Palliativmedizin am Lebensende
By Nancy Hallowell
Today’s Geriatric Medicine
Vol. 7 No. 5 S. 16

Palliativmedizin verbessert die Lebensqualität älterer Patienten, unterstützt Familienmitglieder und reduziert unnötige medizinische Ausgaben.

Die alternde Bevölkerung, die 2009 39,6 Millionen Menschen umfasste, wird bis 2030 schätzungsweise auf mehr als 72 Millionen anwachsen.1 Die meisten von ihnen werden mindestens eine chronische Krankheit wie Krebs, Herz- und Atemwegserkrankungen, Diabetes und Alzheimer entwickeln.2 Wenn alternde und chronisch kranke Amerikaner versuchen, sich im Gesundheitssystem zurechtzufinden, stoßen sie auf ein komplexes, fragmentiertes und verwirrendes System, das oft zu Lücken in der Patientenversorgung und einem Dominoeffekt führt, der die Lebensqualität, den Komfort und die Qualität der Versorgung der Patienten beeinträchtigt.

Chronisch Kranke leiden nicht nur unnötig, sie treiben auch die Gesundheitskosten in die Höhe, die durch Krankenhauseinweisungen, unnötige Besuche in der Notaufnahme und unerwünschte oder vergebliche Behandlungen entstehen. Tatsächlich entfallen 30 % aller Medicare-Ausgaben auf Personen, die sich im letzten Lebensjahr befinden.3

Die Pflege am Lebensende muss jedoch nicht mit umfangreichen Behandlungen, Krankenhausaufenthalten oder enormen medizinischen Kosten verbunden sein.

Versprechende Lösung
Die Palliativpflege wurde 2006 als medizinisches Teilgebiet anerkannt und bietet eine spezialisierte medizinische Versorgung für schwerkranke Patienten. Palliativmedizin ist eine auf die Person und die Familie ausgerichtete Pflege, die die Lebensqualität optimiert, indem sie Leiden voraussieht, behandelt und verhindert. Sie deckt die folgenden Lücken in der Versorgung älterer und anderer chronisch kranker Menschen ab:

– Ziele der Pflege: Zusammenarbeit mit Einzelpersonen und Familien, um die Ziele der Pflege zu ermitteln und die Pflegepläne mit den Werten und Behandlungspräferenzen des Einzelnen in Einklang zu bringen;

– Patientenverfügungen: Unterstützung bei der Entscheidungsfindung am Ende des Lebens und beim Ausfüllen von Patientenverfügungen;

– Psychosoziale und spirituelle Unterstützung: Kontinuierliche psychosoziale und spirituelle Unterstützung für Einzelpersonen und Familien; und

– Symptome: Umgang mit belastenden Symptomen.

Palliativpflege bietet Aspekte der Pflege, die ideal für ältere Erwachsene geeignet sind. Durch die Linderung von Symptomen, Schmerzen und dem Stress, den eine schwere Krankheit mit sich bringt, verbessert die Palliativpflege die Lebensqualität älterer Patienten, ihrer Familien und des Pflegepersonals. Zu den weiteren messbaren Vorteilen der Palliativversorgung gehören folgende:

– erhöhte Zufriedenheit von Patienten und Angehörigen mit dem Anbieter und/oder der Einrichtung;

– verstärkte Nutzung und Einhaltung der Pflegevorsorgeplanung;

– geringere Rehospitalisierung;

– weniger unkontrollierte Schmerzen, unbehandelte Ängste und Depressionen;

– mehr rechtzeitige Überweisungen an Palliativmedizin und Hospize, wenn dies angezeigt ist; und

– weniger Mängel in der Versorgung am Lebensende und in Hospizen/Koordination der Versorgung.

Fallstudie
Carl’s Geschichte ist ein Beispiel für die Vorteile der Palliativmedizin. Carl, ein liebenswürdiger Vietnamkriegsveteran, war sehr krank. Bei ihm wurde ein aggressiver Krebs diagnostiziert, und er hatte eine Woche in einem Krankenhaus an der Ostküste verbracht, um die Nebenwirkungen der Chemotherapie zu behandeln. Man hatte ihm gesagt, er habe weniger als ein Jahr zu leben. Schwach und deprimiert zog der Witwer nach Colorado, um bei seiner einzigen Tochter und seinem Schwiegersohn und deren zwei kleinen Kindern zu sein.

Seine Tochter schlug vor, dass sie sich mit einem Palliativmediziner treffen sollten. Carl äußerte jedoch einige Vorbehalte. Er war der Meinung, dass Palliativmedizin Hospiz bedeutet, und er war nicht bereit, sich damit abzufinden. Aber um seine Tochter nicht zu enttäuschen, stimmte er zu, den Termin wahrzunehmen, der es ihm ermöglichen würde, die Möglichkeiten der Palliativmedizin zu erkunden.

Die Palliativmedizinerin beruhigte Carl sofort. Sie hörte ihm aufmerksam zu, beantwortete seine vielen Fragen und erläuterte ihm die Möglichkeiten der Betreuung. Carl war besonders überrascht, als die Ärztin ihn zu Beginn des Gesprächs fragte: „Was sind Ihre Ziele?“ Zuvor hatte niemand nach seinen Wünschen gefragt. Mit Tränen in den Augen erzählte Carl dem Arzt, dass er so lange wie möglich bei bestmöglicher Lebensqualität leben möchte. Er wollte seine beiden Enkel kennen lernen. Zum ersten Mal seit seiner Diagnose hatte Carl das Gefühl, als würde ihn jemand als Person und nicht nur als Krankheit sehen.

Aufgrund von Carls Zielen entwickelte die Ärztin einen Behandlungsplan, um Carls Symptome zu kontrollieren. Sie überprüfte seine Medikamente, strich Verschreibungen, die Carls Schmerzen oder andere Symptome nicht lindern konnten, und arbeitete mit Carls Onkologen zusammen, um sein Chemotherapieschema anzupassen und palliative Strahlenbehandlungen einzuführen, die seine körperlichen Schmerzen lindern würden. Eine Krankenschwester des Palliativteams besuchte Carl regelmäßig, während ein Berater Carl und seiner Familie half, die emotionalen Herausforderungen von Carls fortschreitender Krankheit zu bewältigen.

Eine gute Palliativversorgung brachte ihm viele Vorteile. Carl lebte noch zwei Jahre mit der bestmöglichen Lebensqualität, konnte im Haus seiner Tochter wohnen und seine Enkel besser kennenlernen.

Palliativpflege
Die Palliativpflege bietet einen einfühlsamen Ansatz für die Betreuung älterer Patienten, die in Langzeitpflege- und Fachpflegeeinrichtungen leben. Fast drei Viertel aller Pflegeheimbewohner leiden an zwei oder mehr chronischen Krankheiten, darunter Alzheimer, Herzerkrankungen, Depressionen, COPD und Krebs; mehr als ein Viertel leidet an vier oder mehr Krankheiten.4 Derzeit werden nur 17 % der Todesfälle von Bewohnern von Pflegeeinrichtungen durch ein Hospiz begleitet, während fast alle Bewohner einer Einrichtung für eine palliative Versorgung in Frage kommen und davon profitieren würden.5

Zu oft durchlaufen die Bewohner den Zyklus Krise-Krankenhausaufenthalt-Rehabilitation-Wiederaufnahme-Krise, was für die Bewohner und ihre Familien zu Leid und Elend führt.
Es gibt zwar spezielle Ausbildungen und Zertifizierungen für die Palliativpflege, aber viele der grundlegenden Ansätze und Techniken, wie z. B. die Kommunikation zwischen Patient und Familie, die wirksame Behandlung von Schmerzen und Symptomen und die Vorausplanung der Pflege, können auch ohne formale Zertifizierung erlernt werden. Das Life Quality Institute (LQI) beispielsweise ist eine gemeinnützige Organisation mit Sitz in Denver, die Ausbildungsprogramme anbietet, um die Fähigkeiten von Medizinstudenten und praktizierenden Ärzten in der Qualitätspflege zu verbessern.

Anfang dieses Jahres begann das LQI mit der Erprobung eines innovativen Schulungs-, Coaching- und Implementierungsprogramms für Palliativpflege in fünf qualifizierten Pflegegemeinschaften in Denver und Castle Rock, Colorado. Unter dem Titel „Navigating the Waters of Palliative Care“ wurden umfassende persönliche Schulungen zu den wichtigsten Grundsätzen der Palliativpflege angeboten, darunter die folgenden:

– Kommunikationsfähigkeiten, um die Bedürfnisse der Bewohner besser zu verstehen und auf sie einzugehen. Beispiele hierfür sind offene Fragen und Formulierungen wie „Erzählen Sie mir mehr“, die die Bewohner dazu ermutigen, ihre Gefühle oder Sorgen mitzuteilen, sowie Ausdrücke wie „Ich kann mir nicht vorstellen, wie sich das anfühlt, wenn man es erfährt … wie haben Sie sich gefühlt, als Sie die Nachricht erhielten?“, um den Bewohnern zu helfen, schwierige Umstände durchzustehen; reflektierendes Zuhören und Achtsamkeit gegenüber physischen und nonverbalen Anzeichen von Schmerzen, Unbehagen oder körperlicher, psychosozialer oder spiritueller Not der Bewohner.

– Vorausschauende Pflegeplanung, um die medizinische Versorgung der Patienten zu identifizieren, zu dokumentieren, zu planen und anzupassen, um die erklärten Ziele jedes Einzelnen zu erreichen. Der LQI-Kurs führte die Teilnehmer durch den Prozess der Durchführung von sinnvollen Gesprächen zur Vorausplanung der Pflege, in denen die Werte und Ziele eines Patienten ermittelt werden, indem das Verständnis des Patienten für seinen aktuellen Gesundheitszustand und seine potenziellen zukünftigen Komplikationen, die Erfahrungen des Patienten mit kürzlichen Krankenhausaufenthalten und anderen medizinischen Behandlungen sowie die Definition der Lebensqualität durch den Patienten untersucht werden.

– Wirksames Schmerz- und Symptommanagement, beginnend mit einer genauen Schmerzbeurteilung, um die Art des Schmerzes einer Person zu identifizieren (z. B. akut, chronisch, somatisch, viszeral); der Grad des Schmerzes eines Patienten, der mit Hilfe von Instrumenten wie einer numerischen Schmerzskala oder der Wong-Baker-Gesichtsskala beurteilt wird; und die geeigneten Schmerzinterventionen, um pharmakologische und nicht-pharmakologische Therapien zu identifizieren.

– Die Auswirkungen der Krankheit auf die Familienstruktur und die Koordination der Pflege. Der Ausbruch einer schweren Krankheit kann eine der am meisten gefürchteten und störenden Erfahrungen im Familienleben sein. Die Bewohner der Gemeinschaft haben unter Umständen keinen Kontakt zu Personen, die sie als Familie betrachten. Die Interaktion zwischen dem Pflegeteam und den Familienmitgliedern kann durch eine Vielzahl von Faktoren belastet werden, z. B. durch ein falsches Verständnis des medizinischen Zustands des Bewohners und der Pflegeoptionen, durch finanzielle Zwänge oder Bedenken hinsichtlich der möglichen finanziellen Belastung durch die Pflege, durch die Arbeitszeiten von Ehepartnern oder anderen Familienmitgliedern und Pflegekräften, durch Verpflichtungen gegenüber Kindern und anderen Familienmitgliedern, durch frühere persönliche Entfremdungen und durch kulturelle Unterschiede.

Die LQI rät den Pflegeanbietern, auf die Familienstrukturen zu achten und darauf, ob/wie die Familienmitglieder kommunizieren. Die LQI schlägt vor, dass die Pflegedienstleister sich selbst als Vermittler sehen, die zunächst versuchen zu verstehen und dann darüber nachdenken, wie sie das Gespräch vorantreiben können, wobei sie wissen, dass Gefühle wie Angst, Anspannung, Unruhe und Frustration ein normaler Teil des Prozesses sind.

– Unterstützung und bewährte Praktiken im Trauerfall, wie z. B. die Entwicklung eines vereinbarten Verfahrens, mit dem eine Gemeinschaft den Verlust eines Bewohners anerkennt und würdigt.
LQI bot dann in jeder Gemeinschaft ein Coaching an, um spezifische palliative Fähigkeiten und Ansätze vollständig in die übliche Pflege zu integrieren und messbare Effekte und Ergebnisse zu erzielen, einschließlich der folgenden:

– Durchführung von Sterbebewertungen, um die Bewohner mit dem höchsten Sterberisiko innerhalb der nächsten 12 Monate zu identifizieren. Jede Gemeinschaft wurde dazu angehalten, die Flacker-Bewertungen ihrer Bewohner zu vervollständigen oder zu aktualisieren und eine Kopie der Bewertung in der Akte jedes Bewohners aufzubewahren;

– Dokumentation von Gesprächen über die Vorausplanung der Pflege und von Patientenverfügungen, wobei der Schwerpunkt darauf liegt, sicherzustellen, dass die Bewohner eine dauerhafte medizinische Vollmacht erteilt haben und das medizinische Personal medizinische Anordnungen für den Umfang der Behandlung der schwerstkranken Bewohner ausgefüllt hat;

– Dokumentation von Palliativpflegeplänen zur Behandlung von Schmerzen und Symptomen und zur Linderung spiritueller und psychosozialer Leiden; und

– rechtzeitige Überweisung an spezialisierte Palliativpflege oder Hospize, wobei die LQI Kontaktinformationen zu örtlichen Palliativpflegeanbietern bereitstellt.

Im Laufe des Sommers hat LQI Ergebnisdaten aus jeder Langzeitpflegegemeinschaft gesammelt und analysiert, um die Wirksamkeit der Schulung zu bewerten und die Bereiche zu ermitteln, in denen zusätzliche Schulungen und/oder Coaching erforderlich sind. Drei Anekdoten veranschaulichen die Auswirkungen des Pilotprogramms von LQI auf die Pflege der Bewohner. So veranlasste eine Gemeinde unmittelbar nach einem der ersten Programme die Überweisung eines Bewohners mit starken, unkontrollierten Schmerzen an die Palliativmedizin. Die Schmerzen der Bewohnerin werden nun wirksamer behandelt, sie ist interaktiver mit dem Personal und kann ihre Bedürfnisse besser äußern. Infolge der Schulung fühlen sich die Mitarbeiter besser darauf vorbereitet, zu erkennen, wenn Bewohner leiden.

In einem anderen Fall bat die Geschäftsführerin einer Gemeinde die LQI um Anregungen und Empfehlungen zu sozialarbeiterischen Problemen, die sie bei Patienten und ihren Familien beobachtet hatte. Infolgedessen werden diese Probleme nun wirksam angegangen.
Eine dritte Gemeinde erkannte, dass ihre derzeitige Praxis den Mitarbeitern nicht genügend Zeit ließ, den Verlust von Bewohnern, die sie als Familie betrachten, zu würdigen und zu betrauern. Diese Gemeinschaft unternahm Schritte, um ihre vierteljährliche Trauerfeier in eine monatliche Veranstaltung umzuwandeln. Die Mitarbeiter haben verstanden, dass sie sich besser um die Bewohner kümmern können, wenn sie sich um ihre eigenen emotionalen Bedürfnisse kümmern.

Mit ihrem multidisziplinären, ganzheitlichen Ansatz ist die Palliativpflege ideal geeignet, um auf die Bedürfnisse der älteren Bevölkerung einzugehen, von denen viele an chronischen und schwächenden Krankheiten leiden. Palliativpflege verhindert und lindert Leiden durch frühzeitige Erkennung, gründliche Beurteilung und fachkundige Behandlung von Schmerzen und anderen Problemen, einschließlich körperlicher, psychosozialer und spiritueller Probleme. Sie unterstützt auch Familienmitglieder und andere Pflegekräfte, die die Erfahrungen der Patienten teilen. Mit ihrem Schwerpunkt auf der Lebensqualität verbessert die Palliativmedizin die Kommunikation und das Verständnis zwischen Patienten und Pflegepersonal. Sie richtet die Pflege an den Werten und Wünschen des Einzelnen aus, was die Zufriedenheit von Patienten und Angehörigen erhöht und unnötige medizinische Behandlungen und erneute Krankenhausaufenthalte reduziert.

– Nancy Hallowell ist Direktorin für Betrieb und Entwicklung des Life Quality Institute (www.lifequaltyinstitute.org), einer gemeinnützigen Organisation mit Sitz in Denver, die sich der Förderung der Palliativpflege durch Schulungen für gerontologische Praxen im gesamten Bundesstaat Colorado widmet.

PALLIATIVE PFLEGE FACTS
– Etwa 90 Millionen Amerikaner leben mit einer schweren und lebensbedrohlichen Krankheit, und es wird erwartet, dass sich diese Zahl in den nächsten 25 Jahren mit dem Älterwerden der Babyboomer mehr als verdoppelt.

– Bis 2020 wird die Zahl der Menschen, die mit mindestens einer chronischen Krankheit leben, auf 157 Millionen ansteigen. Heute sterben sieben von 10 Amerikanern an einer chronischen Krankheit.

– Ungefähr 6 Millionen Menschen in den Vereinigten Staaten könnten von einer Palliativversorgung profitieren.

– Palliativmedizin ist eine spezialisierte medizinische Versorgung, die darauf ausgerichtet ist, Patienten von den Symptomen, Schmerzen und Belastungen einer schweren Krankheit zu befreien – unabhängig von der Diagnose. Ziel ist es, die Lebensqualität für den Patienten und seine Familie zu verbessern.

– Die Palliativmedizin wird von einem Team aus Ärzten, Krankenschwestern und anderen Spezialisten geleistet, die mit den anderen Ärzten des Patienten zusammenarbeiten, um ihm zusätzliche Unterstützung zu bieten.

– Palliativmedizin ist in jedem Alter und in jedem Stadium einer schweren Krankheit geeignet und kann zusammen mit einer kurativen Behandlung angeboten werden.

– Laut einer 2010 im New England Journal of Medicine veröffentlichten Studie litten Patienten, die frühzeitig palliativmedizinisch versorgt wurden, weniger unter Depressionen, hatten eine bessere Lebensqualität und überlebten 2,7 Monate länger.

– Die am häufigsten durch Palliativmedizin behandelten Krankheiten sind Herzerkrankungen, Krebs, Schlaganfall, Diabetes, Nierenerkrankungen, Parkinson und Alzheimer.

– Menschen mit mehreren chronischen Erkrankungen werden im Laufe ihrer Krankheit wahrscheinlich ins Krankenhaus eingeliefert.

– Ungefähr 68 % der Medicare-Kosten entfallen auf Menschen mit vier oder mehr chronischen Erkrankungen – der typische Palliativpatient.

– Wenn die Palliativpflege in den Krankenhäusern des Landes vollständig Einzug halten würde, könnten die Gesamteinsparungen 6 Milliarden Dollar pro Jahr betragen.

– Das Wachstum der Palliativpflege in Krankenhäusern ist exponentiell. Die Zahl der Teams hat sich in den letzten sechs Jahren verdoppelt. Bis heute gibt es mehr als 1.500 Krankenhäuser mit einem Palliativpflegeteam.

– Ungefähr 63 % der Krankenhäuser mit mehr als 50 Betten verfügen derzeit über ein Palliativpflegeteam.

– QUELLE: CENTER TO ADVANCE PALLIATIVE CARE

1. Aging Statistics. Administration on Aging website. http://www.aoa.gov/Aging_Statistics/.

2. Heron M. Deaths: leading causes for 2010. National Vital Statistics reports; Vol. 5, No. 6. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; 2013.

3. Barnato AE, McClellan MB, Kagay CR, Garber AM. Trends in der stationären Behandlungsintensität bei Medicare-Patienten am Ende des Lebens. Health Serv Res. 2004;39(2):363-376.

4. Caffrey C, Sengupta M, Park-Lee E, Moss A, Rosenoff E, Harris-Kojetin L. Residents Living in Residential Care Facilities: United States, 2010. NCHS data brief, no. 91. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; 2012.

5. National Hospice and Palliative Care Organization. NHPCO Facts and Figures: Hospice Care in America. http://www.nhpco.org/sites/default/files/public/Statistics_Research/2013_Facts_Figures.pdf. October 2013.