Neuroblastom

Hintergrund

Neuroblastom (NBL) ist der häufigste solide extrakranielle Tumor im Kindesalter. NBL entstehen aus primordialen Neuralleistenzellen, die das sympathische Nervensystem bilden, und treten überall entlang der Kette des sympathischen Nervensystems auf. Unter dem Mikroskop sind sie als kleine, runde, blaue Zellen zu erkennen, die in Rosetten angeordnet sind. Bei der groben histologischen Untersuchung weisen sie ähnliche Zelleigenschaften auf wie andere relativ häufige pädiatrische Tumoren wie das Ewing-Sarkom, primitive neuroektodermale Tumoren (PNETs), Leukämie, Lymphome und Rhabdomyosarkome.

Typischerweise treten NBLs in der frühen Kindheit auf, wobei bis zu 90 % bis zum Alter von 6 Jahren diagnostiziert werden. Die Inzidenz ist bei Kaukasiern etwas höher. Die Heterogenität des Tumors und seine biologischen Merkmale bedeuten, dass die Prognose in verschiedenen Altersstufen sehr unterschiedlich ist. Einige verhalten sich aggressiv, während sich andere, typischerweise im Säuglingsalter, spontan zurückbilden können. Diese Variabilität bedeutet, dass auch die Überlebensraten unterschiedlich sind. Tumoren mit niedrigem bis mittlerem Risiko haben in der Regel eine recht gute Prognose (Überlebensrate von etwa 90 %), während Tumoren mit hohem Risiko weitaus ungünstiger sind (Überlebensrate von 40-50 %). Im Jahr 2002 waren etwa 15 % der Krebstodesfälle im Kindesalter auf NBL zurückzuführen.

Assoziationen und Risikofaktoren

Die große Mehrheit der Fälle tritt sporadisch auf. Etwa 1 % der Fälle sind familiär und zeigen ein autosomal dominantes Vererbungsmuster mit unvollständiger Penetranz. Es gibt eine Vielzahl von Erkrankungen, die mit NBL in Verbindung gebracht werden; Neurofibromatose Typ 1, Beckwith-Weidemann-Syndrom, Morbus Hirschsprung und DiGeorge-Syndrom sind in der Literatur beschrieben.

NBL haben eine variable Prognose; Tumorstadium, Alter des Patienten, Tumor-Onkogene und DNA-Gehalt spielen eine Rolle. Das MYCN-Onkogen ist für die Bereitstellung des Codes verantwortlich, der von Proteinen bei der Gewebeentwicklung verwendet wird. Wenn es mutiert, was durch eine abnorme Amplifikation signalisiert werden kann, können sich Krebszellen entwickeln, und die daraus resultierende Masse ist resistenter gegen die Behandlung und hat somit einen ungünstigeren Ausgang. Dieses Negativmerkmal betrifft gelegentlich auch Kinder, die ansonsten günstige Merkmale für die Tumorentstehung aufweisen, z. B. 4S/MS-Krankheit und junges Alter. Tumore mit MYCN-Amplifikation, ob lokalisiert oder metastasiert, werden sowohl in den Studien der nordamerikanischen Children’s Oncology Group (COG) als auch in den europäischen (SIOPEN) Neuroblastomstudien als Hochrisikotumore eingestuft. NBL, deren DNA eine hyperdiploide Struktur aufweist, scheinen weniger aggressiv zu sein. Man nimmt an, dass dies auf eine Verringerung der Mitose zurückzuführen ist.

Weitere Marker, die sich auf die Behandlung auswirken können, sind Chromosomen und Nervenrezeptoren. Veränderungen an zwei Chromosomen, nämlich eine Deletion am kurzen Arm von Chromosom 1 (1p), die bei etwa einem Viertel der NBL auftritt, und eine Deletion von Chromosom 11q haben eine schlechtere Prognose. Während die 1p-Deletion mit der MCYN-Amplifikation assoziiert ist, besteht für 11q keine Korrelation, und es scheint, dass sie einen separaten negativen prognostischen Faktor darstellt. TrkA ist ein Neurotrophinrezeptor, der möglicherweise sogar mit einer besseren Prognose verbunden ist.

Klinische Merkmale

Die Erscheinungsmerkmale sind vielfältig und hängen stark von der anatomischen Lage des Tumors ab. Am häufigsten sind NBLs in der Nebenniere lokalisiert, können aber auch in sympathischen Ganglien des Retroperitoneums, des hinteren Mediastinums, des Halses oder des Beckens gefunden werden. Das Zuckerkandl-Organ ist eine Masse aus Neuralleistengewebe, die an die mittlere bis distale Bauchaorta angrenzt und ein weiterer anerkannter Krankheitsherd ist.

Bauchgeschwülste verursachen in der Regel Schmerzen aufgrund ihres Masseneffekts sowie eine Aufblähung des Bauches. Sie wachsen oft zu einer großen Größe heran, bevor sie Probleme verursachen, so dass eine tastbare Masse bei der Vorstellung üblich ist. Abdominale Massen können auch die Nierengefäße komprimieren, was zu Bluthochdruck führen kann. Thorakale NBL können sich mit einer Beeinträchtigung der Atemwege, einer Skoliose oder als Zufallsbefund im Röntgenbild der Brust präsentieren. Die Biologie der thorakalen NBL ist in der Regel weniger aggressiv als die der abdominalen Erkrankung, so dass die Prognose tendenziell günstiger ist.

Paraneoplastische Syndrome können mit einer nicht metastasierten Erkrankung einhergehen. Eines dieser Syndrome ist der Opsomyoklonus, der in 2-4 % der Fälle auftritt. Das andere ist die übermäßige Produktion von vasoaktivem intestinalem Peptid (VIP), die zu wässrigem Durchfall und Gedeihstörungen führt. Neben der lokalen Erkrankung treten bei 50 % aller Fälle Komplikationen durch Metastasen auf. Zu den häufigsten Metastasen gehören Leber, Lymphknoten und Knochenmark. NBL können in die Schädelbasis und den Orbitaboden metastasieren, was zu periorbitalen Ekchymosen und einem so genannten „Waschbärauge“ führen kann.

Diagnose

Folienaufnahmen sind für NBL unspezifisch und für die Diagnose weitgehend unbrauchbar. Tumore im Brust- und Halsbereich können zufällig auf Röntgenaufnahmen entdeckt werden, die aus anderen Gründen angefertigt wurden. Zu den Merkmalen, die auf eine Thoraxerkrankung hindeuten, gehören Anomalien der normalen Silhouetten, die typischerweise auf Röntgenaufnahmen des Brustkorbs zu sehen sind. Die rechte und linke paraspinale Linie ist die Stelle, an der die Lunge oder das Rippenfell mit den mediastinalen Weichteilen interagiert. Bei Kindern sind die paraspinalen Linien weniger häufig zu beobachten als bei Erwachsenen, da sie weniger Mediastinalfett und keine Aortenektasie aufweisen. Eine Verdickung und Unregelmäßigkeit dieser Linien, insbesondere der rechten paraspinalen Linie, die bei gesunden Kindern normalerweise nicht zu sehen ist, kann auf das Vorhandensein von vergrößertem mediastinalem Weichteilgewebe hinweisen, was weitere Untersuchungen rechtfertigt.

Die Ultraschalluntersuchung (US) ist in der Pädiatrie häufig die erste Untersuchungsmethode, insbesondere bei Patienten mit einer abdominalen Masse. NBL erscheinen als solide, heterogene Massen mit Verkalkung, sind aber im Ultraschall selten zystisch. Für die Planung eines chirurgischen Eingriffs und die Risikostratifizierung ist eine detailliertere Querschnittsbildgebung erforderlich.

Die MRT sollte heute das wichtigste bildgebende Verfahren für alle primären NBL-Tumoren sein, unabhängig davon, ob sie im Hals, in der Brust, im Bauch oder im Becken auftreten. Mit der MRT lässt sich das Ausmaß der Erkrankung leicht beurteilen, wobei sie der CT bei der Beurteilung von Metastasen im Knochenmark, der Invasion der Brustwand und der Beteiligung des Wirbelkanals überlegen ist. Die CT sollte unserer Meinung nach idealerweise der präoperativen Operationsplanung vorbehalten bleiben, insbesondere wenn der Chirurg die CT bevorzugt, da kontrastverstärkte Bilder das Gefäßsystem am besten darstellen können. Mit der Fibrose und Verkalkung, die sich nach der Chemotherapie entwickeln, werden die NBL auf T1W- und T2W-Aufnahmen typischerweise hypointens. Die volle Ausdehnung der Masse kann auf einem präoperativen MRT-Scan schwer zu bestimmen sein, was die chirurgische Planung erschwert. Auf einer CT-Untersuchung nach der Chemotherapie sind die festen Anteile der Masse leichter zu definieren als auf der MRT, und das Ausmaß der Verkalkung, die nach der Behandlung zunimmt und für den Chirurgen vor der Operation wichtig sein kann, ist leichter zu erkennen. Diese Merkmale sind besonders wichtig, wenn bekannt ist, dass die Masse große Gefäße umschließt. Bei stärker lokalisierten Nebennierentumoren oder anderen L1-Tumoren ist die präoperative MRT der CT vorzuziehen, da in der Regel keine signifikante Gefäßeinfassung vorhanden ist. Bei der MRT-Diagnose zeigt der Tumor in der Regel ein geringes Signal auf T1-gewichteten Sequenzen und ein hohes Signal auf T2. Bereiche mit Verkalkung und Blutungen können ebenfalls erkannt werden, wobei erstere weniger zuverlässig sind. Es kann eine variable Kontrastmittelanreicherung festgestellt werden, wobei die bösartigeren Tumore eine eingeschränkte Diffusion in der diffusionsgewichteten Bildgebung (DWI) aufweisen. Im CT sind NBLs schlecht begrenzte, heterogene Massen. Sie können sich über die Mittellinie und in benachbarte Körperhöhlen ausbreiten. Eines der wichtigsten Merkmale ist das Vorhandensein von Kalkablagerungen, die in 80-90 % der CT-Untersuchungen zu sehen sind. Trotz ihrer Größe und ihres manchmal aggressiven Charakters neigen NBL dazu, Strukturen zu umschließen und zu verdrängen, anstatt in sie einzudringen. Eine Gefäßinvasion ist kein klassisches Merkmal, das auf Querschnittsbildern nachgewiesen werden kann.

Nuklearmedizinische Untersuchungen werden in der Diagnostik eingesetzt, um okkulte Erkrankungen aufzudecken und eine Ausbreitung auf den Knochen festzustellen. Die Metajodbenzylguanidin (MIBG)-Szintigraphie ist empfindlich und spezifisch für NBL, da diese anderen Tumoren trotz ihrer Aufnahme durch andere neuroendokrine Tumoren in der jüngeren pädiatrischen Bevölkerung extrem selten sind. Über 90 % der Tumoren sind MIBG-empfindlich, aber für diejenigen Primärtumoren, die nicht MIBG-avid sind, wird derzeit eine 99mTc-Diphosphonat-Knochenszintigraphie empfohlen, um nach Knochenerkrankungen zu suchen. MIBG in seiner einfachsten Form liefert flächige 2D-Informationen (Szintigraphie). Es kann jedoch auch in einem 3D-Format aufgenommen werden, wobei die daraus resultierenden Einzel-Positronen-Emissions-Tomographie- (SPET- oder SPECT-) Bilder detailliertere Informationen liefern. Die Zusammenführung dieser 3D-Bilder mit der CT kann eine Differenzierung des Gewebes ermöglichen. Derzeit werden Studien zum Vergleich anderer funktioneller Bildgebungsverfahren durchgeführt. FDG, Fluordesoxyglukose, ist ein Glukoseanalogon, das Positronen emittiert. Der Grad des Glukosestoffwechsels und damit die Aufnahme von FDG ist bei Tumoren wie den NBL höher. FDG in Kombination mit CT, PET-CT, ermöglicht eine genauere Lokalisierung der Krankheit. Trotzdem kann es zu falsch-positiven und falsch-negativen Ergebnissen in nicht-tumorösen Bereichen kommen. Studien, in denen MIBG mit FDG-PET verglichen wurde, haben gezeigt, dass ersteres in höheren Krankheitsstadien empfindlich und spezifisch sein kann, während FDG-PET in Krankheitsstadien 1 und 2 oder bei MIBG-freien Tumoren nützlich ist. Eine neue PET/CT-Verbindung ist Ga-68 DOTATATE, das die Somatostatinrezeptorexpression in NBLs, insbesondere vom Subtyp 2, nutzt. Gallium-68 ist ein vom Generator erzeugtes Positronen emittierendes Isotop, das mit einem Chelator, DOT, und einem Octreotid-Derivat, TATE, kombiniert wird. Das Peptid bindet an Somatostatinrezeptoren und kann daher zur Diagnose und Verlaufskontrolle eingesetzt werden. DOTATATE ist nicht unbedingt auf die Verwendung als Diagnostikum beschränkt. In einer Studie von Gains et al. wurde der Einsatz von Ga-68-DOTATAT zur Beurteilung mit Lu-177-DOTATAT zur gezielten molekularen Therapie kombiniert. Dies zeigte vielversprechende frühe Ergebnisse als praktikabler Wirkstoff in einer ausgewählten Patientenkohorte.

Neben der Bildgebung ist auch eine Knochenmarksbiopsie erforderlich, um eine knöcherne Erkrankung zu bestätigen.

Staging

Das International Neuroblastoma Staging System (INSS) wird seit 1986 zur Stadieneinteilung von NBL verwendet, allerdings gab es weltweit erhebliche Unterschiede bei der Anwendung dieses Systems, das bis zu einem gewissen Grad von lokalen Protokollen und Erfahrungen abhängig ist. Außerdem handelt es sich um ein postoperatives Staging-System, das somit vom Fachwissen des Chirurgen vor Ort abhängt. Die Risikobewertung vor der Operation wurde kürzlich als verbesserungsbedürftig eingestuft, wobei man sich jetzt stärker auf die präoperative Bildgebung stützt. Daher wurde 2004 die Internationale Neuroblastom-Risikogruppe (INRG) gegründet, um ein umfassenderes Einstufungssystem zu entwickeln. Das INRGSS umfasst 4 einfachere Krankheitsstadien, die in Tabelle 2 zusammengefasst sind. Das INRGSS wurde nicht entwickelt, um das INSS zu ersetzen, und die Zentren werden wahrscheinlich beide bei der Behandlung von NBL-Patienten verwenden. Was der INRGSS ermöglicht, ist die präoperative Beurteilung von Tumoren, wobei die Bildgebung einen wesentlichen Beitrag dazu leistet. Um eine einheitliche Berichterstattung zu ermöglichen, wurden von der INRG bilddefinierte Risikofaktoren (IDRFs) identifiziert – diese beschreiben die Beziehung zwischen dem Tumor und benachbarten Gefäßen, wichtigen Atemwegen oder Nervensystemen, die idealerweise bei der Operation nicht verletzt werden sollten .

Image definierte Risikofaktoren (IDRFs)

Die gesamte Anzahl der IDRFs sind in Tabelle 3 zusammengefasst. Sie lassen sich vereinfacht als größere Gefäßeinklemmung, Atemwegskompression oder ZNS-Infiltration beschreiben. Ein Gefäßeinschluss ist definiert als eine 50%ige oder größere Umschließung des Gefäßes, mit Ausnahme der Nierengefäße, wo jeder Tumor, der an die Nierengefäße stößt, als IDRF angesehen wird.

Vorläufige Erkenntnisse deuten darauf hin, dass das Fehlen von IDRFs zu einer vollständigeren Resektion führt, während das Vorhandensein von IDRFs zu einer höheren postoperativen Morbidität führt. Derzeit ist nicht bekannt, ob das Vorhandensein oder Fehlen von IDRFs das Gesamtüberleben beeinflusst.

Management

Die COG stratifiziert das Risiko auf der Grundlage prognostischer Faktoren und des INSS-Staging-Systems als niedrig, mittel oder hoch. Bei Patienten mit niedrigem Risiko beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate > 95 %, bei Patienten mit mittlerem und hohem Risiko 90-95 % bzw. 40-50 %. Zu den Behandlungsstrategien gehören eine Kombination aus Operation, Chemotherapie und Strahlentherapie mit zusätzlicher myeloablativer Therapie und neuerdings auch Immuntherapie für Hochrisikopatienten. Der klinische Ansatz sollte eine multidisziplinäre Diskussion nach einer gründlichen Risikobewertung beinhalten. Bei Patienten mit geringem Risiko und lokalen Tumormassen sollten diese chirurgisch entfernt werden. Dies kann im Anschluss an eine Chemotherapie erfolgen, um zu versuchen, die Masse zu verkleinern und eine vollständige Resektion sicherzustellen. Bei Patienten mit mittlerem Risiko erfolgt eine Chemotherapie, gefolgt von einer Operation. Bei Hochrisikopatienten wird eine intensivere Chemotherapie durchgeführt, gefolgt von einer Resektion und einer myeloablativen Chemotherapie. Eine Strahlentherapie direkt auf die Masse wird auch routinemäßig bei Hochrisikotumoren nach einer Chemotherapie durchgeführt.

Nephroblastom (Wilms-Tumor)

Hintergrund

Das Nephroblastom ist allgemein als Wilms-Tumor bekannt, nach Dr. Max Wilms, dem deutschen Chirurgen, der es 1899 erstmals beschrieb. Es ist die häufigste bösartige Nierenerkrankung im Kindesalter und macht insgesamt 6 % der bösartigen Erkrankungen bei Kindern aus. Nach der Hydronephrose und der multizystischen dysplastischen Niere ist es die häufigste Ursache für eine Nierenmasse bei einem Kind. Sie tritt typischerweise in der Kindheit auf, wobei die Häufigkeit zwischen 3 und 4 Jahren am höchsten ist. Er ist etwas häufiger bei Menschen afrikanischer Abstammung zu finden.

Wilms-Tumor ist ein undifferenzierter mesodermaler Tumor, der eine variable Menge embryonaler Nierenelemente (Blastem, Epithel und Stroma) enthält. Je nach Prognose werden heute zwei histopathologische Typen unterschieden: günstig (über 90 %) und ungünstig (6-10 %). Die anaplastischen und sarkomatösen Varianten sind die ungünstigen Histologien, die mit einem schlechteren Ergebnis verbunden sind.

Assoziationen und Risikofaktoren

Die Nephroblastomatose, die aus unreifem metanephrischem Gewebe (nephrogene Reste) besteht, gilt als Vorläufer des Wilms-Tumors. Das genaue Risiko der Entwicklung eines Wilms-Tumors auf dem Hintergrund einer Nephroblastomatose ist jedoch unklar. Wenn bei einer entfernten Niere, die einen Wilms-Tumor enthält, eine Nephroblastomatose festgestellt wird, besteht eine 20 %ige Chance, dass sich in der kontralateralen Niere ein Wilms-Tumor entwickelt.

Zu den mit Nephroblastomatose assoziierten Syndromen gehören die Trisomien 13 und 18, Beckwith-Weidemann (10-20% Risiko für Wilms; Gigantismus, Makroglossie, Omphalocoele und Urogenitalanomalien, assoziiert mit einem abnormen WT2-Gen auf 11p15) und Drash-Syndrome (uneindeutige Genitalien und fortschreitendes Nierenversagen bei genotypischen Männern, assoziiert mit einem abnormen WT1-Gen auf 11p13).

Zu den weiteren mit dem Wilms-Tumor assoziierten Erkrankungen gehören die Hemihypertrophie (WT2-Gen), das WAGR-Syndrom (Wilms-Tumor, Aniridie, genitourinäre Anomalien und mentale Retardierung, WT1-Gen), sporadische nicht-familiäre Aniridie, Neurofibromatose Typ 1 und zerebraler Gigantismus (Sotos-Syndrom) .

Klinische Merkmale

In der Regel zeigt sich eine große, schmerzlose abdominelle Masse mit nur wenigen konstitutionellen Symptomen. Bis zu 10 % werden zufällig nach einem Trauma entdeckt, 25 % haben eine mikroskopische Hämaturie und 25 % weisen einen Bluthochdruck auf, der auf die Produktion von Renin zurückzuführen ist.

Diagnose

Einfache Röntgenaufnahmen des Abdomens sind für Wilms-Tumoren unspezifisch. Wenn sie durchgeführt werden, kann eine Weichteilmasse zu sehen sein, die Darmschlingen verdrängt.

Die Bildgebung und Diagnose des Wilms-Tumors beginnt in der Regel mit einer Ultraschalluntersuchung, mit der beurteilt werden kann, ob die Masse wirklich intra- oder extra-renal ist und ob sie solide oder zystisch ist. Es ist zu beachten, dass Wilms-Läsionen aufgrund von zentraler Nekrose und Zystenbildung oft große hypoechoische Bereiche aufweisen. Hyperechoische Bereiche können Fettbereiche, Verkalkungen oder Blutungen darstellen. Seltener kann es sich auch um eine solide kugelförmige Masse handeln. Im Gegensatz zum Neuroblastom werden die Gefäße nicht umschlossen, sondern verdrängt, da der Tumor beim Wachsen die angrenzenden Strukturen direkt verdrängt. Man schätzt, dass in etwa 5-10 % der Fälle eine Gefäßinvasion vorliegt. Die US-Untersuchung ist nützlich für die Beurteilung der Durchgängigkeit der Hohlräume und des IVC-Tumor-Thrombus und ist unserer Erfahrung nach die bevorzugte Methode dafür. In einer nordamerikanischen Studie war die kontrastverstärkte CT empfindlicher für Erkrankungen in diesen Gefäßen, und es wurde berichtet, dass eine US-Untersuchung nicht immer notwendig ist, wenn eine Staging-CT bereits das Vorhandensein eines Thrombus bestätigt hat. Ein Nierenvenenthrombus kann mit US schwieriger zu beurteilen oder auszuschließen sein, und CT oder MRT sind in dieser Situation in der Regel leichter zu interpretieren.

Auch wenn noch nicht endgültig bewiesen wurde, dass es der CT überlegen ist, ist die bevorzugte bildgebende Methode bei der Diagnose jetzt zweifellos die kontrastverstärkte MRT bei diesen Kindern mit einem so günstigen Langzeitausgang. Wie die CT kann auch die MRT das „Krallenzeichen“ des normalen Nierengewebes um den Tumor herum leicht nachweisen. Die Ausdehnung des Tumors lässt sich mit kontrastfreien T1W- und T2W-Sequenzen leicht darstellen, aber kleine bilaterale Tumore und Herde der Nephroblastomatose sind oft am besten nach Gadolinium-Gabe zu erkennen. Isovolumetrische Sequenzen, die Rekonstruktionen in anderen orthogonalen Ebenen ermöglichen, können bei beidseitiger Erkrankung besonders hilfreich sein, wenn eine nierenerhaltende Operation die operative Strategie ist.

Die MR-Befunde bei Wilms-Tumoren zeigen eine geringe Signalintensität bei T1W, mit variabler/hoher Signalintensität bei T2W. Herde der Nephroblastomatose können kleine zystische Läsionen sein, die auf T2W hyperintens sind, während sklerotische nephrogene Reste fibrotisch erscheinen können und auf T2W-Sequenzen relativ hypointens sind. Die nicht-zystischen Komponenten der Wilms-Masse zeigen typischerweise eine eingeschränkte Diffusion auf DWI.

Einige Chirurgen bevorzugen vernünftigerweise ein späteres präoperatives CT vor der Operation, und dies wäre im Allgemeinen eine lokale Präferenz. Die Nachbeobachtung bei bilateraler Erkrankung sollte mit MRT und nicht mit CT erfolgen, um die Strahlenbelastung bei diesen Kindern zu reduzieren, von denen die überwiegende Mehrheit eine gute Langzeitprognose hat, aber einige Einrichtungen können auf Wunsch des Chirurgen postoperative CT-Aufnahmen durchführen.

Es besteht weiterhin Unsicherheit über die Rolle der präoperativen Staging-Thorax-CT bei der Diagnose kleiner Lungenmetastasen bei Wilms-Tumoren. Sicherlich ist die CT der Röntgenaufnahme des Brustkorbs bei der Erkennung kleiner Läsionen überlegen, aber diese müssen nicht immer Metastasen darstellen. Bei Patienten mit einseitigem Wilms-Tumor mit Lungenläsionen, die nur auf dem CT sichtbar sind, aber nicht auf Röntgenbildern zu sehen sind (die aber als Metastasen angesehen und entsprechend behandelt wurden), waren das Gesamtüberleben und das ereignisfreie Überleben nicht anders als bei Patienten, deren Lungenläsionen nicht als metastatisch angesehen wurden. Die Rolle der Thorax-CT ist jedoch bei Patienten, bei denen nach der Operation eine ungünstige Histologie oder ein Krankheitsstadium III festgestellt wird, unumstritten, da eine genaue Stadieneinteilung bei der Diagnose das Gesamtüberleben dieser Patienten zu verbessern scheint.

Die PET-CT spielt derzeit bei der Erstdiagnose von Wilms-Tumoren keine Rolle, da die allgemeine Prognose ausgezeichnet ist und die Strahlenbelastung minimiert werden sollte. Bei Patienten, die einen Rückfall erlitten haben, kann eine routinemäßige PET-CT von Nutzen sein, da ihre Prognose eher vorsichtig ist und die beste Chance auf Heilung beim ersten Rückfall besteht. Eine genaue Stadieneinteilung und die Entdeckung des vollen Ausmaßes der metastatischen Erkrankung würde daher das Überleben erleichtern.

Wilms-Tumor folgt klassischerweise der „10er-Regel“: bis zu 10 % können eine ungünstige Histologie aufweisen, 10 % sind bilateral, 10 % haben eine Gefäßinvasion, 10 % haben Verkalkungen auf dem CT und 10 % haben Lungenmetastasen bei der Präsentation.

Staging

Das Staging von Wilms wurde von der National Wilms Tumour Study (NWTS) entwickelt, und das aktuelle Staging-System wird von der COG verwendet (Tabelle 4). Dasselbe postoperative Staging-System wird in den europäischen SIOP-Studien verwendet, allerdings nach einer präoperativen Chemotherapie und nicht wie in den COG-Studien vor der Operation. Ein genaues Staging, insbesondere das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein einer Nodalerkrankung, ist beim Wilms-Tumor von entscheidender Bedeutung, um sicherzustellen, dass geeignete Behandlungspfade eingehalten werden.

Management

Ein einseitiger Wilms-Tumor wird mit einer Nephrektomie behandelt. Eine neoadjuvante Chemotherapie ist nützlich, um den Tumor vor der Operation zu verkleinern, aber die europäische (SIOP) und die amerikanische Anwendung dieser Methode unterscheiden sich. Die SIOP bevorzugt die präoperative Chemotherapie, da sie die Operation erleichtert und das Risiko einer Tumorausbreitung verringert. Das Ergebnis ist eine geringere Anzahl von Erkrankungen im Stadium III, so dass einige Patienten in ein niedrigeres Stadium eingeteilt werden. Eine Strahlentherapie ist für das lokale Stadium III indiziert, so dass Patienten im Downstaging diese und die langfristigen Folgen der Strahlentherapie vermeiden. In den SIOP-Studien wird von etwas höheren Lokalrezidivraten berichtet, aber diese strahlentherapie-unerfahrenen Patienten scheinen hohe Heilungsraten zu haben. Der amerikanische Ansatz ist eine erste Operation und dann eine Chemotherapie nach dem postoperativen Staging.

Bei Kindern mit bilateraler Erkrankung sind der therapeutische Ansatz und die Philosophie sehr unterschiedlich. Die nierenerhaltende Operation steht im Vordergrund. Die präoperative Chemotherapie ist von entscheidender Bedeutung, da jede Niere letztlich separat behandelt wird. Hemi-Nephrektomie, Keilresektionen und nephronschonende Operationen erfordern eine genaue präoperative Bildgebung. Der chirurgische Ansatz bei bilateraler Erkrankung zielt darauf ab, das normale Nierenparenchym nach Möglichkeit zu schonen.

Die Behandlung des Wilms-Tumors wird als eine der größten Erfolgsgeschichten der modernen Onkologie gefeiert. Die Ergebnisse der NWTS-Gruppe ergaben 10-Jahres-Gesamtüberlebensraten von 96-89 % für die Stadien I-III (82-49 % für ungünstige Histologie), 81 % für das Stadium IV (18 % für ungünstige Histologie) und 78 % für das Stadium V.