Das Befolgen einiger wichtiger Regeln führt zu positiven Ergebnissen, sagen Chirurgen.

Ausgabe: April 15, 2003

Von Insun Lee, MD

Von Emil W. Chynn, MD

Von Miten Vasa, MD

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Die LASIK ist eine Behandlung zur Korrektur von Myopie, Hyperopie und Astigmatismus. Sie hat gegenüber der photorefraktiven Keratektomie Vorteile wie geringere postoperative Schmerzen und eine schnellere Genesung, aber es können dennoch Komplikationen auftreten. Eine Komplikation sind Flap-Striae, die sich auf dem Hornhautlappen bilden können, nachdem er mit einem Mikrokeratom geschnitten wurde. Obwohl die Häufigkeit von Flap-Striae in den meisten Praxen refraktiver Chirurgen in der Regel unter 5 % liegt, ist sie dennoch eine der häufigsten Komplikationen bei der LASIK.

Nach Ernest Kornmehl, MD, sind Striae in der Regel eher die Schuld des Chirurgen als die des Patienten. Um das Auftreten von Striae zu verhindern, muss der Chirurg den Flap in angemessenem Umfang manipulieren. Nach der Umformung der freiliegenden Hornhaut mit einem Excimer-Laser muss der Chirurg die Hornhautklappe wieder in ihre ursprüngliche Position über dem Stromabett bringen, wobei er in der Regel Schwämme und Pinzetten verwendet. Tritt eine Faltenbildung oder Fehlstellung auf, können sich Flap-Striae bilden (Abbildung 1).

Behandelbare Striae

Vertikale Striae aufgrund von Flap-Bewegungen nach LASIK.

(Alle Abbildungen stammen aus Probst LE. LASIK: A Color Atlas and Surgical Synopsis. Thorofare, NJ: SLACK Inc.; 2001.)

Striae werden aus dem dünneren, feineren oberflächlichen Flap gebildet und finden sich an der Bowmanschen Membran. Die drei Arten, die sich bilden können, sind Pseudostriae, Stromafalten oder retikuläre Mikrostriae. Pseudostriae entstehen aufgrund eines lockeren Epithels, Stromafalten sind radial oder kurvilinear und retikuläre Mikrostriae sind feine Gitterlinien in der Bowmanschen Membran.

Nach Rick Gibralter, MD, von der New York Eye & Ear Infirmary, liegt der Schlüssel darin, nicht alle Striae zu behandeln. Man sollte zunächst Striae von Falten unterscheiden.

Unmittelbar nach der LASIK sind oft einige Reststriae sichtbar, die jedoch am nächsten Tag nach der Operation vollständig verschwinden können. Striae außerhalb der Sehachse sind relativ harmlos. Ein Beispiel sind die in Abbildung 2 gezeigten peripheren Striae. Nur Striae in der Sehachse, die Astigmatismus verursachen oder die bestkorrigierte Sehschärfe beeinträchtigen, sollten behandelt werden. Falten hingegen sind dick und faltig und sollten so bald wie möglich behandelt werden.

Penny Asbell, MD, vom Mount Sinai Medical Center sagt, dass große Brechungsfehler, die normalerweise mit der Platzierung des Flap zusammenhängen – wenn das Scharnier ein wenig schief ist oder wenn man versucht, den Flap in ein tiefes Stromabett zu setzen – zu Makrostriae oder Falten führen können. Mikrostriae, die schwieriger zu korrigieren sind, treten eher bei sehr dünnen Flaps auf.

Wenn sich Flap-Striae bilden, sollten sie am ersten postoperativen Tag erkannt werden. Die meisten refraktiven Chirurgen sind sich einig, dass Flap-Striae so schnell wie möglich behandelt werden sollten, wenn sie visuell signifikant sind. Wenn signifikante Striae nicht innerhalb der ersten 2 Wochen nach der Operation behandelt werden, können sie sich im Hornhautlappengewebe einnisten und schwer zu entfernen sein.

Ursachen, Prädiktoren für Striae

Die Striae, die sich nach der LASIK bilden können, treten auf vielfältige Weise auf. Sie treten häufiger bei über 40-Jährigen und bei hochgradig Kurzsichtigen auf, und zwar aufgrund des „Tenting“-Effekts, der durch die größere Tiefe des Gewebeabtrags verursacht wird, der für die Neugestaltung der Hornhaut erforderlich ist. Durch die stärkere Abtragung verändert sich das ursprüngliche Verhältnis zwischen Flap und Stromabett, so dass ein Zelt entsteht, wenn der Flap wieder auf das Stroma gelegt wird. Striae können auch durch eine falsche Ausrichtung des Hornhautlappens nach dem Flapwechsel, durch Photophobie oder durch die Bewegung des Hornhautlappens während des ersten postoperativen Tages entstehen.

Reiben der Augen, übermäßiges Blinzeln oder Zusammenkneifen der Augen aufgrund von Schmerzen sind einige häufige Verhaltensweisen der Patienten, die zur Bildung von Flap-Striae beitragen. Die Abbildungen 3 und 4 zeigen verrutschte Lappen, die durch Reiben am Auge oder ein Trauma entstehen können. Die meisten Chirurgen sind sich einig, dass Striae im Allgemeinen durch übermäßige Lappenmanipulationen verursacht werden.

Eric Donnenfeld, MD, vom TLC Laser Eye Center, sagte, dass Menschen mit Map-Dot-Fingerprint-Dystrophie, Epitheldefekten, Traumata, Lidkrämpfen und Menschen, die ihre Augen stark zusammenpressen, zu Striae neigen.

Andere Prädiktoren für Striae sind dünne Klappen, Klappen mit großen Scharnieren, die ein erhebliches Drehmoment haben können, und diejenigen, die nasale Scharnierklappen im Gegensatz zu superioren Scharnierklappen erhalten, so Dr. Jonathan Talamo, Autor eines Lehrbuchs über die Laser-Sehkorrektur-Chirurgie, The Excimer Manual.

Dr. med. Emil W. Chynn erläuterte sein chirurgisches Verfahren zur Minimierung unnötiger Lappenmanipulationen.

„Früher habe ich den Lappen mit einem angefeuchteten Zelluloseschwamm an seinen Platz zurückgeschoben, eine Methode, die ich während meines Stipendiums in Emory gelernt habe. Vor kurzem sagte Dr. George Waring III, dass sie ihre ursprüngliche Technik modifiziert haben, um die Lappenmanipulation zu minimieren. Seit ich auf diese ‚refloat/minimum touch‘-Technik umgestiegen bin, ist das Auftreten von Striae bei mir zurückgegangen.“

Erkennung von Striae

Auch wenn die Ursachen und Prädiktoren den LASIK-Chirurgen darauf vorbereiten, was nach der Operation zu erwarten ist, ist die frühzeitige Erkennung von Striae bei jedem Patienten nach wie vor entscheidend. Flap-Striae können bereits innerhalb der ersten Stunde nach der LASIK auftreten, weshalb Chirurgen Maßnahmen ergreifen, um Striae so früh wie möglich zu erkennen. Der erste Schritt besteht darin, den Patienten 20 Minuten nach dem Eingriff mit der Spaltlampe zu untersuchen. Bei jeder Nachuntersuchung sollte auch eine Hornhauttopographie durchgeführt werden. Wenn die Sehschärfe nicht annähernd 20/20 beträgt oder schlechter ist als die Sehschärfe vor der Operation oder wenn Astigmatismus vorhanden ist, können auch Flap-Striae oder Faltenbildung vorhanden sein.

Das Vorhandensein von Falten oder Schlieren muss dann bestätigt werden, um festzustellen, ob eine Flap-Manipulation erforderlich ist. Die traditionelle Methode besteht darin, die Pupillen der Patienten zu erweitern und ihre Hornhaut unter einer Spaltlampe mit Retrobeleuchtung zu untersuchen. Wenn Striae gefunden werden, werden die Flap-Ränder markiert, der Flap wird wieder aufgeschwemmt und dann in eine korrektere Position gebracht, nachdem die Striae entfernt worden sind.

Oft stimmt die Neuausrichtung nicht mit den Markierungen überein, was auf einen repositionierten Lappen hinweist. Eine Retroillumination kann dann eine genauere Lokalisierung der noch vorhandenen Striae oder Falten ermöglichen. Nach der Operation verbleibende Streifen treten in der Regel auf, weil der Lappen in seine Position gedehnt worden ist. Diese verschwinden normalerweise innerhalb von 24 Stunden. Eine Verbesserung der Sehschärfe sollte sich innerhalb von 4 Tagen nach der Behandlung einstellen.

Eine neue Methode zur Beurteilung des Vorhandenseins von Striae ist die Untersuchung des Tränenfilms nach dem Einbringen von Fluoreszein in das Auge des Patienten. Der nach dem Blinzeln entstehende Tränenfilm wird an der Spaltlampe mit einem Kobaltfilter untersucht. Eine ungleichmäßige Ansammlung des Tränenfilms nach dem Blinzeln ist ein Hinweis auf Lappenstriae (Abbildung 5). Der Chirurg kann dann die Striae auf die gleiche Weise wie bei der traditionellen Methode behandeln.

Die Behandlung richtet sich nach der postoperativen Zeit

Dr. Asbell empfahl, vor der Behandlung zu diagnostizieren, wo sich die Falten befinden. Wenn sie sich innerhalb des Epithels befinden, sollten sie nicht behandelt werden, und auch ein Floating des Lappens wird nicht helfen, sagte sie. Wenn sie sich im Stroma befinden, sollte zunächst versucht werden, den Lappen wieder aufzuschwimmen, sobald die Diagnose gestellt und als visuell signifikant angesehen wird.

Retikuläre Mikroschlieren können mit einer Verbandskontaktlinse, Pünktchenpfropfen oder einem Gleitmittel behandelt werden. Wenn diese Striae nach 2 Wochen dieser Behandlung immer noch bestehen, sollten sie wie die anderen Arten von Striae behandelt werden.

Zur Behandlung von Pseudostriae und Stromafalten, die innerhalb von 2 Wochen entdeckt werden, schneiden die meisten Chirurgen den Hornhautlappen vorsichtig entlang des Randes auf, klappen ihn zurück und hydratisieren ihn mit einer gefilterten hypotonen Kochsalzlösung. Die Mischung ermöglicht es dem Flap, sich auszudehnen und geschmeidiger zu werden, um die Entfernung der Striae zu erleichtern.

Der Flap kann dann in die richtige Position geschwommen und gedehnt werden, um wieder am Stromabett zu haften, was etwa 3 bis 5 Minuten dauert. Das Dehnen erfolgt mit einer stumpfen Pinzette an der Epitheloberfläche des Flaps, indem die Flapränder vorsichtig, aber fest von der zentralen Hornhaut (dem Bereich der tiefsten Excimer-Ablation) weggedrückt werden. Dadurch kann der Flap das abgetragene Stromabett auffüllen. Die Abbildungen 6 und 7 zeigen, dass die Striae durch die Anwendung der Strecktechnik beseitigt wurden.

Dr. Asbell sagte, dass bei tiefen Falten eine Repositionierung am besten ist. Befinden sich Striae im oberflächlichen Teil des Stromas, können sie BM-Veränderungen oder Dystrophie darstellen und sind schwieriger zu behandeln. Sie können auf die Entfernung des Epithels, hypotone Tropfen oder steriles Wasser oder eine Verbandskontaktlinse ansprechen.

Einige Chirurgen entfernen eine kleine Schicht Epithel und verwenden dann eine Verbandskontaktlinse, um das Auftreten weiterer Falten zu verringern. Dies hat sich bei Fällen mit Epitheldefekten, bei dünnen oder perforierten Lappen bewährt. Striae, die nach 2 Wochen entdeckt oder behandelt werden, können mit der gleichen Methode behandelt werden. Wenn die Striae eingebettet zu sein scheinen, kann eine 4 mm oder 5 mm dicke Epithelschicht entfernt, die Striae gestreckt und ein Kontaktverband angelegt werden.

Neue Instrumente und Methoden

Einige Chirurgen sind dazu übergegangen, keine Kochsalzlösung mehr zu verwenden; stattdessen dehnen sie den gestreiften Lappen etwa 8 Minuten lang mit einer Zange. Andere verwenden spezielle Bügel- und Dehnungsinstrumente wie den Johnston-Applanator von Rhein, die Tress-Kornmehl-Presse, das LASIK-Bügeleisen von Pineda, den Donnenfeld-Spatel zur Striae-Entfernung von Acorn oder den Herzig-Kompressor.

Eine neue Methode zur Behandlung von Striae wird derzeit erprobt und hat sich bisher als erfolgreich bei der Behandlung von lang anhaltenden oder persistierenden Striae sowie von verrutschten Lappen erwiesen. Solche Striae werden mit Nähten behandelt. Einige Chirurgen verwenden fünf unterbrochene Nähte, um solche Striae zu behandeln. Dr. Waring verwendet nach dem Floating des Lappens 8-fache Anti-Torque-Nähte, um den Lappen in Position zu halten. Dr. Talamo zieht es vor, keine Nähte zu verwenden, und setzt sie nur ein, wenn alle anderen Behandlungen versagen oder wenn der Lappen dünn oder gerissen ist. In jedem Fall hat sich diese neue Methode bei der Verbesserung des Visus der Patienten als sehr erfolgreich erwiesen.

Keine universelle Behandlung

Es gibt keine universelle Methode zur Behandlung aller Striae. Striae, die in der Sehachse auftreten, können von refraktiven Chirurgen auf verschiedene Weise angegangen werden, je nach Art und Schweregrad der Striae und dem Zeitpunkt, an dem sie entdeckt wurden. Obwohl die meisten Chirurgen es vorziehen, den Lappen wieder aufzuschwimmen und ein spezielles Instrument zu verwenden, um die Striae zu strecken, zwingt die späte Entdeckung von Striae zur Anwendung von Methoden, die nicht bevorzugt werden, wie die Entfernung des Epithels, die Verwendung einer Verbandskontaktlinse und das Nähen des Lappens.

Unabhängig davon, welche Methode zur Korrektur von Lappenstriae angewandt wird, ist es wichtig, sich vor Augen zu halten, dass die Früherkennung ein entscheidender Faktor für eine erfolgreiche Behandlung ist. Bei Patienten mit hoher Myopie und Epitheldefekten, dünnen, gerissenen oder falsch dimensionierten Lappen, bei Patienten, die nasale Lappen anstelle von Superior-Gelenklappen erhalten, und bei Patienten mit Lappen, die übermäßig manipuliert werden, besteht ein höheres Risiko für die Entwicklung von Striae. Wenn die refraktiven Chirurgen diese Faktoren berücksichtigen, können sie ihren Erfolg bei der Behandlung von Striae erhöhen, indem sie sie einfach in einem sehr frühen Stadium erkennen.

Zu Ihrer Information:

• Insun Lee, MD, ist zu erreichen unter Department of Biological Sciences, Columbia University, New York, NY; (212) 854-4991; fax: (201) 251-4309; E-Mail: [email protected].
• Miten Vasa ist zu erreichen an der Cornell University, Ithaca, NY.
• Emil W. Chynn, MD, ist in privater Praxis tätig, spezialisiert auf LASIK und Hornhauttransplantation, und gehört der New York Eye & Ear Infirmary an. Er ist zu erreichen unter Fax: (212) 741-2390; E-Mail: [email protected].

• Probst LE, Machat J. Removal of flap striae following laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 1998;24:153-155.
• Rabinowitz YS, Rasheed K. Fluorescein test for the detection of striae in the corneal flap after laser in situ keratomileusis. Am J Opthalmol. 1999;127:717-718.
• Muñoz G, Alió JL, et al. Successful treatment of severe wrinkled corneal flap after laser in situ keratomileusis with deionized water. Am J Opthalmol. 2000;129:91-92.
• Lam D, Leung ATS, et al. Management of severe flap wrinkling or dislodgement after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 1999;25:1441-1447.