Am Donnerstag, den 18. Januar, schaute ich in die Zeitung, und in der Überschrift der neuesten Sportnachrichten stand: „Fußballkarriere endet nach Gehirnerschütterung: ‚Gute Führung‘ fehlte“. Eine niederländische Fußballspielerin bekam einen Ball an den Kopf, und sie ahnte nicht, dass der Ball an ihrem Kopf ihr Leben für immer verändern würde. Im Jahr 2008 erlitt sie sowohl eine Gehirnerschütterung als auch ein Schleudertrauma. Dennoch spielte sie weiter, doch nach ein paar Tagen blieben ihre Beschwerden bestehen. Im Verein alarmierte sie ihren Trainer und das medizinische Personal. Zu spät, wie sich herausstellte. Sie erholte sich nicht wie erwartet und war gezwungen, ihre Träume zu begraben und ihre Karriere zu beenden.

Beide, Gehirnerschütterung und Schleudertrauma, sind eine bedeutende Ursache für Morbidität, wobei viele Überlebende noch Jahre nach der Verletzung mit anhaltenden Schwierigkeiten zu kämpfen haben. In den meisten Fällen ist eine vollständige Genesung innerhalb von 3 Monaten nach einer Gehirnerschütterung/einem Schleudertrauma zu erwarten. Doch nicht alle Patienten erholen sich so schnell. Bis zu 15 % der Patienten, bei denen eine Gehirnerschütterung diagnostiziert wurde, und bis zu 50 % der Patienten, bei denen ein Schleudertrauma diagnostiziert wurde, leiden weiterhin unter anhaltenden Behinderungen (Marshall et al., 2015; De Kooning et al., 2015). Eine Reihe von Faktoren beeinflusst die Geschwindigkeit und das Ausmaß der Genesung, wie z. B. der Mechanismus und das Umfeld der ursprünglichen Verletzung. Sterling 2014 stellte prognostische Faktoren vor, die durchgängig auf eine schlechte Erholung nach einem Schleudertrauma hinweisen. Bei beiden Verletzungen ist eine korrekte Diagnose ein entscheidender Schritt für eine erfolgreiche Behandlung, die zu besseren Ergebnissen und einer geringeren potenziellen Verzögerung der Genesung führt. Die Diagnose dieser Verletzungen ist jedoch oft schwierig für den Arzt und frustrierend für den Patienten.

In diesem Blogpost habe ich einen Vergleich zwischen dem Post-Concussion-Syndrom (PCS) und der Schleudertrauma-assoziierten Störung (WAD) angestellt und versucht, die Frage zu beantworten, die sich mir stellte: „Ist es für den Praktiker klar, wie man eine korrekte Diagnose von PCS und WAD stellt?“

Bevor ich überhaupt versuchte, eine Antwort auf diese Frage zu finden, stellte ich mir eine weitere Frage. Gibt es bereits eine klare Definition von PCS und WAD?

Um die Definition von PCS herum gibt es viel Verwirrung. In der Ontario Neurotrauma Foundation Guideline for Concussion/Mild Traumatic Brain Injury & Persistent Symptoms (2. Auflage, 2008) heißt es: „Genauso wie es Verwirrung um die Definition einer leichten traumatischen Hirnverletzung gibt, ist dies auch bei der Definition von PCS der Fall“. Während Voormolen et al. (2018) feststellten: „Es ist schwierig, PCS zu definieren, da es keinen Konsens hinsichtlich der Diagnosekriterien gibt. Die am häufigsten verwendeten Kriterien für die Diagnose sind diejenigen, die in der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) und im Diagnostischen und Statistischen Handbuch Psychischer Störungen (DSM-IV) aufgeführt sind.“

PCS ist am besten definiert als: das Fortbestehen von drei oder mehr Symptomen über einen Zeitraum von 4 Wochen (ICD-10) oder 3 Monaten (Diagnostisches und Statistisches Handbuch Psychischer Störungen – DSM IV) nach einer Gehirnerschütterung – einer milden Form eines Schädel-Hirn-Traumas.

Diagnosekriterien für PCS, wie sie von der ICD-10 angeboten werden:

1. Vorgeschichte eines Kopftraumas mit Bewusstseinsverlust, der dem Auftreten der Symptome maximal 4 Wochen vorausgeht.
2. Symptome in 3 oder mehr der folgenden Symptomkategorien
   • Kopfschmerzen, Schwindel, Unwohlsein, Müdigkeit, Lärmunverträglichkeit
   • Reizbarkeit, Depression, Angst, emotionale Labilität
   • Subjektive Konzentrations-, Gedächtnis, oder intellektuelle Schwierigkeiten ohne neuropsychologische Beweise für eine ausgeprägte Beeinträchtigung
   • Schlaflosigkeit
   • Reduzierte Alkoholintoleranz
   • Besorgnis über die oben genannten Symptome und Angst vor Hirnschäden mit hypochondrischer Besorgnis und Annahme einer Krankenrolle

Ist die Definition von WAD klarer als die von PCS?

Die Quebec Task Force entwickelte Empfehlungen zur Klassifizierung und Behandlung von WAD, die zur Entwicklung eines Leitfadens für die Behandlung des Schleudertraumas 1995 verwendet wurden. In diesem Leitfaden definierten Spitzer und Kollegen (1995) das Schleudertrauma als knöcherne oder Weichteilverletzungen, die durch einen Aufprall von hinten oder von der Seite, vor allem bei Kraftfahrzeugunfällen, und durch andere Unfälle infolge eines Beschleunigungs- und Verzögerungsmechanismus der Energieübertragung auf den Nacken entstehen. Der Aufprall kann zu einer Vielzahl von klinischen Manifestationen führen, die als WAD bezeichnet werden. In diesem Fall kann man wohl mit Sicherheit sagen, dass eine eindeutige Definition für WAD noch fehlt.

Diagnose von PCS vs. WAD

Die Tatsache, dass es schwierig ist, PCS und WAD zu definieren, macht es auch schwierig zu diagnostizieren. Darüber hinaus gibt es viele Kontroversen über die Diagnose von PCS und WAD, weil 1) die Zahl der Patienten, die über eine Verletzung berichten, sehr unterschiedlich ist, 2) es in vielen Fällen nicht möglich ist, eindeutige diagnostische Beweise für eine Verletzung zu finden, und 3) in den Studien, die PCS und WAD untersucht haben, über erhebliche Überschneidungen von Anzeichen und Symptomen mit anderen Diagnosen berichtet wurde, die als Folge eines traumatischen Erlebnisses auftreten können, z. B. posttraumatische Belastungsstörung und posttraumatische Kopfschmerzen. Patienten mit WAD haben über Zeichen und Symptome berichtet, die denen des PCS verblüffend ähnlich sind, mit Ausnahme einiger wesentlicher Unterschiede (z. B. radikuläre Symptome) (Tabelle 1).

Hier drückt der Schuh. Sowohl die Diagnose von PCS als auch von WAD hat sich in letzter Zeit kaum verändert und bleibt eher klinisch (Sterling 2014). Die Diagnose von WAD wird auf der Grundlage des Verletzungsmechanismus und der vom Patienten angegebenen Symptome gestellt – Nackenschmerzen und damit verbundene Symptome nach einem traumatischen Ereignis, in der Regel einem Verkehrsunfall. Die Diagnose PCS basiert auf einer Konstellation von Symptomen, die üblicherweise nach leichten traumatischen Hirnverletzungen auftreten. Es gibt keine spezifischen neuropsychologischen Tests, mit denen PCS oder WAD diagnostiziert werden können (Marshall et al., 2015; Rodriquez et al., 2004). Außerdem empfehlen die aktuellen klinischen Leitlinien im Falle einer WAD, dass eine radiologische Bildgebung nur durchgeführt werden sollte, um eine WAD des Grades IV (d. h. eine Fraktur oder Dislokation) zu erkennen, und dass Kliniker sich an die kanadische C-Spine-Regel oder die Nexus-Regel halten sollten, wenn sie die Entscheidung treffen, den Patienten zur radiologischen Untersuchung zu überweisen (Nikles et al., 2017).

Daher ist es für Ärzte sehr schwierig, zwischen PCS und WAD zu unterscheiden und eine korrekte Diagnose zu stellen. Sie müssen sich in hohem Maße auf die von den Patienten berichteten Anzeichen und Symptome verlassen, die, wie bereits erwähnt, erhebliche Überschneidungen aufweisen (Tabelle 1) und sogar in der Normalbevölkerung verbreitet sind (Iverson & Lange, 2003). Darüber hinaus haben Umfragen unter Allgemeinmedizinern in Kanada (Ferrari et al., 2004) und Australien (Brijnath et al., 2016) gezeigt, dass es Allgemeinmedizinern oft an Wissen über WAD und an Vertrauen in die Diagnose und Behandlung von Verletzungen mangelt. Die Schulung und Weiterbildung von Allgemeinmedizinern hat das Potenzial, unnötige Bildgebungsuntersuchungen für WAD zu reduzieren und die Diagnose und frühzeitige Überweisung von Patienten mit dem Risiko einer verzögerten Genesung zu optimieren.

Ungeachtet der formalen Diagnose (z. B. PCS versus WAD) können die Symptome nach einer Gehirnerschütterung/einem Schleudertrauma zu Einschränkungen führen und müssen koordiniert und gezielt behandelt werden, um die Genesung zu unterstützen. Es ist zwingend erforderlich, dass Schmerz und Behinderung als erster Schritt der klinischen Beurteilung gemessen werden, da sie eine konsistente Prognose darstellen. Bei einem Schleudertrauma wird als Schmerzmaßstab die visuelle 11-Punkte-Analogskala oder eine numerische Ratingskala empfohlen, und als Maß für die Behinderung wird aufgrund seiner klinischen Eigenschaften der Neck Disability Index empfohlen (Nikles et al., 2017). Es sind jedoch auch andere Messinstrumente akzeptabel, darunter der Whiplash Disability Questionnaire und die Patient Specific Functional Scale (Nikles et al., 2017). Ein valides Bewertungsinstrument für Gehirnerschütterungen ist der Rivermead Concussion Symptoms Questionnaire

Es ist auch wichtig zu beachten, dass es häufig ein Zusammenspiel von Symptomen, sozialen Umständen und der späteren Entwicklung von Komplikationen (z. B. Angst, Stress) gibt, die die Erholung erschweren und negativ beeinflussen können. Das jeweilige Symptomenkomplex variiert von Patient zu Patient und erfordert einen individuellen Behandlungsansatz.

Melden Sie sich zu Wort:

„Müssen Physiotherapeuten eine größere Rolle im Gesamtbehandlungsplan für Patienten mit Schleudertrauma oder Postkollisionssyndrom übernehmen? Das würde bedeuten, dass sie über Fachwissen bei der Bewertung von Risikofaktoren verfügen und wissen, wann zusätzliche Behandlungen wie Medikamente und psychologische Interventionen erforderlich sind.“

Abstimmung: https://goo.gl/X5NpQr

Ergebnisse: https://goo.gl/3KVK3K

Tabelle 1. Ein Vergleich der Anzeichen und Symptome von PCS und WAD. aus dem Post-Concussion-Symptom-Score des Sideline Concussion Assessment Tool Version 3 (SCAT-3), dem WAD-Formular C der Quebec Task Force for Whiplash Associated Disorder (Spitzer et al, 1995) und den Ergebnissen systematischer Reviews zu PCS und WAD.

Ward Willaert

Ward Willaert ist Doktorand an der Vrije Universiteit Brussel (Brüssel, Belgien) und der Universität Gent (Gent, Belgien). Er ist Mitglied der Forschungsgruppe „Pain in Motion“ und sein Forschungs- und klinisches Interesse gilt chronischen „unerklärlichen“ Schmerzen, damit verbundenen Störungen sowie der Diagnose und Behandlung von (chronischen) Schmerzen. Er hat ein besonderes Interesse an Schleudertrauma-assoziierten Störungen und dem zentralen Nervensystem.

2018 Pain in Motion

Referenzen und weiterführende Literatur:

Marshall, S. et al. Aktualisierte klinische Praxisrichtlinien für Gehirnerschütterung/leichtes Schädel-Hirn-Trauma und persistierende Symptome. Brain Inj. 29, 688-700 (2015).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25871303

Kooning, M. De et al. Endogenous pain inhibition is unrelated to autonomic responses in acute whiplash-associated disorders. 52, 431-440 (2015).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26348457

Sterling, M. Physiotherapy management of whiplash-associated disorders (WAD). J. Physiother. 60, 5-12 (2014).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24856935

Voormolen, D. C. et al. Divergent Classification Methods of Post-Concussion Syndrome after Mild Traumatic Brain Injury: Prevalence Rates, Risk Factors and Functional Outcome. J. Neurotrauma neu.2017.5257 (2018). doi:10.1089/neu. 2017 .5257

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29350085

Bigler ED. Neuropsychologie und klinische Neurowissenschaft des persistierenden Postkonkusionssyndroms. 14, 1-22 (2008)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18078527

Spitzer, W. O. et al. Scientific monograph of the Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders: redefining „whiplash“ and its management. Spine (Phila. Pa. 1976). 20, 1S-73S (1995)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7604354

Rodriquez, A. A., Barr, K. P. & Burns, S. P. Whiplash: Pathophysiology, diagnosis, treatment, and prognosis. Muscle Nerve 29, 768-781 (2004).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15170609

Nikles, J., Yelland, M., Bayram, C., Miller, G. & Sterling, M. Management of Whiplash Associated Disorders in Australian general practice. BMC Musculoskelet. Disord. 18, 551 (2017)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5747169/

Iverson, G. L. & Lange, R. T. Examination of „Postconcussion-Like“ Symptoms in a Healthy Sample. Appl. Neuropsychol. 10, 137-144 (2003)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12890639

Ferrari, R. & Russell, A. S. Survey of general practitioner, family physician, and chiropractor’s beliefs regarding the management of acute whiplash patients. Spine (Phila. Pa. 1976). 29, 2173-7 (2004).
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15454712

Brijnath, B. et al. General practitioners knowledge and management of whiplash associated disorders and post-traumatic stress disorder : implications for patient care. BMC Fam. Pract. 1-11 (2016).
https://bmcfampract.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12875-016-0491-2