Studiendesign und Teilnehmer

Wir haben eine prospektive Studie zur diagnostischen Genauigkeit des Ultra-Tests sowohl bei FNA als auch bei Lymphknoten-Kernnadel-Biopsiegewebe bei Patienten mit Verdacht auf Tuberkulose-Adenitis durchgeführt. Die Studie wurde im Groote Schuur Hospital durchgeführt, einem akademischen Zentrum mit Tertiärversorgung in Kapstadt, Südafrika. Als Studienteilnehmer kamen Erwachsene (≥18 Jahre) in Frage, die mit vergrößerten Lymphknoten (>20 mm im größten Durchmesser) in der Hals-, Axillar- oder Leistengegend überwiesen wurden, sowohl stationär als auch ambulant. Patienten, die eine Tuberkulosetherapie erhielten, wurden aufgenommen, sofern diese <1 Monat lang durchgeführt worden war (Teilanalysen wurden bei Patienten durchgeführt, die <24 Stunden lang eine Tuberkulosetherapie erhielten). Patienten mit Kontraindikationen für eine Kernnadelbiopsie (niedrige Thrombozytenzahl, andere Koagulopathie und Blutungsrisiko, klinisch instabil, unsichere Biopsiestelle) wurden ausgeschlossen. Von allen Teilnehmern wurde eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Die Ethikkommission für Humanforschung der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Universität Kapstadt genehmigte die Studie.

Die Patienten kamen aus Groote Schuur und aus Krankenhäusern der Sekundärstufe und Tageskliniken im Überweisungsgebiet. Die Ergebnisse früherer Tuberkulose-Untersuchungen (Sputum Xpert oder Tuberkulose-Kultur von einer beliebigen Stelle innerhalb von 3 Monaten vor der Überweisung oder Lipoarabinomannan (LAM) im Urin) wurden erfasst. Einzelheiten zum HIV-Status, zur Tuberkulosebehandlung und zur ART wurden erfragt.

Datenerhebung

Demografische Informationen, Symptome, Symptomdauer, HIV-Testergebnisse und andere durchgeführte TB-Untersuchungen wurden bei der Aufnahme erfasst. Der Leistungsstatus wurde gemäß der Eastern European Cooperative Group (ECOG) eingestuft. Die Stelle der Biopsie wurde zusammen mit anderen Stellen der Lymphadenopathie erfasst. Das Vorhandensein und die Dauer konstitutioneller Symptome (Husten, Gewichtsverlust, nächtliche Schweißausbrüche) wurden ebenso erfragt wie die Dauer, seit der der Patient die Lymphadenopathie bemerkt hatte. Blut wurde für ein vollständiges Blutbild mit Differenzialdiagnose, Laktatdehydrogenase und HIV-Status entnommen und, falls positiv, eine CD4-Zählung und eine Viruslast für diejenigen, die ART einnahmen.

Studienverfahren und Probenentnahme

Die FNA wurde mit einer 22G-Nadel und einer 5-mL-Spritze durchgeführt; die weiteren Studienverfahren wurden durch das Volumen der gewonnenen Aspirationsprobe bestimmt, wie in Abb. 1 dargestellt. Eine Kernnadelbiopsie wurde nur durchgeführt, wenn < 0,5 mL käsiges Material durch die Aspiration gewonnen wurde, da das Risiko bestand, einen drainierenden Sinus zu verursachen. Wurden bei einem Teilnehmer sowohl eine FNA als auch eine Biopsie durchgeführt, wurde der Ultra-Test zunächst nur am Gewebe vorgenommen. Nach 25 Patienten wurde das Protokoll jedoch geändert, und der Ultra-Test wurde sowohl an der FNA als auch am Gewebe desselben Patienten durchgeführt. Wenn bei einem Patienten sowohl eine FNA als auch eine Kernnadelbiopsie durchgeführt wurde, wurde die TB-Kultur nur an der Gewebeprobe vorgenommen. Für die Ultra bei der FNA wurden Nadel und Spritze in einen sterilen Behälter mit 2 ml Kochsalzlösung gespült. Von einer zweiten FNA wurde am Krankenbett ein luftgetrockneter Abstrich für AFBs angefertigt. Für die Kultur aus der FNA wurde das Aspirat direkt in ein Mykobakterien-Nährmedium (Middlebrook 7H9-Bouillon) gespült. Die Kernnadelbiopsie wurde mit einer automatischen Biopsiepistole (BARD Magnum™, CR Bard Inc., Covington, GA, USA) mit einer 14-G-Nadel durchgeführt. Wenn der Lymphknoten nicht offensichtlich tastbar war, wurde die Biopsie unter Ultraschallkontrolle durchgeführt. Zwei oder drei Bohrkerne wurden in Formalin für die Histologie eingelegt (10-15 mm lang), ein weiterer Bohrkern wurde mit einer sterilen Klinge in zwei Teile geschnitten und für die Kultur und Ultra, beide in 2 ml 0,9%iger Kochsalzlösung, eingeschickt. Wenn alle durchgeführten Tests nicht schlüssig waren, wurde der Patient nach dem Ermessen des behandelnden Arztes einer erneuten Kernnadelbiopsie oder einer Exzisionsbiopsie unterzogen.

Studienverfahren

Laboruntersuchungen

FNA- und Gewebeproben wurden innerhalb von 2 h nach der Entnahme in ein zentrales Labor transportiert und dort von geschultem Laborpersonal nach standardisierten Protokollen individuell bearbeitet. Der am Krankenbett angefertigte Abstrich wurde mittels Ziehl-Neelsen (ZN) auf AFBs untersucht. Das durch Kernnadelbiopsie gewonnene Gewebe wurde mit Mörser und Stößel zerkleinert. Ein kleiner Teil wurde auf einen Objektträger gestrichen und mit einer ZN-Färbung auf AFBs untersucht. Die Mykobakterienkultur wurde mit einem automatisierten Flüssigkultur-System für Mykobakterien (BACTEC™ MGIT™ 960; Becton, Dickinson and Company, New Jersey, USA) durchgeführt. Die Lymphknoten gelten als steriler Ort, und vor der Flüssigbiopsie wurde keine Dekontamination durchgeführt. Fällt der MGIT-Test positiv aus, wurde ein Tröpfchen auf 2%igen Blutagar beimpft und 24 Stunden lang bebrütet, um das Bakterienwachstum zu überprüfen. Wurde kein Bakterienwachstum festgestellt, wurde der MGIT als positiv für Mykobakterien gemeldet, die Probe mit Natriumhydroxid (1 %) und N-Acety-L-Cystein dekontaminiert und anschließend ein weiterer MGIT durchgeführt. Positive Isolate von Kulturmedien wurden durch Säure-Fast-Färbung identifiziert, gefolgt von einem MRTBDRplus-Test (Hain LifeScience, Hehren, Deutschland), um das Vorhandensein von M. tuberculosis und die Empfindlichkeit gegenüber Rifampicin und Isoniazid zu bestätigen.

Für den Ultra wurden 1,4 ml Probenreagenz zu 0,7 ml Aspirat oder zerkleinerter Gewebeprobe hinzugefügt. Die Ergebnisse wurden wie folgt angegeben: ungültig (keine interne Testkontrolle nachgewiesen); nicht nachgewiesen; oder nachgewiesen (mit Halbquantisierung: Spur, sehr gering, gering, mittel oder hoch) und Rifampicin-Resistenz (nachgewiesen, nicht nachgewiesen oder unbestimmt). Die Mitarbeiter, die die Ultra-Untersuchung durchführten, waren gegenüber den klinischen und anderen mikrobiologischen Ergebnissen verblindet.

Die histologische Untersuchung wurde von einem qualifizierten anatomischen Pathologen durchgeführt, der gegenüber den Ergebnissen der ULTRA-Untersuchung verblindet war und keinen Zugang zu den Kulturen hatte, aber die Ergebnisse der AFBs auf dem Mikroskop hätte sehen können. Wurden Granulome festgestellt, führte der Pathologe eine separate ZN-Färbung und eine Periodic Acid-Schiff (PAS)-Färbung für Pilze durch.

Falldefinitionen und statistische Analyse

Auf der Grundlage der klinischen, histologischen und mikrobiologischen Untersuchungen ordneten wir die Teilnehmer einer von drei Diagnosekategorien zu. Definitive Tuberkulose (Kultur-positiv auf FNA/Gewebe für M. tuberculosis ODER AFBs auf FNA/Gewebe identifiziert) Wahrscheinliche Tuberkulose (keine andere Diagnose, die die Lymphadenopathie erklären würde, mit einem oder mehreren der folgenden Merkmale: makroskopische Verkäsung auf FNA/Gewebe ODER mikrobiologisch bestätigte Tuberkulose an einer anderen Stelle als dem Lymphknoten (z. B. pulmonal) ODER Granulome auf FNA/Gewebe). Die dritte Kategorie war keine Tuberkulose (erfüllte nicht die Kriterien der beiden anderen Kategorien). Die Ultra-Diagnosegenauigkeit wurde auch separat angegeben, wobei nur eine positive Kultur als Referenzstandard verwendet wurde.

Die Schätzung des Stichprobenumfangs in Studien zur Diagnosegenauigkeit hängt von der Prävalenz der Krankheit ab. Wir erwarteten eine hohe Prävalenz von Tuberkulose auf der Grundlage einer von uns durchgeführten Pilotstudie zur Kernnadelbiopsie bei HIV-positiven Patienten, von denen 92 % eine Tuberkulose-Lymphadenitis aufwiesen, aber der Anteil der Patienten mit Tuberkulose in unserer Studie war niedriger als erwartet (40 %) in einer Pilotphase unserer Studie. Wir schätzten, dass die Sensitivität und Spezifität von Ultra auf der Grundlage der Cochrane-Metaanalyse bei etwa 90 % liegen würde. Bei einer Tuberkuloseprävalenz von 40 % ist eine Stichprobengröße von 87 erforderlich, um eine 95%ige CI-Breite von 10 % und eine Sensitivität und Spezifität von 90 % zu erreichen. Aufgrund von Unsicherheiten hinsichtlich der diagnostischen Genauigkeit von Ultra haben wir die Stichprobengröße auf 100 erhöht.

Wir berechneten Sensitivität, Spezifität, negativen prädiktiven Wert (NPV), positiven prädiktiven Wert (PPV) und Wahrscheinlichkeitsquotienten, indem wir wahre oder falsch-positive und wahre oder falsch-negative Ergebnisse gegenüber dem zusammengesetzten Referenzstandard der wahrscheinlichen oder definitiven Tuberkulose für unsere primäre Analyse definierten. Als Sekundäranalyse haben wir auch die Genauigkeit von Ultra unter Verwendung der Mykobakterienkultur allein als Referenzstandard bestimmt. Die Daten wurden in eine REDCap®-Datenbank eingegeben und mit dem Softwarepaket STATAv14 (StataCorp, College Station, Texas, USA) ausgewertet. Die klinischen Ausgangsmerkmale wurden mit dem Chi-Quadrat-Test oder dem exakten Test von Fisher für kategorische Variablen und dem Kruskal-Wallis-Test für kontinuierliche Variablen verglichen. Ungültige Tests (d. h. Ultra-Fehler) wurden als negative Ergebnisse gewertet. Diese Studie wird in Übereinstimmung mit den Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy Studies Guidelines berichtet.