Wenn Sie Kinder haben – oder erwägen, welche zu bekommen – haben Sie wahrscheinlich das Mantra „Stillen ist das Beste“ gehört. Die Mehrheit der Ärzte und alle großen medizinischen Fachgesellschaften in den USA empfehlen, dass Mütter ihre Kinder mindestens in den ersten sechs Lebensmonaten ausschließlich stillen. Und die meisten großen Studien zeigen, dass das Stillen sowohl für Säuglinge als auch für Mütter erhebliche körperliche und sozio-emotionale Vorteile mit sich bringt (Paywall).

Aber eine Studie, die in der August 2018-Ausgabe von Social Science & Medicine: Population Health veröffentlicht wurde, stellt diese konventionelle Weisheit in Frage und argumentiert, dass die wichtigsten Studien die Vorteile des Stillens überschätzen, weil sie die Tatsache nicht berücksichtigen, dass Mütter, die in den USA stillen, tendenziell reicher und besser ausgebildet sind als Mütter, die mit der Flasche ernähren. Die Autoren argumentieren weiter, dass der sozioökonomische Vorteil einer Mutter, gemessen an ihrer Absicht zu stillen, mit den gleichen gesundheitlichen Vorteilen für ihr Baby verbunden ist wie das tatsächliche Stillen.

Als Reporterin, die sich auf die frühkindliche Entwicklung konzentriert, war ich von diesem Ergebnis sofort fasziniert. Zuerst dachte ich, ich könnte eine kurze Geschichte darüber schreiben. Doch je mehr ich mich mit Experten auf diesem Gebiet unterhielt, desto mehr wurde mir klar, dass die Auswertung der Studie keine einfache Aufgabe ist. Aus einer Vielzahl von Gründen, nicht zuletzt wegen des sozialen Drucks, dem frischgebackene Mütter ausgesetzt sind, ist das Stillen ein äußerst emotionsgeladenes Thema. Und die Debatte unter Forschern über die Vorteile des Stillens ist komplizierter, als ich dachte.

Die Sozioökonomie des Stillens

Nach Angaben des Centers for Disease Control and Prevention wurden 83 % der 2015 geborenen US-Kinder gestillt. Das bedeutet nicht, dass sie sechs Monate lang ausschließlich gestillt wurden, wie es in vielen medizinischen Richtlinien empfohlen wird; viele Mütter haben vielleicht kürzer gestillt oder die Muttermilch durch Milchnahrung ergänzt. Aber es bedeutet, dass die große Mehrheit der Mütter in den USA ihre Kinder irgendwann einmal gestillt hat. Und viele Mütter halten dies für wichtig. Eine im Jahr 2000 durchgeführte Umfrage unter US-amerikanischen Frauen (pdf) ergab, dass die Hauptmotivation für ihre Entscheidung zu stillen die Überzeugung ist, dass dies besser für die Gesundheit ihres Kindes ist.

Eine CDC-Studie aus dem Jahr 2012 zeigte jedoch, dass etwa zwei Drittel der Mütter, die beabsichtigen, ihre Babys in den ersten drei Monaten ausschließlich zu stillen, dies aus verschiedenen Gründen nicht tun – einige, weil ihnen nicht beigebracht wurde, wie man stillt; einige, weil sie Schwierigkeiten beim Stillen haben; einige, weil sie beruflich oder schulisch gefordert sind.

Die Forscherinnen hinter der Population Health Studie, Kerri Raissian und Jessica Houston Su, wollten herausfinden, wie die gesundheitlichen Folgen für die Kinder von Müttern sind, die beabsichtigt hatten zu stillen, es aber nicht taten. Sie untersuchten, ob diese Kinder weniger gesund waren als ihre gestillten Altersgenossen, gemessen an der Zahl der Ohrinfektionen, einer Art von Lungen- und Atemwegsinfektionen, die als respiratorische Synzytialviren bekannt sind, und am Antibiotikagebrauch im ersten Lebensjahr des Kindes.

Die Studie sammelte Daten von 1.008 Müttern aus dem letzten Schwangerschaftsdrittel bis zum ersten Lebensjahr ihres Kindes, die der Infant Feeding Practices Study II entnommen wurden, einer zweijährigen Längsschnittstudie, die von der Food and Drug Administration und den Centers for Disease Control and Prevention durchgeführt wurde. Nach Kontrolle der Stillabsicht der Mütter fanden die Forscher keinen Unterschied in den gesundheitlichen Ergebnissen der beiden Gruppen. Die Studie ergab jedoch auch, dass die Absicht der Mütter, zu stillen, stark mit den gesundheitlichen Ergebnissen des Kindes zusammenhing, unabhängig davon, ob das Kind tatsächlich gestillt wurde. „Dies deutet darauf hin, dass die meisten körperlichen Gesundheitsvorteile, die mit dem Stillen verbunden sind, wahrscheinlich demografischen Merkmalen wie Rasse und sozioökonomischem Status und anderen schwer zu messenden unbeobachtbaren Merkmalen zuzuschreiben sind“, schreiben die Autoren.

Mit anderen Worten: Die Absicht einer Mutter zu stillen dient als Stellvertreter für ihr Privileg, Informationen über das Stillen und den Zugang zu Hilfe. Su erklärte gegenüber der Universität von Connecticut: „Wir haben festgestellt, dass Mütter, die stillen wollten, mehr Informationen über Ernährung und Diät hatten, häufiger ihren Arzt konsultierten und besseren Zugang zu Informationen über die Gesundheit von Säuglingen hatten als Mütter, die nicht stillen wollten.“

Die Forscher betonen, dass sie nicht versuchen, die jahrzehntelange Forschung zur Gesundheit von Müttern zu revidieren, und dass sie auch nicht versuchen, Frauen vom Stillen abzuhalten. „Stillen ist eine hervorragende Nahrungsquelle“, sagte Raissian gegenüber Quartz, „und wenn Mütter dies tun wollen, sollten sie es tun. Aber auch die wahrscheinlichste Alternative, die Säuglingsnahrung, scheint eine ausgezeichnete Nahrungsquelle zu sein, und Mütter sollten das tun, was für sie richtig ist.“

Raissians und Sus Theorie, dass das Stillen als Stellvertreter für die sozioökonomischen Vorteile von Müttern dienen könnte, ist nicht ganz neu. Wir wissen bereits, dass stillende Mütter in den USA mit größerer Wahrscheinlichkeit gut ausgebildet, weiß, verheiratet und ein höheres Einkommen haben als Mütter, die nicht stillen. Wie Raissian in ihrer Studie schreibt, „ist es möglich, dass diese soziodemografischen Vorteile sowohl mit erfolgreichem Stillen als auch mit besseren Gesundheitsergebnissen bei Säuglingen zusammenhängen.“

Corinne Purtill und Dan Kopf von Quartz haben berechnet, dass der finanzielle Wert der Zeit, die eine Frau, die 60.000 Dollar im Jahr vor Steuern verdient und 50 Stunden pro Woche arbeitet, in den ersten sechs Monaten mit Stillen verbringt – basierend auf der durchschnittlichen Anzahl und Dauer der täglichen Stillmahlzeiten – 14.250 Dollar beträgt. Sie schreiben: „Die Kinder von wohlhabenden, gut ausgebildeten Müttern erreichen dieses Sechsmonatsziel – und werden überhaupt gestillt – viel eher als Babys, die in weniger privilegierten Haushalten geboren werden.“

Konventionelle Weisheit in Frage stellen

Die konventionelle Weisheit „Stillen ist das Beste“ in Frage zu stellen, ist nichts für schwache Nerven. Wie Raissian, der die Studie mitverfasst hat, sagt: „Es ist viel schwieriger, eine Orthodoxie herauszufordern, insbesondere eine, die sich so sehr verfestigt hat.“

In der Tat haben Kritiker schnell die Grenzen der Studie hervorgehoben – von der Methodik bis hin zu den Annahmen und Schlussfolgerungen.

Quartz sprach mit vier externen Experten für Epidemiologie, Statistik und Sozialdemografie. Sie waren sich untereinander uneinig über die Grundannahme der Studie, dass Stillen ein sozioökonomisches Merkmal ist und dass Stillstudien, die dies nicht berücksichtigen, von Natur aus voreingenommen sind. Sie waren sich auch uneinig über die Schlussfolgerung, dass das Stillen möglicherweise nicht so wirksam ist, wie man uns glauben machen will. Einig waren sie sich jedoch darin, dass die Population-Health-Studie schwerwiegende Einschränkungen aufwies.

Ein von vielen angeführtes Problem war die geringe Stichprobengröße von etwa 1.000 werdenden Müttern. Im Vergleich dazu hatte die wichtigste Studie auf diesem Gebiet, die PROBIT-Studie, eine Stichprobengröße von 17.000 Müttern in Belarus. Abgesehen von der Tatsache, dass größere Studien zuverlässigere Ergebnisse liefern, weisen Kritiker auch darauf hin, dass die 1.000 werdenden Mütter nicht landesweit repräsentativ sind, was eine Verallgemeinerung der Ergebnisse erschwert. Raissian und Su räumen dies in ihrer Studie ein und schreiben, dass ihre Stichprobe von stillenden Müttern „vielleicht noch etwas besser gestellt“ war als andere national repräsentative Stichproben, die in medizinischen Richtlinien der American Academy of Pediatrics verwendet werden.

Kritiker weisen auch darauf hin, dass die Studie die Gesundheit von Säuglingen anhand von nur drei Faktoren misst, die alle von den Müttern selbst angegeben werden. Dadurch besteht die Möglichkeit, dass Dinge wie der Gebrauch von Antibiotika oder die Häufigkeit von Ohrinfektionen ungenau berichtet werden.

Rebecca Goldin, eine Statistikerin und Professorin für Mathematik an der George Mason University, die STATS leitet, eine Organisation, die Journalisten bei der Interpretation wissenschaftlicher Studien hilft, sagt, dass „die Selbstauskunft problematisch ist“, da sie nicht misst, „ob es Unterschiede zwischen den Müttern im Selbstauskunftsverhalten gibt, die damit zusammenhängen, ob sie tatsächlich gestillt haben oder nicht.“ Goldin bezeichnet die Studie als „eher explorativ als beweiskräftig“

Wilma Otten und Caren Lanting, beide Forscherinnen für Gesundheitsverhalten bei TNO, einer niederländischen Forschungsorganisation, stimmen Goldin zu. Sie kritisieren, dass die von den Müttern gemeldeten Gesundheitsdaten als Variable für die Gesundheit des Kindes verwendet wurden, insbesondere für Infektionen: „Infektionen können unbemerkt bleiben“, erklärten sie.

Raissian sagt, dies ändere nichts an der Interpretation der Ergebnisse durch sie und ihre Mitautorin, denn „wir sind mehr an gesundheitlichen Unterschieden interessiert, als dass wir versuchen, die tatsächliche Anzahl von Gesundheitsereignissen zu berechnen.“

Das berücksichtigt nicht die Tatsache, dass die Mütter von Kindern, die nicht gestillt wurden, angesichts des Stigmas, das Frauen, die nicht stillen, anhaftet, eher geneigt sein könnten, die Meldung von Gesundheitsproblemen zu vermeiden. Aber Raissian sagt, sie mache sich keine Sorgen über das Risiko der Untererfassung: „Ich mache mir darüber keine großen Sorgen, obwohl ich verstehen kann, warum es für jemanden ein Problem sein könnte“, erklärt sie. „Je älter das Kind wird, desto besser können sich die Mütter mit der Tatsache abfinden, ob sie stillen konnten oder nicht, und so denke ich, dass, wenn es eine Verzerrung der Angaben gibt, diese mit der Zeit sicherlich abnimmt, und wir betrachten das gesamte erste Lebensjahr des Säuglings.“

Ein weiteres Problem besteht laut Kritikern darin, dass die Autoren der neuen Stillstudie die schützenden Eigenschaften der menschlichen Milch auf das Immunsystem des Säuglings nicht vollständig anerkennen. Dutzende von Studien zeigen, dass die menschliche Milch für die gesunde Entwicklung von Säuglingen einzigartig gut ist.

Diese Schlussfolgerung ist nicht unbedingt unvereinbar mit den Ergebnissen der neuen Studie, aber es ist möglich, dass Raissaian und Su andere Ergebnisse gefunden hätten, wenn sie eine andere Reihe von Gesundheitsindikatoren für Säuglinge untersucht hätten. Goldin weist darauf hin, dass die PROBIT-Studie in Weißrussland beispielsweise Magen-Darm-Infektionen, Infektionen der Atemwege und Ekzeme berücksichtigt hat.

Die PROBIT-Studie ist zwar hoch angesehen, doch Raissaian bezweifelt, dass sie auf Mütter in den USA übertragbar ist. „Die weißrussische Studie wurde sorgfältig durchgeführt und ist meiner Meinung nach für Weißrussland verallgemeinerbar, aber ich habe ernsthafte Bedenken, dass sie auf den amerikanischen Kontext übertragbar ist“, sagte sie. Sie vermutet, dass die Säuglingsnahrung in Weißrussland möglicherweise schlechter für die Babys ist, weil das Trinkwasser dort historisch gesehen von schlechter Qualität ist. Wie Raissian erklärt, ist die Säuglingsnahrung nur so gut wie das Trinkwasser, das ihr zugesetzt wird. (Rafael Pérez-Escamilla, Professor für Epidemiologie und öffentliche Gesundheit an der Yale School of Public Health, stellt klar, dass das Trinkwasser in Weißrussland zwar heute verunreinigt ist, dies aber nicht der Fall war, als die PROBIT-Studie durchgeführt wurde, was einer der Gründe ist, warum die Autoren das Land ausgewählt haben.)

In der Tat ist Säuglingsnahrung in Entwicklungsländern oft unerschwinglich, unzugänglich und schlecht reguliert, mit potenziell schädlichen Folgen für die Gesundheit der Babys. Wie Annalisa Merrelli für Quartz schreibt:

Wenn stillende Mütter ihre Babys ausschließlich mit Säuglingsnahrung füttern, hören sie schnell auf, Muttermilch zu produzieren, so dass es unmöglich ist, zu ihr zurückzukehren. Dies macht die Milchnahrung besonders problematisch für arme Mütter, die möglicherweise nicht in der Lage sind, ausreichende Mengen des Produkts zu kaufen, und es schließlich verwässern oder dem Kind kleinere Mengen füttern, was dann zu Mangelernährung führt.

In diesem Zusammenhang hat sich gezeigt, dass das Stillen Leben rettet. Die Weltgesundheitsorganisation schätzt, dass „fast die Hälfte aller Durchfallerkrankungen und ein Drittel aller Atemwegsinfektionen bei Kindern in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen durch erhöhte Stillraten verhindert werden könnten.“

Ein letzter und allgemeiner Kritikpunkt an der Studie von Raissian-Su ist, dass sie sich nur auf die USA konzentriert, wo bekanntlich wohlhabendere und besser gebildete Frauen eher stillen, und die Vorteile des Stillens in den Entwicklungsländern vernachlässigt.

Andere Forscher wiesen auf die Tatsache hin, dass Stillen nicht nur gut für die Gesundheit von Säuglingen ist. Sowohl in Industrie- als auch in Entwicklungsländern hat sich gezeigt, dass Stillen gut für Mütter ist (Paywall) und ihr relatives Risiko für Brustkrebs, Typ-2-Diabetes und rheumatoide Arthritis verringert. Das bedeutet, dass es sehr gute Gründe für Frauen geben kann, sich weiterhin für das Stillen zu entscheiden, selbst wenn sich herausstellt, dass Raissian und Su Recht haben, wenn sie sagen, dass einige der dem Stillen zugeschriebenen Vorteile übertrieben sind.

Pérez-Escamilla sagt, dass die Beweise, die auf die Vorteile des Stillens sowohl für Mütter als auch für Kinder hinweisen, nicht übersehen werden dürfen. „Letztendlich sollte die öffentliche Gesundheitspolitik in Bezug auf das Stillen von einer sorgfältigen und systematischen Untersuchung der meisten Beweise geleitet werden, wobei den Studien mit dem robustesten Design mehr Gewicht gegeben werden sollte.“ Die Raissian-Su-Studie, sagt er, „versäumt es, Dutzende, wenn nicht Hunderte von viel solideren Studien anzuerkennen, die nicht mit ihrer Interpretation der Ergebnisse übereinstimmen.“

Der Vorstoß, neue Mütter nicht länger zu beschämen

Otten und Lanting, die Forscher bei TNO, räumen ein, dass jede Forschung, die dem Stilldogma zu widersprechen scheint, problematisch sein kann. „Manchmal scheint es, als hätten die Befürworter des Stillens Angst, dass Frauen nicht mehr bereit sind, das Stillen auszuprobieren, wenn man etwas Negatives über das Stillen sagt“, sagen sie.

Aber Wissenschaft ist nicht dazu da, Weisheiten zu akzeptieren. Sie soll sie in Frage stellen – was bedeutet, dass es Raum für weitere Studien gibt.

Da ethische und logistische Hindernisse die Stillforscher in der Regel daran hindern, randomisierte Kontrollstudien durchzuführen, den Goldstandard in jeder Art von Forschung, ist eine andere Möglichkeit, das Selektionsproblem zu umgehen, der Vergleich von Geschwistern, die gestillt wurden, mit ihren Geschwistern, die nicht gestillt wurden, weil der Vorteil der Mutter in dieser Situation der gleiche wäre. Wie Purtill und Kopf schreiben:

Die größte dieser Studien (pdf), die von Forschern der Ohio State University durchgeführt wurde, konnte keine bedeutenden positiven Auswirkungen des Stillens feststellen. Anhand von Daten aus einer jährlichen Umfrage unter amerikanischen Haushalten untersuchten die Forscher die Gesundheit, das Verhalten und die schulischen Leistungen von Geschwistern im Alter von vier bis 14 Jahren aus fast 700 Familien, in denen mindestens ein Kind nicht gestillt wurde, eines der anderen aber schon. Sie untersuchten 11 Indikatoren für das Wohlbefinden der Kinder und fanden im Wesentlichen keinen erkennbaren Unterschied zwischen den gestillten und den nicht gestillten Kindern.

Stillen erfordert eine enorme zeitliche und finanzielle Investition, die viele Frauen tätigen, weil sie glauben, dass sie ihrem Kind den bestmöglichen Start ins Leben ermöglichen. Doch wie Raissian und Su in ihrer Studie schreiben, werden Frauen oft beschämt, wenn sie sich gegen das Stillen entscheiden oder feststellen, dass sie nicht stillen können: „Die Botschaft ‚Stillen ist das Beste‘ ist so tief verinnerlicht, dass sich viele Mütter bei Nichteinhaltung der Stillempfehlungen unzulänglich fühlen und ein erhöhtes Risiko für mütterliche Depressionen haben.“

Otten und Lanting stimmen zu: „Vielleicht sollte die Botschaft nicht so streng sein. Nicht: ‚Du musst stillen, denn das ist wirklich wichtig‘, sondern vielleicht ein bisschen mehr Information, damit sich die Leute nicht schuldig fühlen, wenn sie nicht stillen.“

Die Gespräche, die durch Studien wie die von Raissian und Su ausgelöst werden, könnten sich also auf das sozio-emotionale Wohlbefinden von werdenden Müttern auswirken, die nicht stillen können oder sich dagegen entscheiden. Sie könnten auch dazu beitragen, die wirtschaftliche und rassistische Dynamik der Stilldebatte anzugehen, bei der arme oder farbige Frauen beschämt werden, weil sie nicht das tun, was wohlhabendere, weiße Frauen für ihre Babys tun. Courtney Jung schreibt in der New York Times: „Die Wirkung der moralischen Inbrunst, die das Stillen umgibt, geht über die bloße Beschämung hinaus. Sie spiegelt auch die Rassen- und Klassenunterschiede wider, die das gesellschaftliche Leben in den USA seit langem prägen, und verstärkt sie.“

In unseren Gesprächen stellt Raissian klar, dass es in ihrer Studie nicht darum geht, Frauen vom Stillen abzubringen. Ihr Ziel, so erklärt sie, ist es, eine Diskussion darüber anzustoßen, welche der dem Stillen zugeschriebenen Vorteile (wenn überhaupt) überbewertet wurden. „Wir brauchen einen Ort, an dem wir eine viel ehrlichere Kommunikation über die wahren, tatsächlichen Vorteile des Stillens führen können“, sagt sie – denn „wenn wir es überbewerten, verschreiben wir es zu viel“. Das Hauptaugenmerk der Forscher, so fügt sie hinzu, sollte darauf liegen, der Gesellschaft dabei zu helfen, die richtigen Investitionen in die Unterstützung aller neuen Mütter zu tätigen, unabhängig davon, ob sie sich für das Stillen entscheiden oder nicht.

Lesen Sie mehr aus unserer Serie über Rewiring Childhood. Dieser Bericht ist Teil einer Serie, die durch einen Zuschuss der Bernard van Leer Foundation unterstützt wird. Die Ansichten des Autors sind nicht notwendigerweise die der Bernard van Leer Foundation.

Dieser Beitrag wurde mit einer Klarstellung zum Trinkwasser in Belarus aktualisiert.