Die Ganzhirnbestrahlung (WBRT) ist seit dem ersten Bericht über die Nützlichkeit der WBRT von Chao im Jahr 1954 (1) eine Standardbehandlung bei der Behandlung von Patienten mit Hirnmetastasen. Der Nutzen der WBRT für Patienten mit schlechter Prognose wird jedoch weiterhin diskutiert (2). Die QUARTZ-Studie (Quality of Life after Treatment for Brain Metastases) des Medical Research Council (MRC) wurde konzipiert, um Daten über die Auswirkungen der WBRT auf die Lebensqualität von Patienten mit metastasiertem nicht-kleinzelligem Lungenkrebs und Hirnmetastasen mit schlechter Prognose zu gewinnen, bei denen der Nutzen oder Nichtnutzen der WBRT nicht klar definiert werden kann (3). Die Rekrutierung für die Studie ist abgeschlossen, und die Ergebnisse werden voraussichtlich in den kommenden Monaten veröffentlicht werden. Allerdings hat das MRC 2013 den einzigartigen Schritt unternommen, Zwischenergebnisse zu veröffentlichen, die keinen Hinweis auf einen Unterschied zwischen Lebensqualität und Überleben bei Patienten zeigten, die WBRT, Dexamethason und optimale unterstützende Pflege (OSC) im Vergleich zu Dexamethason und OSC allein erhielten (4); da wir die endgültigen Ergebnisse dieser Studie erwarten, lohnt es sich, die Zwischenanalyse genauer zu betrachten und die möglichen Auswirkungen dieser Studie auf die Behandlung von Patienten mit schlechter Prognose und Hirnmetastasen zu untersuchen.

Bei der QUARTZ-Studie handelte es sich um eine randomisierte, nicht unterlegene Phase-III-Studie, in der die Auswirkungen der WBRT zusätzlich zur OSC-Behandlung auf die Lebensqualität gemessen anhand der qualitätsbereinigten Lebensjahre (QALYs), die mit Hilfe der EQ-5D-Skala für die Lebensqualität ermittelt wurden, untersucht werden sollten. Diese multizentrische Studie drohte jedoch wegen der schlechten Rekrutierung vorzeitig abgebrochen zu werden. Es gab mehrere Bedenken, die sich auf die Zulassung auswirkten: ein Mangel an Phase-II-Daten, die die Studienhypothese stützten; starke Präferenzen der Patienten für oder gegen die WBRT und starke Präferenzen der Kliniker für oder gegen die WBRT.

Die Zwischenanalyse berichtete über die Ergebnisse von 151 Patienten (von 534 geplanten Zulassungen), die randomisiert wurden, 75 für die WBRT-Gruppe und 76 für die OSC-Gruppe. Die Zwischenanalyse zeigte keine statistisch signifikanten Unterschiede bei der durchschnittlichen Lebensqualität, den Symptomwerten oder der Gesamtüberlebenszeit. Die Zwischenanalyse war jedoch insofern überraschend, als das mittlere Überleben der Patienten in beiden Studienarmen kürzer war als erwartet. Das mediane Überleben der Patienten im WBRT-Arm betrug 49 Tage gegenüber 51 Tagen bei alleiniger OSC-Behandlung (Hazard Ratio 1,11; 95 % Konfidenzintervall 0,80-1,53).

Es ist interessant, diese Überlebensdaten in den Kontext historischer Kohorten aus der rekursiven Partitionierungsanalyse (RPA) von Tausenden von Patienten mit Hirnmetastasen zu stellen, die von der Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) behandelt wurden (5). Die Patienten der QUARTZ-Studie waren hauptsächlich in die RPA-Klassen II und III eingeteilt, einige wenige Patienten gehörten der RPA-Klasse I an. Tabelle 1 zeigt die mediane Überlebenszeit von Patienten der RTOG-RPA-Klassen I, II und III im Vergleich zu den Patienten, die in den WBRT- und OSC-Arm der QUARTZ-Studie aufgenommen wurden. Es ist unklar, warum es solche Unterschiede in der Überlebensrate zwischen QUARTZ und RPA gibt, aber solange die mediane Überlebensrate der Patienten in der endgültigen Analyse der QUARTZ-Studie nicht näher an die der RPA-Studie herankommt, bleibt die Frage offen, welche Patienten möglicherweise nicht von der WBRT profitieren, wenn die Überlebensrate kürzer ist als erwartet.

Tabelle 1 Mediane Überlebenswerte bei der vorläufigen Analyse der Patienten in der QUARTZ-Studie im Vergleich zur RPA-Klassifikation Mediane Überlebenswerte aus der Erstveröffentlichung der RPA-Daten
Vollständige Tabelle

Fragen, die sich nur auf das Gesamtüberleben von Patienten mit Hirnmetastasen konzentrieren, gehen jedoch grundsätzlich an der Hauptfrage der QUARTZ-Studie vorbei: Wie wirkt sich die WBRT auf die Lebensqualität aus, insbesondere bei Patienten mit einer kurzen erwarteten Überlebenszeit? Diese Frage ist viel schwieriger zu definieren. Wie die Autoren der Zwischenanalyse andeuten, gehen sowohl Patienten als auch Kliniker mit vorgefassten Meinungen darüber, welche Behandlungen für sie akzeptabel sind, an die WBRT heran. Obwohl einige Studien zur Bewertung der WBRT gezeigt haben, dass sich bestimmte Parameter der Lebensqualität nach der Strahlentherapie verschlechtern, haben andere Studien eine Verbesserung der Lebensqualität gezeigt, insbesondere bei Patienten mit besserer Prognose, vielleicht weil fortschreitende Hirnmetastasen mit einem erhöhten Risiko des Todes aus neurologischen Gründen und einer verminderten Lebensqualität in Verbindung gebracht wurden (6). Vielleicht haben aber auch der Haarausfall gegen Ende des Lebens oder die täglichen Fahrten zum Bestrahlungszentrum für eine Woche einen größeren Einfluss auf die Lebensqualität als die Symptome progressiver Hirnmetastasen. Vielleicht beruhigt die Fortführung der Behandlung die Patienten und ihre Familien, trotz der Nebenwirkungen der Strahlentherapie. Diese und andere Faktoren, die bei Behandlungsentscheidungen eine Rolle spielen, sind sehr individuell und legen nahe, dass unabhängig von den endgültigen Ergebnissen der QUARTZ-Studie ein differenzierter Ansatz für Patienten mit Hirnmetastasen von größter Bedeutung ist, der auf den Patienten und seine Wünsche für die Versorgung am Lebensende zugeschnitten ist.

In diesem Zusammenhang ist es wichtig, Fragen zu stellen, die für die palliative Versorgung aller Patienten mit schweren Erkrankungen von grundlegender Bedeutung sind: Wie versteht der Patient (und seine Familie) die klinische Situation? Was sind die Hoffnungen und Ängste des Patienten (und der Familie)? Welche Kompromisse sind der Patient und seine Familie bereit, bei der Pflege einzugehen? Wie in der qualitativen Studie über Patienten mit Hirnmetastasen, die sich einer WBRT unterziehen, beschrieben, zählen zu diesen Faktoren auch Hoffnung, Wissen, Erwartungen an die Strahlentherapie und aktuelle Symptome (7). Die abschließende Analyse der QUARTZ-Studie wird hoffentlich dazu beitragen, diese Gespräche zu führen. Für Patienten, die sich weiterhin schwer tun, ihre Ziele zu definieren und die Nachteile der WBRT zu bewerten, könnte eine gemeinsame Klinik für Palliativmedizin und Radioonkologie (8) bei der Entscheidungsfindung helfen, so dass Patienten und Familien Entscheidungen treffen können, die auf den aktuellsten Daten und den persönlichen und familiären Präferenzen für die Behandlung beruhen. Unabhängig von den Ergebnissen der QUARTZ-Studie werden wir durch innovative Programme wie das von Jung und Kollegen beschriebene am besten in der Lage sein, Patienten mit Hirnmetastasen mit schlechter Prognose zu versorgen.

Danksagung

Bekanntgabe: Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

1. Chao JH, Phillips R, Nickson JJ. Roentgen-ray therapy of cerebral metastases. Cancer 1954;7:682-9.
2. Nieder C, Norum J, Dalhaug A, et al. Radiotherapy versus best supportive care in patients with brain metastases and adverse prognostic factors. Clin Exp Metastasis 2013;30:723-9.
3. Dexamethason und supportive Pflege mit oder ohne Ganzhirnbestrahlungstherapie bei Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkrebs, der sich auf das Gehirn ausgebreitet hat und nicht durch eine Operation entfernt werden kann . . Online verfügbar: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00403065?term=QUARTZ&rank=6
4. Langley RE, Stephens RJ, Nankivell M, et al. Interim data from the Medical Research Council QUARTZ Trial: does whole brain radiotherapy affect the survival and quality of life of patients with brain metastases from non-small cell lung cancer? Clin Oncol (R Coll Radiol) 2013;25:e23-30.
5. Gaspar L, Scott C, Rotman M, et al. Recursive partitioning analysis (RPA) of prognostic factors in three Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) brain metastases trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37:745-51.
6. Wong J, Hird A, Kirou-Mauro A, et al. Lebensqualität bei Bestrahlungsversuchen von Hirnmetastasen: eine Literaturübersicht. Curr Oncol 2008;15:25-45.
7. Sze J, Marisette S, Williams D, et al. Decision making in palliative radiation therapy: reframing hope in caregivers and patients with brain metastases. Support Care Cancer 2006;14:1055-63.
8. Jung H, Sinnarajah A, Enns B, et al. Managing brain metastases patients with and without radiotherapy: initial lessonsfrom a team-based consult service through a multidisciplinary integrated palliative oncology clinic. Support Care Cancer 2013;21:3379-86.