Wyburn-Mason-Syndrom (auch bekannt als Bonnet-Bechaume-Blanc-Syndrom, kongenitales einseitiges retinozephales vaskuläres Malformationssyndrom, Racemose Angiomatose). ICD 10: Q28.2.

Erkrankung

Das Wyburn-Mason-Syndrom ist eine äußerst seltene, nicht erbliche, angeborene neurokutane Störung, die zu arteriovenösen Malformationen (AVMs) führt. Bei Säuglingen mit Wyburn-Mason-Syndrom sind die Arterien direkt mit den Venen verbunden, ohne dass Kapillaren vorhanden sind, was zu einer zerbrechlichen Masse abnormaler Blutgefäße im Mittelhirn, in den Augen, in der Augenhöhle und in seltenen kutanen Nävi führt. Das Wyburn-Mason-Syndrom wird häufig zu den Phakomatosen gezählt, bei denen es zu Tumoren oder Ansammlungen im Gehirn, Rückenmark und anderen Organen kommt.

Etiologie

Die genaue Ätiologie des Wyburn-Mason-Syndroms ist derzeit unbekannt. Es wurde kein spezifisches genetisches oder vererbbares Muster identifiziert. Es wird vermutet, dass es durch eine sporadische Anomalie in der Entwicklung der Blutgefäße während des embryonalen oder fötalen Wachstums verursacht wird. Der genaue Mechanismus, der die Gefäßfehlbildungen verursacht, ist jedoch nicht bekannt.

Risikofaktoren

Das Wyburn-Mason-Syndrom ist eine sehr seltene Krankheit mit weniger als 100 gemeldeten Fällen. Die Inzidenz- und Prävalenzraten dieses Syndroms sind derzeit nicht bekannt. Die Krankheit hat keine rassische oder geschlechtsspezifische Prädilektion, und Frauen und Männer sind gleichermaßen betroffen.

Allgemeine Pathologie

Pathophysiologie

Das Wyburn-Mason-Syndrom ist durch das Vorhandensein von AVMs gekennzeichnet, die in Größe und Lage variieren. Bei diesen Läsionen handelt es sich um direkte Verbindungen zwischen Arterien und Venen ohne ein dazwischen liegendes Kapillarsystem, das den hohen Blutfluss in den Arterien abschwächt. Die daraus resultierenden Turbulenzen in den Gefäßen können die Gefäßwände schädigen, was zu Thrombosen und Verschlüssen führen kann. Eine Obstruktion der Gefäße kann zu einer Ischämie stromabwärts des Verschlusses führen.

Die histologische Analyse von AVMs kann eine unregelmäßig dicke Muskularisschicht der arteriellen und venösen Wände mit oder ohne Stroma-Blutung zeigen.

Das Ausmaß der AVMs in den Zielorganen ist mit klinischen Symptomen verbunden. Läsionen im Auge oder in der Orbita sind fast immer einseitig und können zu einem Sehverlust führen. Dies kann auf die AVMs zurückzuführen sein, die das Gesichtsfeld verdecken, auf Aderhautinfarkte, Gefäßverschlüsse, Sehnervenkopfödeme oder Sehnervenkopfatrophie.

In der Netzhaut neigen AVMs dazu, langsam zu wachsen, aber Schwangerschaft, Menarche und Trauma können das Wachstum beschleunigen. Netzhaut-AVMs sind mit Gefäßverschlüssen verbunden, die zu Sehverlusten führen können. Venenverschlüsse können durch zusätzliche Pathologien wie Rubeosis iridis, retinale Neovaskularisation und neovaskuläres Glaukom kompliziert werden. Obwohl weniger häufig, wurde über rhegmatogene Netzhautablösungen als Komplikation von AVMs berichtet. Netzhautblutungen und Netzhautvenenverschlüsse sind zwei der am häufigsten auftretenden okulären Komplikationen dieses Syndroms.

Retinale AVMs können auch intraretinale Ödeme verursachen, die nicht mit einem Gefäßverschluss einhergehen. Der genaue Mechanismus des Makulaödems ist umstritten. Früher wurde angenommen, dass die wahrscheinlichen Leckstellen entweder die Kapillaren sind, die an die Malformation angrenzen, oder die anastomosierenden Gefäße. Die venösen Shunt-Gefäße sind nicht in der Lage, dem hohen intraluminalen Druck, der von den Arterien ausgeht, ohne ein abschwächendes Kapillarsystem standzuhalten. Dieser erhöhte venöse Druck verursacht einen Gegendruck in den Kapillaren, die die Fehlbildung umgeben, und diese Kapillaren beginnen zu lecken. Der genaue Mechanismus, wie Anti-VEGF das Makulaödem reduziert, ist nicht bekannt; es wird jedoch vermutet, dass es die Gefäßpermeabilität verringert und die Menge an Tight-Junction-Proteinen erhöht, wodurch die Undichtigkeit der Gefäße verringert wird.

Die Manifestation des Wyburn-Mason-Syndroms im Nervensystem betrifft in den meisten Fällen die Mittelhirnregion. Es wurde jedoch auch von AVMs im Oberkiefer, in der Fossa pterygoidea, im Unterkiefer, in der basal-frontalen Region und in der hinteren Fossa berichtet. Die hohe Durchflussrate und das hohe Blutvolumen in diesen Gefäßen können die Elastizität der Gefäßwände beeinträchtigen, was zu einer sklerotischen Gefäßstruktur und einer erhöhten Prädisposition für Aneurysmen führt. Spontanblutungen von intrakraniellen Läsionen sind bedenklich und daher ist eine angemessene Bildgebung des Kopfes erforderlich, wenn AVMs in der Netzhaut gesehen werden.

AVMs in der Hirnrinde können visuelle Manifestationen haben. Wenn sie sich im Okzipitallappen befinden, können visuelle Symptome und Kopfschmerzen auftreten. Die visuellen Symptome sind in der Regel kurz und vorübergehend. Hemisphärische AVMs können homonyme Gesichtsfeldausfälle verursachen. Obwohl selten, können visuelle Auren wie z. B. ein Flimmerskotom auftreten, wie sie auch bei Migräne auftreten. Diese intrakraniellen Malformationen können zu einem „Steal“-Phänomen führen, bei dem ein Shunt von Blut zur Malformation zu einem verminderten Blutfluss zu den umliegenden Arterien und zum Hirngewebe führt. Die verminderte Durchblutung der zerebralen Sehgebiete kann sich als vorübergehender Sehverlust äußern.

Primärprävention

Es gibt keine empfohlene Prävention für das Wyburn-Mason-Syndrom. Außerdem sind keine genetischen Ursachen oder Risikofaktoren für die Krankheit bekannt.

Diagnose

Die Diagnose des Wyburn-Mason-Syndroms wird durch eine gründliche klinische Untersuchung gestellt. Eine Funduskopie mit Dilatation kann das typische Erscheinungsbild von arteriovenösen Malformationen der Netzhaut aufzeigen. Eine MRT des Gehirns kann das Vorhandensein und die Ausdehnung intrakranieller AVMs feststellen. Die Diagnose des Syndroms wird in der Regel erst in der späten Kindheit gestellt, da die kutanen Manifestationen selten sind.

Um das Wyburn-Mason-Syndrom zu diagnostizieren, müssen AVMs der Gruppe 3 mit gleichzeitigen intrakraniellen AVMs vorhanden sein, damit das Syndrom diagnostiziert werden kann. Schweregrad und Merkmale von AVMs wurden von Archer et al. in drei Gruppen eingeteilt.

Gruppe 1: Definiert als eine arteriovenöse Malformation der Netzhaut, die eine Hauptarterie und -vene mit einem abnormen Kapillarplexus dazwischen enthält. Diese Läsionen bleiben in der Regel asymptomatisch.

Gruppe 2: Definiert als eine retinale arteriovenöse Malformation zwischen einer Arterie und einer Vene ohne dazwischenliegendes Kapillarnetz. Diese haben ein Risiko für retinale Komplikationen.

Gruppe 3: Definiert als komplexe und ausgedehnte AVMs mit großen Gefäßen ohne dazwischenliegendes Kapillarplexus. Diese haben ein hohes Risiko für retinale Komplikationen und eine höhere Wahrscheinlichkeit für intrakranielle Fehlbildungen.

Geschichte

Die Konstellation von AVMs der Netzhaut und des Gehirns mit Gefäßveränderungen im Gesicht wurde erstmals 1932 beschrieben. Im Jahr 1937 veröffentlichten Bonnet, Dechaum und Blanc zwei weitere Patienten mit diesen Befunden. Im Jahr 1943 beschrieb R. Wyburn-Mason neun klinische Verläufe mit diesem Syndrom. In der Literatur wird das Syndrom üblicherweise als Bonnet-Dechaum-Blanc-Syndrom oder Wyburn-Mason-Syndrom bezeichnet.

Physikalische Untersuchung

Die Sehschärfe von Patienten mit AVMs der Netzhaut kann normal bis leicht eingeschränkt sein, wenn AVMs lokal auftreten, im Gegensatz zu ausgedehnteren AVMs, die zu einer erheblichen Einschränkung des Sehvermögens führen. Gesichtsfeldanomalien, einschließlich einer homonymen Hemianopie, können auf das Vorhandensein von zerebralen AVMs hinweisen.

Orbitale AVMs sind häufig und können als einseitige Proptose auftreten. Eine unilaterale Proptosis kann auch bei Menschen mit intrakraniellen AVMs ohne orbitale Beteiligung auftreten. Bei Verdacht auf eine orbitale AVM sollte ein Orbital-Ultraschall in Betracht gezogen werden. Augenmotilitätsanomalien, einschließlich Nystagmus oder Strabismus, können auch ein Zeichen für eine orbitale Beteiligung beim Wyburn-Mason-Syndrom sein.

Die Funduskopie zeigt retinale AVMs, die diffus oder häufiger als lokalisierte Läsionen in einem oder mehreren Quadranten der Netzhaut auftreten können. Komplikationen von AVMs wie Netzhautblutungen, Glaskörperblutungen und Makulaödeme können bei der Untersuchung festgestellt werden. Auch eine Optikusatrophie kann vorhanden sein.

Auch wenn Wyburn-Mason zu den Phakomatosen gezählt wird, treten Hautmanifestationen nicht so häufig auf wie bei anderen Phakomatosen. Falls vorhanden, können neurokutane Nävi im Gesicht gefunden werden. Selten können Gefäße auf der Gesichtshaut oder den Lippen gefunden werden.

Anzeichen und Symptome

Das Erscheinungsbild des Wyburn-Mason-Syndroms ist sehr heterogen und hängt von der Anzahl, der Lage und der Art der vorhandenen arteriovenösen Malformationen ab. Obwohl sie bereits bei der Geburt vorhanden sind, können die Säuglinge Symptome an den Augen, dem zentralen Nervensystem, der Augenhöhle und der Haut zeigen oder auch nicht. In einigen Fällen wurden Symptome im zweiten oder dritten Lebensjahrzehnt beschrieben. Kleine AVMs können asymptomatisch sein, während größere AVMs aufgrund einer Ischämie der Netzhaut einen erheblichen Sehverlust verursachen können. Wenn AVMs in einem frühen Alter diagnostiziert werden, besteht ein höheres Risiko einer systemischen Beteiligung.

Augenanzeichen oder -symptome sind:

● Proptosis

● Blepharoptosis

● Abnorm erweiterte Gefäße der Bindehaut

● Nervenlähmungen

● Nystagmus

● Schielen

● Verminderte Sehschärfe oder vollständige Erblindung (Netzhautischämie, intraokulare Läsionen)

● Glaskörperblutung

● Venenverschlüsse

● Netzhautablösung

● Sekundärglaukom (Neovaskuläres Glaukom)

● Rubeosis Iridis

● Papillenödem

● Optikusatrophie

Neurologische Symptome umfassen:

● Schwere Kopfschmerzen

● Erbrechen

● Krampfanfälle

● Lähmungen (von Hirnnerven)

● Nackenstarre

● Epistaxis

● Blutungen

● Hydrozephalus

● Hemiparese, Halbseitenlähmung oder Tod

Anzeichen der Haut und anderer Organsysteme umfassen:

● Gesichtsangiome

● Orale Blutungen (übermäßige Blutungen bei zahnärztlichen Eingriffen)

● Hämaturie

● Hämoptysen

Diagnostische Verfahren

Dilatierte Funduskopie: zeigt einseitig gewundene, erweiterte Netzhautgefäße

Fluoreszeinangiographie: zeigt eine schnelle Füllung der Gefäßanomalien ohne signifikante Leckage (Abbildung 2)

Magnetresonanztomographie: gibt Aufschluss über Lage, Größe, Masseneffekt, Ödeme intrakranieller arteriovenöser Malformationen

Zerebralangiographie: zeigt die Merkmale der zuführenden Arterien und ableitenden Venen, zeigt die genaue Architektur der Anomalie

Optische Kohärenztomographie: vergrößerte, verdickte Netzhautgefäße und Netzhautödeme, wenn vorhanden, können sichtbar gemacht werden

Differenzialdiagnose

• Sturge-Weber-Syndrom
• Von-Hippel-Lindau-Krankheit
• Rendu-Osler-Weber-Krankheit (Hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie)
• Kapillare retinale Hämangiome
• Familiäre retinale arterioläre Tortuosität

Medizinische Behandlung

Traditionell, wird ein Patient mit Wyburn-Mason-Syndrom von einer Reihe von Ärzten (Ophthalmologie, Primärversorgung, Radiologie, Neurologie und/oder Neurochirurgie und Hämatologie) sowie einem Genetiker und einem Sozialarbeiter betreut. Die Mehrzahl der Fälle von AVM in der Netzhaut ist stabil. Die Behandlung ist Patienten vorbehalten, deren Sehvermögen beeinträchtigt ist und die aufgrund ihrer Symptome Beschwerden haben. Die Behandlung des Wyburn-Mason-Syndroms ist konservativ, obwohl es auch chirurgische Optionen gibt. Patienten mit retinalen AVMs wird empfohlen, eine Bildgebung des Gehirns durchzuführen, um intrakranielle AVMs auszuschließen. Regelmäßige augenärztliche Untersuchungen sind erforderlich, um AVMs und ihre möglichen Komplikationen zu überwachen.

Chirurgische Behandlung

Bestimmte Hirn-AVMs können je nach Lage chirurgisch reseziert werden. Bei AVMs, die sich nicht operieren lassen, können alternative Maßnahmen wie Embolisation und Strahlentherapie in Betracht gezogen werden. In Frage kommen Strahlentherapien wie Linac, Gamma Knife oder Cyberknife sowie die Embolisation, eine Kathetertechnik, bei der eine verschließende Substanz in das abnormale Gefäß eingebracht wird. Die Embolisation von AVMs wird von Neuroradiologen oder Neurochirurgen durchgeführt.

Komplikationen von retinalen AVMs, einschließlich der Neovaskularisierung der Netzhaut in den Glaskörper oder des neovaskulären Glaukoms aufgrund von retinalen Venenverschlüssen, können mit der panretinalen Photokoagulation behandelt werden. Makulaödeme infolge von Venenverschlüssen können ebenfalls mit intravitrealen Anti-VEGF-Wirkstoffen behandelt werden. Eine Pars-plana-Vitrektomie kann bei massiven Glaskörperblutungen in Betracht gezogen werden, die nach einigen Wochen nicht abgeklungen sind. Eine weitere Indikation für die Pars plana Vitrektomie sind traktive Netzhautablösungen.

Komplikationen

Retinale AVMs können durch retinale Blutungen (28,1 %), retinale Venenverschlüsse (17,5 %), Glaskörperblutungen (10 %) und Sekundärglaukome (sekundär durch Neovaskularisation oder erhöhten episkleralen Venendruck) kompliziert werden. Eine Ischämie der Netzhaut, die zu einem neovaskulären Glaukom führt, ist mit einer schlechten Prognose verbunden. Eine mechanische Kompression des Sehnervs kann auftreten und zu einer allmählichen oder vollständigen Erblindung führen. Es wurde auch über Netzhautödeme und Netzhautablösungen berichtet.

Prognose

Patienten mit Wyburn-Mason-Syndrom können asymptomatisch bleiben; bei einigen Patienten kommt es jedoch aufgrund von späten okulären Komplikationen, insbesondere ischämischen Komplikationen, zu einer erheblichen Beeinträchtigung des Sehvermögens oder zur vollständigen Erblindung. Langzeitergebnisse zeigen, dass die Rezidivrate für extrakranielle AVMs nach chirurgischer Resektion 81 % und nach Embolisation 98 % beträgt. Bemerkenswert ist, dass diese Erkrankung aufgrund des hohen Risikos einer spontanen zerebralen AVM-Blutung mit einer hohen Morbidität und Mortalität verbunden ist. Die AVMs in der Netzhaut können über mehrere Jahre hinweg stabil bleiben. Eine spontane Rückbildung wurde zwar berichtet, ist aber selten. Wegen der okulären Komplikationen von AVMs, einschließlich ischämischer Gefäßverschlüsse, müssen die Patienten regelmäßig überwacht werden.