war, da die Symptome bei der Patientin 12 Jahre zuvor nach einem Skiunfall auftraten. Zu den nicht-traumatischen Ursachen gehören das Parsonage-Turner-Syndrom, Impfungen und Viruserkrankungen. Mehrere unserer Patienten erwarben die Lähmung aus idiopathischen Gründen, die möglicherweise auf diese Ursachen zurückzuführen sind.

Wir empfehlen die Untersuchung aller periskapulären Muskeln mittels Elektromyographie. Zu den Anomalien, die mit diesen Neuropathien in Verbindung gebracht werden können, gehören eine verminderte Amplitude und eine verlängerte distale Latenzzeit. Wie wichtig eine umfassende Elektromyographie ist, zeigt sich an dem Patienten in dieser Serie, der zuvor zwei negative Elektromyogramme hatte, und an dem zweiten Patienten mit kombinierter Nervenlähmung, bei dem die spinal-akzessorische Lähmung zunächst nicht diagnostiziert wurde. Dieser Patient mit spinaler akzessorischer und langer thorakaler Lähmung profitierte von einem kombinierten Split-Pectoralis-Major-Transfer und Eden-Lange-Verfahren. Diese kombinierte Lähmung ist nicht ungewöhnlich; es wurde sogar die Hypothese aufgestellt, dass sich die Lähmung des langen Brustnervs als Zugverletzung sekundär zu einer nicht abgestützten Scapula bei Patienten mit gleichzeitiger Lähmung des spinalen akzessorischen Nervs entwickeln kann. Romero und Gerber stellten bei Patienten mit multiplen Nervenlähmungen schlechtere Ergebnisse fest. Spezifische Elektromyogramme erwiesen sich auch bei Patienten mit Faszioskapulohumeraler Dystrophie als wichtig, da sie eine intakte Funktion des Pectoralis major aufzeigten, so dass dieser als Ersatz für den Serratus anterior verwendet werden konnte.

Ein größerer Anteil der Patienten mit Winging als Folge einer Lähmung des Serratus anterior wurde fehldiagnostiziert als Patienten mit einer Trapeziuslähmung (Tabelle 3). Beide Diagnosen sind selten und weisen oft nur vage Symptome auf. Bigliani et al. berichteten zuvor, dass bei 14 von 22 Patienten mit Trapeziuslähmung eine falsche Erstdiagnose gestellt wurde. Eine falsche Diagnose kann nicht nur zu einer Verzögerung der Behandlung führen, sondern auch zu unnötigen und manchmal extrem invasiven Operationen. In einigen Fällen waren die alternativen Diagnosen wie Impingement-Syndrom und adhäsive Kapsulitis möglicherweise das Ergebnis einer Instabilität des Schultergürtels. Bemerkenswert ist, dass sich ein Patient mit einer Serratus-anterior-Parese einer zervikalen Diskektomie unterzogen hatte, und in einer neueren Fallserie wurde eine zervikale C7-Radikulopathie als mögliche Ursache einer Serratus-anterior-Parese identifiziert.

Die beiden geringfügigen Komplikationen bei unseren Patienten waren oberflächliche Wundinfektionen, die wahrscheinlich auf abfließende Serome zurückzuführen waren. Wir glauben, dass der schichtweise Verschluss und die Verwendung einer Drainage dazu beitragen, den Totraum zu verkleinern und die Restflüssigkeit zu entfernen. In einer neueren Studie, in der eine Technik für das Eden-Lange-Verfahren beschrieben wurde, wurde die Verwendung von zwei Saugdrainagen vorgeschlagen. Bei der Patientin, bei der ein kombinierter Eden-Lange-Eingriff und ein Split-Pectoralis-Major-Transfer durchgeführt wurde, bestand möglicherweise ein höheres Risiko für die Entstehung eines Seroms, da während desselben Eingriffs mehrere Operationsflächen angelegt wurden. Bemerkenswert ist auch, dass eine der Patientinnen, die sich einem Split-Pectoralis-Transfer unterzogen, eine kosmetische Brustoperation aufgrund einer asymmetrischen Brustkontur in Betracht zog. Dies zeigt, dass selbst bei Patienten, bei denen ein geteilter Pectoralis-Transfer (im Gegensatz zu einem vollständigen Pectoralis-Transfer) durchgeführt wird, eine kosmetische Brustasymmetrie bestehen kann.

Der geteilte Pectoralis-Transfer und das modifizierte Eden-Lange-Verfahren sind wirksame Methoden zur Behandlung der Serratus-anterior- bzw. Trapezius-Lähmung bei sorgfältig ausgewählten Patienten, bei denen die nichtoperative Behandlung erfolglos war. Wir sind jedoch der Meinung, dass in Situationen, in denen eine der beiden Operationen in Frage kommt, eine nichtoperative Behandlung versucht werden sollte, und dass eine Neurolyse, ein Nerventransplantat oder eine Reparatur des N. spinalis accessory versucht werden kann, wenn sie innerhalb von 6 bis 12 Monaten durchgeführt wird. Bei älteren Patienten, Patienten mit wenig Bewegung und Patienten mit minimalen Symptomen kann eine nichtoperative Behandlung sinnvoller sein. Die skapulothorakale Fusion ist nach wie vor ein geeignetes Rettungsverfahren, wie das gute Ergebnis bei einem Patienten zeigt, bei dem ein Split-Pectoralis-Transfer fehlgeschlagen war.