Stellen Sie sich eine Gemeinde vor, in der alle Gebäude vor 50 Jahren aus Holz gebaut wurden, eine veraltete Verkabelung haben und mit offenen Kaminen beheizt werden, bevor Feuermelder weit verbreitet waren. Trotz der kollektiven Bemühungen der Hausbesitzer, sicher zu leben, brechen häufig Brände aus, die schnell von Haus zu Haus wandern und oft ganze Häuserblocks zerstören und beschädigen, so dass jedes Jahr ein Drittel der Gebäude wieder aufgebaut werden muss. In einer solchen Gemeinschaft wären die Kosten für die Hausversicherung astronomisch hoch – 3.000 Dollar (oder 36.000 Dollar pro Jahr) für ein Haus im Wert von 100.000 Dollar wären nicht zu hoch gegriffen. Jedes Jahr würden die Prämien aufgrund der steigenden Kosten für Ersatzmaterial und Arbeit steigen. In einem solchen Umfeld könnte sich niemand die Kosten für eine Hausversicherung leisten.

Die Haftpflichtversicherer verringern das Risiko und die Prämienkosten für Hausbesitzer, indem sie den Bestand der versicherten Objekte erweitern. Im obigen Beispiel würde der Versicherer andere Gemeinden mit neueren feuerbeständigen Strukturen, weit verbreiteter Verwendung von Alarmanlagen und schnell reagierenden Feuerwehren einbeziehen. Die Aufnahme von mehr Häusern vergrößert den Versicherungs-„Pool“, verwässert die Wahrscheinlichkeit eines kostspieligen Ereignisses und verringert den Schaden, der dem Pool entsteht, wenn ein Feuer ausbricht, wodurch das finanzielle Risiko aller Hauseigentümer im Pool und die individuellen Prämien effektiv verringert werden.

Medicare ähnelt einem Hausversicherungsprogramm, bei dem ein großer Teil der Versicherten im Laufe des Jahres Reparaturen benötigt; mit zunehmendem Alter nutzen sich Körper und Geist ab, das Immunsystem wird geschwächt, und Organe müssen ersetzt werden. Um die Analogie fortzusetzen: Die Medicare-Bevölkerung ist eine Gruppe von Hausbesitzern, deren Häuser jedes Jahr abbrennen.

Es besteht ein direkter Zusammenhang zwischen Gesundheitskosten und Alter: Je älter man ist, desto wahrscheinlicher ist es, dass man medizinische Versorgung benötigt. Ältere Menschen leiden häufiger an chronischen Krankheiten, die über Jahre hinweg behandelt werden müssen, und es kommt häufiger zu Unfällen, die oft eine komplizierte Behandlung erfordern. Aufgrund der hohen Gesundheitskosten für ältere Amerikaner boten private Versicherer vor 1965 entweder keine Krankenversicherung für ältere Menschen an oder verlangten so hohe Prämien, dass die Versicherung nicht bezahlbar war. Medicare wurde geschaffen, um eine Krise des menschlichen Wohlergehens zu lösen, die das soziale und wirtschaftliche Gefüge der Nation zu zerreißen drohte.

Die Auswirkung von Medicare auf das Gesundheitssystem

Die Mehrheit der Amerikaner erhält eine private Krankenversicherung durch ihren Arbeitgeber, während sie arbeiten, eine Folge einer Reihe von „Unfällen der Geschichte“, so NPR. Eine unvorhergesehene Folge war der Ausschluss älterer Menschen vom Krankenversicherungsschutz, da die meisten Menschen ihre Krankenversicherung verlieren, wenn sie in den Ruhestand gehen oder ihre Erwerbstätigkeit aufgeben. 1965 war mehr als die Hälfte der älteren Menschen nicht krankenversichert (64 % der Paare, 49 % der unverheirateten Frauen, 37 % der unverheirateten Männer), während andere eine „schreckliche Versicherung hatten, die nicht viel für sie tat“, so Dorothy Pechman Rice, pensionierte Professorin an der University of California in San Francisco und ehemalige Direktorin des National Center for Health Statistics.

Die meisten älteren Menschen, die medizinische Leistungen benötigten, hatten die Wahl, ihre Ersparnisse auszugeben, sich auf die Unterstützung ihrer Kinder zu verlassen, Sozialhilfe oder Wohltätigkeit in Anspruch zu nehmen oder die Versorgung zu vermeiden. Heute sind weniger als 1 % der älteren Amerikaner ohne Krankenversicherung oder Zugang zu medizinischer Behandlung in ihren letzten Lebensjahren.

Medicare ist eines der größten Krankenversicherungsprogramme der Welt, das 20 % der Ausgaben für das Gesundheitswesen, ein Achtel des Bundeshaushalts und mehr als 3 % des Bruttoinlandsprodukts (BIP) der Nation ausmacht. Seine Auswirkungen auf das Gesundheitswesen, die Wirtschaft und das amerikanische Leben im Allgemeinen sind beträchtlich:

Finanzieller Nutzen für ältere Menschen

Während Experten spekulieren, dass Medicare die Sterblichkeit älterer Menschen verringert hat, gibt es keine empirischen Beweise für diese Behauptung. Ältere Amerikaner haben jedoch von der Verringerung des Risikos hoher medizinischer Ausgaben profitiert. Untersuchungen zeigen, dass diese Kosten für ältere Menschen, die zuvor am meisten ausgegeben haben, um etwa 40 % gesunken sind. Der Wert des Seelenfriedens für ältere Amerikaner ist unschätzbar.

Die Einführung prospektiver Vergütungssysteme

Im Jahr 1980 entwickelte Medicare die diagnosebezogene Gruppe (DRG), die Bündelung mehrerer Leistungen, die typischerweise für die Behandlung einer gemeinsamen Diagnose erforderlich sind, in einer einzigen, im Voraus ausgehandelten Zahlung, die schnell von privaten Krankenversicherungen übernommen und in ihren Zahlungsvereinbarungen für Krankenhäuser angewendet wurde.

Im Jahr 1992 wurde die ressourcenbasierte relative Werteskala (RBRVS) für die Bezahlung von Ärzten eingeführt. Diese Vergütungssysteme haben im Allgemeinen die frühere Praxis der Branche abgelöst, einen von Krankenhäusern und Ärzten ausgehandelten Rabatt auf die in Rechnung gestellten Gebühren oder Honorare zu zahlen, die nur selten mit den tatsächlichen Kosten für die Erbringung der Leistung in Zusammenhang stehen. Als größter Käufer medizinischer Leistungen in der Nation verfeinert Medicare weiterhin die Zahlungspraktiken, um die Kosten zu senken und die Qualität zu verbessern, trotz des leidenschaftlichen und aktiven Widerstands von Befürwortern der Branche wie der American Medical Association und der American Hospital Association.

Die Umwandlung des amerikanischen Krankenhaussystems

Einer der Gründe für die Einführung von Medicare war es, die sinkenden Einnahmen der Krankenhäuser auszugleichen, indem „ältere Menschen zu zahlenden Verbrauchern von Krankenhausleistungen gemacht werden“. Wie erwartet, änderte sich die Demografie der Durchschnittspatienten; vor 1965 waren mehr als zwei Drittel der Krankenhauspatienten unter 65 Jahre alt, aber bis 2010 war mehr als die Hälfte der Patienten 65 Jahre oder älter.

Paradoxerweise waren andere Ergebnisse für die Krankenhäuser weniger günstig:

• Die Konsolidierung von Krankenhäusern zu großen koordinierten Systemen. In St. Louis gibt es zum Beispiel 31 Krankenhäuser, von denen vier unabhängig sind, während die übrigen zu einem der vier größeren Krankenhaussysteme gehören. Diese Konsolidierung hat der Gemeinde sowohl die Vorteile der Größe (Kapital, Masseneinkauf, Zugang zu Technologie) als auch ihre Nachteile (Bürokratie, Verschwendung und geringere Flexibilität) gebracht.
• Rückgang der Zahl der Krankenhausbetten. Die Medicare-Zahlungsmethodik begünstigt ambulante Dienstleistungen und Behandlungen gegenüber stationären Behandlungen. Infolgedessen ist die Zahl der Krankenhausbetten landesweit seit 1965 um 33 % gesunken.
• Veränderungen in den Aufgaben der Krankenhausorganisationen. Vor 1965 waren die meisten kommunalen Krankenhäuser nicht gewinnorientiert und hatten den Auftrag, der Gemeinde, in der sie sich befanden, zu dienen. Im Jahr 2010 machten gewinnorientierte Einrichtungen jedoch 18 % der Gesamtzahl aus, was mehr als eine Verdoppelung seit der Einführung von Medicare bedeutet. For-Profit-Organisationen konzentrieren sich auf die Gewinne unter dem Strich. Einige Krankenhausanalysten gehen davon aus, dass sich die Konsolidierung und die fortgesetzte Umwandlung in gewinnorientierte Unternehmen in Zukunft beschleunigen werden, ähnlich wie bei der Metamorphose der Krankenversicherungsbranche.
• Kürzere Krankenhausaufenthalte. 1965 betrug die durchschnittliche Verweildauer im Krankenhaus etwa neun Tage; 2011 lag sie bei weniger als vier Tagen. Diese Verkürzung wurde dadurch erreicht, dass die Behandlung nicht mehr stationär, sondern ambulant durchgeführt wird, was eine Folge der von Medicare geförderten Erstattungsmethode ist.
• Mehr Pflege, weniger Geld erhalten. Krankenhäuser versorgen jetzt ältere, kranke Patienten mit chronischen Erkrankungen, die mehr Pflege für weniger Geld benötigen.

Anreiz für Forschung, neue medizinische Verfahren und Technologie

Die Finanzierung von Medicare überschwemmte die Industrie mit Milliarden von Dollar, um den Nachholbedarf älterer Amerikaner, die medizinische Behandlungen benötigen, zu decken. Wie erwartet, reagierte die Branche mit neuen Investitionen in Einrichtungen, Ausrüstung, Personal und Behandlungen.

Das National Bureau of Economic Research schätzt Folgendes:

• Die realen Krankenhausausgaben stiegen in den fünf Jahren nach der Einführung von Medicare um 63 %, eine Rate, die 50 % höher war als in den fünf Jahren zuvor.
• Die Behandlungsintensität, gemessen an den Ausgaben pro Patient und Tag, stieg, obwohl die Patienten nach der Einführung von Medicare logischerweise nicht kränker waren als die Patienten vor diesem Datum.
• Die Entwicklung und Ausbreitung radikal neuer Behandlungen und Technologien, wie z.B. die offene Herzchirurgie und die kardiologische Intensivstation, waren direkt auf Medicare und die neue Fähigkeit der Senioren, für die Behandlung zu bezahlen, zurückzuführen.

Rückgang der Privatversicherungen für Arbeitnehmer im Ruhestand

Nach einer Studie der Kaiser Family Foundation ist die Zahl der Unternehmen, die Gesundheitsleistungen im Ruhestand (einschließlich Ergänzungen zu Medicare) anbieten, von einem Höchststand von 66 % im Jahr 1988 auf 21 % im Jahr 2009 gesunken, da die Gesundheitskosten gestiegen sind. Darüber hinaus sind die Unternehmen, die Leistungen anbieten, sehr viel restriktiver in Bezug auf die Anspruchsberechtigung, da sie oft eine Kombination aus Alter und langer Betriebszugehörigkeit verlangen, bevor Leistungen gewährt werden. Außerdem können Rentner, die versichert sind, im Falle einer Unternehmensumstrukturierung oder eines Konkurses ihre Leistungen verlieren, da Gesundheitsleistungen nicht den gleichen Status haben wie Rentenpläne.

Ansteigende Defizite im Bundeshaushalt

Nach den Haushaltsschätzungen des Congressional Budget Office vom 13. März 2012 könnten sich die Ausgaben für Medicare, die die Einnahmen übersteigen, im Jahr 2012 auf fast 486 Milliarden Dollar belaufen und werden sich bis 2022 unter den bestehenden Gesetzen und Trends mehr als verdoppeln. Die Bundesausgaben für Medicare (ohne den Anteil der von Senioren gezahlten Prämien) werden bis 2035 auf 5,5 % des BIP ansteigen, so das Congressional Budget Office unter Verwendung seiner „alternativen“ finanzpolitischen Annahmen.

Medicare ist untrennbar mit dem Gesundheitswesen verbunden und leidet unter denselben strukturellen Problemen, die das Gesundheitswesen im Allgemeinen plagen, wie z.B.:

• Überbeanspruchung medizinischer Ressourcen aufgrund der Diskrepanz zwischen denjenigen, die für medizinische Leistungen zahlen, und denjenigen, die sie in Anspruch nehmen
• Übermäßige Verwaltungs- und Bürokratiekosten, die sich aus mehreren Drittzahlern, uneinheitlichen Abrechnungs- und Antragssystemen, redundanten Funktionen und Bemühungen der Zahler ergeben, Ärzte und Krankenhäuser davon abzuhalten, übermäßige Kosten zu verursachen
• Die Praxis der „defensiven“ Medizin aufgrund einer irrationalen Angst vor Klagen wegen ärztlicher Kunstfehler und Strafzahlungen,
• Das Vorhandensein mehrerer Interessengruppen, die die Gesetzgeber und Regulierungsbehörden auf Bundes- und Landesebene beeinflussen, um ihre finanziellen Interessen zu schützen oder auszuweiten

Generationen-, Rassen- und Geschlechterkonflikt

Nach Untersuchungen der Kaiser Family Foundation ist der typische Medicare-Versicherte wahrscheinlich weiß (78 % der versicherten Bevölkerung), weiblich (56 % aufgrund der hohen Lebenserwartung) und zwischen 75 und 84 Jahre alt. Laut der letzten umfassenden Studie über Medicare-Empfänger aus dem Jahr 2006 verfügt ein typischer Medicare-Haushalt über ein Einkommen, das weniger als die Hälfte des durchschnittlichen amerikanischen Haushalts beträgt (22.600 $ gegenüber 48.201 $), und über Ersparnisse in Höhe von 66.900 $, d. h. weniger als die Hälfte der zu erwartenden Kosten für die Gesundheitsversorgung (124.000 $ für einen Mann; 152.000 $ für eine Frau).

Die über 65-Jährigen machen heute 13 % der Gesamtbevölkerung aus und werden laut den aktuellen demografischen Trends bis 2050 20 % erreichen. Die Finanzierung der Gesundheitsfürsorge für die ältere Bevölkerung durch die jüngeren, berufstätigen Amerikaner wird in den kommenden Jahrzehnten ein wichtiges Thema sein.

Parteipolitik

Der politische Wettbewerb ist immer heftiger geworden, und die Parteianhänger jeder Partei haben die Einstellung, dass der Gewinner alles bekommt. Kompromisse sind selten, selbst wenn die Philosophien ähnlich erscheinen. Der Affordable Patient Act, der 2009 von einem demokratischen Präsidenten und einem mehrheitlich von den Demokraten geführten Kongress verabschiedet wurde, basierte auf einer Idee, die von der konservativen Denkfabrik The Heritage Foundation vorgeschlagen, von einem führenden republikanischen Konservativen, Newt Gingrich, unterstützt und zuvor in Massachusetts vom republikanischen Präsidentschaftskandidaten und ehemaligen Gouverneur Mitt Romney eingeführt worden war. Die politische Feindseligkeit zwischen den Parteien verstärkt die gegensätzlichen politischen Positionen, selbst wenn es den Anschein hat, dass die beiden Seiten in der Politik grundsätzlich übereinstimmen.

Die Auswirkungen von Medicare auf den Bundeshaushalt

Vor fast einem Jahrhundert sagte der Yale-Ökonom Irving Fisher in einer Rede: „Gegenwärtig haben die Vereinigten Staaten die wenig beneidenswerte Auszeichnung, die einzige große Industrienation ohne eine gesetzliche Krankenversicherung zu sein.“ Trotz der Bemühungen mehrerer Präsidenten im Laufe der Jahre, die Gesundheitsversorgung zu reformieren und sie allen Amerikanern zugänglich zu machen, ist das System im Wesentlichen dasselbe geblieben: weitgehend privat, extrem teuer, von sporadischer Qualität und unter Ausschluss großer Teile der Bevölkerung. Die Kosten des derzeitigen amerikanischen privat-öffentlichen Systems treiben Billionen-Dollar-Defizite und eine beispiellose Staatsverschuldung in die Höhe.

Kein anderes Industrieland hat ähnliche Kosten für die Gesundheitsversorgung und schließt große Teile seiner Bürger von der Versorgung aus. Nach dem jüngsten Bericht der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) geben die Vereinigten Staaten 17,6 % ihres BIP für das Gesundheitswesen aus, mehr als das Zweieinhalbfache dessen, was die meisten Industrienationen der Welt ausgeben. Gleichzeitig sind mehr als 18,2 % der Bürger unter 65 Jahren nicht krankenversichert und für die medizinische Grundversorgung auf Wohltätigkeit, Medicaid und staatliche Programme angewiesen. Trotz ihrer offensichtlichen Mängel ist die Gesundheitsreform eines der umstrittensten Themen in der amerikanischen Politik. Es war ein zentrales Thema bei den Präsidentschaftswahlen 2012 und wird wahrscheinlich noch jahrzehntelang umstritten bleiben.

Ausgaben in Prozent des BIPMedicare ist das Aushängeschild für die Missstände, die durch Amerikas dysfunktionales Gesundheitssystem verursacht werden. Es spiegelt die erfolglosen Versuche des Landes wider, eine Kombination verschiedener, oft konkurrierender Anbieter medizinischer Dienstleistungen, Produkte und Praktiken zu einem kohärenten, effektiven Versorgungssystem zu verschmelzen. Die Aufgabe wird durch die divergierenden Interessen der Empfänger medizinischer Leistungen und durch mehrere Kostenträger mit gegensätzlichen Interessen geometrisch kompliziert. Seit seiner Einführung haben die Medicare-Kosten stets die Prognosen übertroffen, sind schnell zum am schnellsten wachsenden Segment des Bundeshaushalts geworden und übersteigen die zur Finanzierung des Programms festgelegten Lohnsummensteuern erheblich. Bemühungen, die Medicare-Kosten deutlich einzudämmen, waren in der Vergangenheit erfolglos und werden es wahrscheinlich auch bleiben, wenn sich das Gesundheitssystem nicht grundlegend ändert.

Eine Reihe von „Lösungen“ wurde von Mitgliedern jeder politischen Partei vorgeschlagen:

• Privatisierung durch ein Gutscheinsystem. Dies würde es den Begünstigten ermöglichen, einen festen Zuschuss zu erhalten und eine Versicherung auf dem privaten Markt zu erwerben.
• Erhöhung der Medicare-Einnahmen. Hierfür gibt es mehrere Möglichkeiten:
  • Anhebung des von Arbeitgebern und Arbeitnehmern gezahlten Lohnsteueranteils
  • Skalierung der von den Versicherten gezahlten Prämien, Zuzahlungen und/oder Selbstbeteiligungen, so dass der Zusammenhang zwischen Nutzen und Kosten gestärkt wird
  • Einführung von Strafen für ungesunde Lebensentscheidungen wie Rauchen, Alkoholkonsum oder Nichteinhaltung vorgeschriebener Behandlungen
• Senkung der Medicare-Ausgaben. Es gibt zahlreiche Möglichkeiten, dies zu erreichen:
  • Anhebung des Medicare-Anspruchsalters auf 67 Jahre oder später
  • Reduzierung der Zahlungen an Ärzte, Krankenhäuser, und andere medizinische Lieferanten
  • Aushandlung von Programmrabatten direkt mit Pharmaunternehmen
  • Beseitigung von Betrug und Missbrauch
  • Ersetzung bestehender Erstattungsmethoden durch ergebnisorientierte Vergütungssysteme
  • Einführung von Verfahren für „beste Praktiken“ und Begrenzung experimenteller Behandlungen und Technologien
• Rationierung der Versorgung. Insbesondere kann die Pflege in den letzten Lebensmonaten auf palliative Behandlungen rationiert werden. Derzeit entfallen auf 12 % der Medicare-Patienten 69 % aller Medicare-Ausgaben, in der Regel in den letzten sechs Lebensmonaten.

Welche dieser Reformen, wenn überhaupt, umgesetzt werden, steht noch nicht fest. Sicher ist jedoch, dass Medicare Gegenstand zahlloser Sitzungen und Verhandlungen sein wird, während die Gesetzgeber darum kämpfen, die jährlichen Haushaltsdefizite und die Staatsverschuldung zu verringern.

Schlusswort

Während viele glauben, dass der Zugang zu einer hochwertigen Gesundheitsversorgung ein Grundrecht und ein Merkmal der zivilisierten Gesellschaft ist, sind andere der Meinung, dass es in der Verantwortung des Einzelnen liegt, für sich selbst zu sorgen. Medicare leidet unter dem Eindruck, dass es einem begrenzten Teil der Gesellschaft und nicht der gesamten Bevölkerung dient. Aber wir sollten nicht vergessen, dass das Programm ein Wächter für die Zukunft ist, der wir alle eines Tages gegenüberstehen werden.

Was halten Sie von Medicare? Haben Sie Eltern oder Großeltern, die auf dieses Programm angewiesen sind? Sollte die Regierung eine Krankenversicherung für alte oder behinderte Menschen anbieten?