Paleopathologie

Es ist nicht bekannt, wann die Tuberkulose zum ersten Mal als Parasit beim Menschen auftrat, aber man geht davon aus, dass sich die menschliche Form während der Jungsteinzeit vermehrt hat, wo sie sich mit der weit verbreiteten Einführung der Landwirtschaft von der Rinder-TB ausbreitete. Neuere Forschungen deuten darauf hin, dass Tuberkulose auch von wilden Tieren übertragen wurde und im späten Pleistozän bei Bisons und im Holozän bei Seelöwen vorkam. Daher kann die Krankheit in menschlichen Populationen schon viel früher aufgetreten sein (Bos et al., 2014; Roberts und Buikstra, 2003). Die Faktoren, die zu hohen TB-Werten führen, sind komplex, oft miteinander verknüpft und in einigen Fällen unmöglich zu messen. Diese Liste umfasst physiologischen und psychologischen Stress, Klima, Alter, Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit, Armut und Migration (Roberts und Buikstra, 2003). In der Vergangenheit waren es vor allem Kinder, die für die gastrointestinale Form der Krankheit anfällig waren (Griffith, 1919). Eine der Hauptursachen war die Verwendung von Kuhmilch für die Säuglingsernährung. In der Blütezeit (1850-1860 n. Chr.) wurde die Milch in städtischen Kuhställen oder am Stadtrand produziert. Berichte über gepanschte und infizierte Milch waren an der Tagesordnung, da der Transport der Milch vom Land bis zu 24 Stunden dauern konnte, bevor sie ungekühlt in Geschäften oder im Haushalt gelagert wurde (Atkins, 1992). In den 1870er Jahren führten Verbesserungen der sanitären Verhältnisse in den städtischen Zentren zu einem Rückgang der TB. In den ländlichen Gebieten, die nicht von den neuen Reformen profitierten, blieb die Krankheit ein Problem, und noch 1931 waren in England selbst nach der Einführung strenger Vorschriften für die Lagerung und Lieferung von Milch 6,7 % der „frischen“ Milch mit Rindertuberkulose infiziert (Atkins, 1992; Cronjé, 1984).

Trotz der hohen Inzidenz von Skelett-TB bei Kindern, über die in der klinischen Literatur berichtet wird, wurde die geringe Anzahl von TB bei nicht erwachsenen Skeletten auf eine schlechte Skeletterhaltung, eine getrennte Bestattung oder den Tod, bevor sich Skelettveränderungen manifestieren konnten, zurückgeführt (Roberts und Buikstra, 2003, S. 50). Es kann auch andere Faktoren geben. Holloway et al. (2011) untersuchten Fälle von Tuberkulose, die an 221 archäologischen Stätten in der Zeit von 7250 v. Chr. bis 1899 n. Chr. festgestellt wurden. Sie weisen darauf hin, dass sich die Verteilung der Läsionen im Laufe der Zeit verändert hat, von hauptsächlich spinalen Läsionen zu einer Kombination aus spinalen und extraspinalen Läsionen, so dass Fälle mit früherem Datum in ihrer Ausprägung subtiler sein können. In der Vergangenheit starben Kinder möglicherweise an meningealer TB, bevor sich offensichtliche Veränderungen an der Wirbelsäule und den Gelenken manifestieren konnten. So ergab eine Überprüfung der Aufzeichnungen des Universitätskrankenhauses von Coimbra (1919-1928), dass 73 % der Säuglinge und 51 % der 1- bis 10-Jährigen an meningealer TB starben. Die Pott’sche Krankheit trat nur in 2,9 % der Fälle auf und war bei Säuglingen nicht vorhanden, während die Gelenke nur in 2,4 % der Fälle betroffen waren. Einundzwanzig Prozent der Kinder starben an einer weit verbreiteten TB des Darms und anderer Weichteile. Von den 11- bis 20-Jährigen starben 10 % an Meningitis, 2,3 % hatten eine Knochenbeteiligung und 0,6 % hatten die Pott-Krankheit (Santos, 2015). Die geringe Anzahl von Personen mit Morbus Pott ist bemerkenswert, da dies eines der häufigsten Skelettmerkmale in der Paläopathologie ist. Dies verdeutlicht, wie wichtig es ist, die Rippen und die endokranialen Oberflächen auf Anzeichen von meningealen oder pulmonalen TB-Infektionen zu untersuchen (Santos, 2015). Das Muster der weit verbreiteten Weichteilinfektion bei Jugendlichen spiegelt die aktuellen Überlegungen zu den Auswirkungen eines heranreifenden Immunsystems auf die Ausbreitung von M. tuberculosis wider. Marais et al. (2005) argumentieren, dass der Übergang von der Eindämmung einer Infektion, die für das Immunsystem von unter 5-Jährigen charakteristisch ist, zur Zerstörung bei älteren Kindern es der Tuberkulose ermöglicht, sich in einer sauerstoffreichen Mikroumgebung leichter in die Lunge auszubreiten. Daher sehen wir möglicherweise nur charakteristischere lytische Läsionen in den Knochen älterer Kinder. Da es keine Merkmale gibt, die als pathognomonisch für TB in trockenen Knochen gelten, ist immer eine Differenzialdiagnose erforderlich (Wilbur et al., 2009). Bei Kindern kann dies Brucellose, Bronchitis, Lungenentzündung, Morbus Scheuermann (juvenile Kyphose), Skorbut, primäre HOA, Aktinomykose oder hämatogene Osteomyelitis unklarer Ursache einschließen.

Der jüngste, allein anhand des Skeletts identifizierte Fall von Tuberkulose ist der mumifizierte Überrest eines Säuglings aus Les Mesa de Los Santos, Kolumbien, mit verkalktem Brustfell (Arateco, 1998). Derry (1938, S. 197) berichtete über einen Fall von Morbus Pott bei einem 9-Jährigen aus dem frühdynastischen Dakka, Ägypten, mit Zerstörung und Verschmelzung von T10-L2 zu einer „unregelmäßigen Masse“. Andere Fälle traten jedoch bei älteren Kindern auf. Allison et al. (1981) vermuteten Tuberkulose bei den mumifizierten Überresten eines 14-Jährigen aus dem vorkontaktzeitlichen Peru, als auf dem Röntgenbild des Brustkorbs ein verkalktes Knötchen festgestellt wurde. Pfeiffer (1984) stellte fest, dass von den Individuen, die im 15. bis 16. Jahrhundert in Uxbridge, Ontario, lytische Läsionen der Wirbelsäule und des Kreuzbeins aufwiesen, die schwersten Veränderungen bei den Kindern zu finden waren. Sie vermutet, dass Kriegsführung, Überbelegung und schlechte Ernährung zu der gewöhnlich hohen Prävalenz von Tuberkulose in dieser speziellen irokesischen Stichprobe beigetragen haben könnten. Einer der frühesten datierten Fälle von Tuberkulose in Europa ist der eines 15-jährigen Mannes, der in einer Höhle im neolithischen Ligurien, Italien, entdeckt wurde. Lytische Zerstörung und Zusammenbruch der Wirbelsäule von T11 bis L1 hatten zu einer schweren Kyphose geführt. Die grazile Beschaffenheit des Skeletts im Vergleich zu zwei anderen neolithischen Jugendlichen veranlasste Formicola et al. (1987) zu der Annahme, dass die Infektion schon lange bestanden hatte und dass die regelmäßige Bestattung und das Überleben des Teenagers auf seine Akzeptanz in der Gemeinschaft schließen ließen. Roberts und Buikstra (2003) haben in ihrer Übersicht über die TB in der Neuen Welt 20 Fälle von Kindern mit möglicher TB aufgelistet. Weniger sicher sind Individuen mit isolierten Läsionen, die an den zusätzlichen Wirbelsäulenknochen festgestellt wurden. Ortner (1979) schlug eine wahrscheinliche Tuberkulose-Diagnose bei einem Kind mit einer lytischen Läsion am linken Keilbein vor, die Ähnlichkeiten mit einem pathologischen Präparat mit der Krankheit aufwies. Santos und Roberts (2001) stellten bei 72 % der 7- bis 21-Jährigen aus Portugal (1904-36) Skelettläsionen fest. Diese hohe Häufigkeit von Skelettläsionen erklärt sich durch die Einführung neuer Diagnosekriterien für eine weit verbreitete subperiostale Knochenneubildung am Skelett. Diese Kriterien wurden in eine Studie an nicht erwachsenen Personen aus dem Poundbury Camp im römischen Großbritannien aufgenommen, wo Tuberkulose bei den Kindern zuvor nicht festgestellt worden war. Dieses Fehlen wurde genutzt, um zu argumentieren, dass TB eine seltene und vielleicht neu eingeführte Krankheit im römischen England war (Lewis, 2011). Lewis (2011) identifizierte 7 (4,2 %) Fälle von wahrscheinlicher TB bei Kindern im Alter zwischen 2 und 15 Jahren. Die Nicht-Erwachsenen wiesen eine Vielzahl von Läsionen auf, von weit verbreiteter subperiostaler Knochenneubildung über profuse und lytische viszerale Rippenläsionen bis hin zu Osteomyelitis des Unterkiefers und des Schulterblatts, lytischen Läsionen der Wirbelsäule und Daktylitis der Hand- und Fußglieder. Interessanterweise traten deutliche lytische Läsionen nur bei Kindern im Alter von etwa 12 Jahren auf. Weitere Hinweise darauf, dass Tuberkulose im römischen Britannien tatsächlich eine bedeutende Kinderkrankheit war, liefert die Identifizierung von vier weiteren Fällen an anderen Fundorten (Clough und Boyle, 2010; Müller et al., 2014; Rohnbogner, 2015). Ein seltener Fall von Beteiligung der Halswirbelsäule bei Tuberkulose wurde bei einem 8-Jährigen mit assoziierter Pott-Krankheit von der mittelalterlichen Isle of May, Schottland, identifiziert (Willows, 2015).

Biomolekulare Analysen werden zunehmend zur Identifizierung von Skeletten mit subtileren Spuren einer Tuberkuloseinfektion eingesetzt und ermöglichen die Isolierung des spezifischen Tuberkulosestamms (MTB-Komplex). Arriaza et al. (1995) erbrachten den direkten Nachweis von TB bei einem 12-Jährigen aus Arica, Chile. Das Kind wies zahlreiche Kloaken an der Vorderseite der Hals- und Lendenwirbelkörper, einen Wirbelkollaps der Brustwirbelsäule mit Beteiligung des Neuralbogens und viszerale Rippenläsionen auf. Darüber hinaus war eine Knochenneubildung an den Humeri und Femora zu beobachten. Von zusätzlichem Interesse war die Tatsache, dass das Kind einen Gürtel um den unteren Rücken trug, der möglicherweise dazu diente, den Zusammenbruch der Wirbelsäule zu kompensieren und für eine gewisse Entlastung zu sorgen. Der erste positive Nachweis von M. bovis in menschlichen Überresten wurde im eisenzeitlichen Sibirien bei einem 15- bis 17-Jährigen mit viszeralen Rippenläsionen erbracht, was auf einen pulmonalen Infektionsweg hindeutet (Murphy et al., 2009). Die DNA hilft uns, das große Ausmaß an Skelettvariationen zu verstehen, das wir bei Kindern mit Tuberkulose erwarten können, und Fälle, die übersehen worden wären, werden jetzt identifiziert. TB aDNA wurde bei einem Kind mit lytischen und blastischen Läsionen an einem einzigen Wirbel isoliert (Klaus et al., 2010), und bei einem gut erhaltenen Skelett eines 12- bis 14-Jährigen aus dem mittelalterlichen Spanien wurde eine TB-Gelenkbeteiligung festgestellt. Es gab lytische Läsionen an beiden kürzlich fusionierten proximalen Tibiaepiphysen, aber keine anderen Läsionen, die eine makroskopische Bestimmung der TB ermöglicht hätten (Baxarias et al., 1998). Endokranielle Läsionen waren der einzige Hinweis auf TB in dem von Pálfi et al. (2000) vorgestellten Fall, und viszerale Rippenläsionen waren die einzigen Elemente mit indikativen Läsionen bei einem 16-Jährigen aus dem romanisch-britischen Kingsholm (Müller et al., 2014). Noch auffälliger war, dass Faerman et al. (1999) in Litauen bei einem 15-Jährigen TB ohne Knochenveränderungen feststellten. Umgekehrt fanden Mays et al. (2002) bei der Analyse von Proben von sieben Personen mit viszeralen Rippenläsionen aus Wharram Percy, England, keine positiven Fälle von TB.