Einführung

Bluthochdruck ist ein zunehmend wichtiges medizinisches und öffentliches Gesundheitsproblem.1,2 Die Blutdruckwerte stehen in Zusammenhang mit dem Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD) – je höher die Blutdruckwerte, desto höher das CVD-Risiko. Studien haben gezeigt, dass jeder Anstieg des systolischen Blutdrucks (SBP) um 20 mmHg oder des diastolischen Blutdrucks (DBP) um 10 mmHg zu einer Verdoppelung des Sterbe- oder CVD-Risikos führt.3 Daher sind die genaue Diagnose von Bluthochdruck und die Messung der Blutdruckwerte für eine erfolgreiche Behandlung von Hypertonikern unerlässlich.4

Die Schwankung der Blutdruckwerte im Laufe des Tages ist sehr häufig, aber es wurde beobachtet, dass ein Teil der Bevölkerung höhere Blutdruckwerte aufweist, wenn sie von medizinischem Personal gemessen werden, im Vergleich zu den selbst gemessenen Werten.5 Wenn dieser Unterschied relevant ist und durch eine ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung (ABPM) bestätigt wird, zeigt sich der klinische Zustand, der als „Weißkittel-Syndrom“ definiert wird und Folgendes umfasst: 1) Weißkittel-Effekt (WCE), 2) Weißkittel-Hypertonie (WCH) und 3) Weißkittel-Normotonie oder maskierte Hypertonie (MH).

Das Weißkittel-Syndrom ist ein häufiges Phänomen, das sowohl bei hypertensiven als auch bei normotensiven Personen beobachtet wird.6 Einige Autoren führen diesen Blutdruckerhöhungseffekt auf einen neuro-endokrinen Reflex zurück, der durch das sympathische Nervensystem7 vermittelt wird und durch die Erwartung bedingt ist, dass während der Blutdruckmessung eine weitere Erkrankung auftritt.5 Obwohl bekannt ist, dass Angst den Blutdruck und die Herzfrequenz erhöht, scheint sie in der Bevölkerung nicht der Auslöser für die Weißkittel-Episoden zu sein.8

Wenn WCE und WCH nicht richtig erkannt werden, können beide Zustände zur unnötigen Einleitung (WCH) oder Intensivierung (WCE) einer antihypertensiven Behandlung beitragen. Darüber hinaus wurde WCE fälschlicherweise mit einer Pseudo-Resistenz gegenüber einer antihypertensiven Behandlung und/oder einer unkontrollierten Hypertonie in Verbindung gebracht, was zu einer Unterschätzung der Blutdruckkontrollraten in der Praxis führen kann.9 Obwohl das hohe kardiovaskuläre Risiko bei unkontrollierten Hypertonikern gut bekannt ist, ist das kardiovaskuläre Risiko bei WCE und WCH noch nicht vollständig geklärt.10

MH verdient auch klinische Aufmerksamkeit, da sie mit der Entwicklung von Zielorganschäden (TOD),11 einem erhöhten kardiovaskulären Risiko und der Gesamtmortalität im Vergleich zu normotensiven und WCH-Patienten assoziiert ist.12

In diesem Zusammenhang ist es wichtig, die Prädiktoren und Mechanismen zu verstehen, die den unter dem Begriff „Weißkittel-Syndrom“ zusammengefassten Erkrankungen zugrunde liegen, um sie richtig zu klassifizieren und ihre Behandlung zu definieren. Ziel dieser Übersichtsarbeit war es, Informationen über den aktuellen Wissensstand zu diesen Untergruppen zu sammeln, aus denen sich das so genannte Weißkittel-Syndrom in der Allgemeinbevölkerung und der hypertensiven Bevölkerung zusammensetzt, um diese Erkrankungen besser zu verstehen und zu behandeln.

Bluthochdruck und Weißkittel-Syndrom

Eine neue Definition wurde vom American College of Cardiology und der American Heart Association vorgeschlagen, die Bluthochdruck bei Werten von SBP ≥130 mmHg oder DBP ≥80 mmHg klassifiziert. Diese Änderung beruht auf der Tatsache, dass das Erreichen dieser Werte vermutlich noch mehr CVD verhindert.10 Die Leitlinien 2018 der Europäischen Gesellschaft für Hypertonie (ESH) und der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) behielten jedoch die gleiche Definition der arteriellen Hypertonie wie in der vorherigen Leitlinie (2013)13 bei – Bürowerte von SBP ≥140 mmHg und/oder DBP ≥90 mmHg, mit dem Argument, dass die analysierten klinischen Studien Daten für die Klassifizierung des Blutdrucks und die Definition der Hypertonie liefern, die im Vergleich zu den vorherigen ESH/ESC-Leitlinien unverändert bleiben.14

Eine in diesen Leitlinien viel diskutierte Studie ist der Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). Sie enthält wichtige Informationen über die am besten geeignete Behandlung des SBP. Die Autoren haben bei Hypertonikern mit hohem kardiovaskulärem Risiko und Nicht-Diabetikern eine 25 %ige Verringerung der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität bei einem Blutdruck von <120 mmHg (intensive Behandlung) im Vergleich zu einer Senkung auf <140 mmHg (Standardbehandlung) nachgewiesen.15 Die Reproduzierbarkeit der Studie wurde jedoch aufgrund der Art und Weise, wie der Blutdruck gemessen wurde, in Frage gestellt. Die verwendete Methode (automatische Blutdruckmessung ohne Anwesenheit eines Beobachters) entspricht weder der klinischen Praxis noch anderen randomisierten kontrollierten Studien. In der Praxis führt diese Methode zu niedrigeren Blutdruckwerten als die herkömmliche Blutdruckmessung in der Praxis, außerdem werden Phänomene im Zusammenhang mit dem Weißkittelsyndrom, wie WCH und WCE, nicht erkannt.10,14 Obwohl diese Arbeit wichtige Daten für das Behandlungsmanagement bei Bluthochdruckpatienten hervorgehoben hat, wird vermutet, dass sich ihre Anwendbarkeit nicht auf die Behandlung von Patienten mit Weißkittelsyndrom erstreckt.

Eine der neuen Empfehlungen in den ESC/ESH-Leitlinien 2018 war die breitere Anwendung von ambulanten Blutdruckmessungen mittels ABPM und Blutdruckmessung zu Hause (HBPM), um Phänomene im Zusammenhang mit dem „Weißkittelsyndrom“ zu diagnostizieren, zu dem WCE, WCH und MH gehören.14 Die Schritte zur Diagnose der oben genannten Erkrankungen sind im Flussdiagramm in Abbildung 1 zusammengefasst.

Abbildung 1 Flussdiagramm des Weges zur Diagnose/Klassifizierung des Weißkittelsyndroms anhand der Blutdruckwerte. Anmerkung: Schritte zur Diagnose von Normotonie, Hypertonie und Phänomenen im Zusammenhang mit dem Weißkittelsyndrom. Abkürzungen: ABPM, ambulante Blutdruckmessung; BP, Blutdruck; HBPM, Blutdruckmessung zu Hause.

Weißkittel-Effekt

Behandelte Hypertoniker können erhöhte Blutdruckwerte in der Praxis haben, die durch die Anwesenheit des Arztes oder des medizinischen Personals ausgelöst werden, was als WCE bezeichnet wird.16 Die Diagnose wird bestätigt, wenn der Blutdruck in der Praxis klinisch signifikant erhöht ist (>20 mmHg für SBP und >10 mmHg für DBP), verglichen mit Messungen außerhalb der Praxis (ABPM oder HBPM).10 Diese Bedingung sollte gut bewertet werden, da sie den falschen Eindruck eines unkontrollierten Bluthochdrucks erwecken kann und die Notwendigkeit einer angemessenen medikamentösen Therapie des Einzelnen in Frage stellt.17

Dieses Phänomen wurde mit höheren Herzfrequenzwerten und einem Nicht-Absinken des nächtlichen Blutdrucks in Verbindung gebracht – was zu einem Rückgang des nächtlichen Blutdrucks um 10 % führte.18 Diese Ergebnisse bekräftigen die Hypothese, dass WCE durch die Überaktivität des sympathischen Nervensystems vermittelt wird und dass die Betroffenen eine schlechtere Prognose haben könnten, da die Assoziation von Non-Dipping mit TOD und CVD-Risiko gut bekannt ist.19 Die WCE zeigt eine hohe Prävalenz bei Patienten mit resistenter Hypertonie (Personen mit einem Blutdruck über dem empfohlenen Wert, trotz der gleichzeitigen Verwendung von drei blutdrucksenkenden Mitteln, von denen eines ein Diuretikum ist und in idealer Dosierung verschrieben wird)9 und steht auch in engem Zusammenhang mit dem ischämisch stummen Myokard in dieser Gruppe.20

Einige Studien haben eine Korrelation zwischen der WCE und der arteriellen Steifigkeit festgestellt.21,22 Obwohl in einer Studie nicht die Pulswellengeschwindigkeit, die Goldstandardmethode, verwendet wurde, sind sie der Meinung, dass der WCE die klinische Manifestation einer beeinträchtigten arteriellen Compliance sein kann und daher ein Zeichen für den Schweregrad im Zusammenhang mit einer stabilen arteriellen Hypertonie sein könnte.21 Darüber hinaus berichteten sie, dass WCE durch die arterielle Alterung verursacht werden kann, da sie eine Korrelation zwischen WCE und der Amplitude der rückwärts gerichteten Druckwelle feststellten, was auf eine erhöhte arterielle Steifigkeit schließen lässt.22

WCE scheint ein weniger schädliches Phänomen innerhalb der Gruppe des Weißkittelsyndroms zu sein. Alle Studien haben eine schwache oder geringe Beziehung zwischen WCE und der Entwicklung von TOD bei Patienten mit leichter bis mäßiger Hypertonie23 und auch bei resistenten Hypertonikern gezeigt.24

White-Coat-Hypertension

Es ist anzumerken, dass WCE und WCH oft fälschlicherweise als derselbe Begriff verwendet werden, so dass man vorsichtig sein muss, diese Phänomene nicht falsch zu interpretieren.

WCH ist charakterisiert, wenn die Person ohne antihypertensive Behandlung hohe Blutdruckwerte (über dem Referenzwert, der als hypertensiv zu bezeichnen ist) in der Praxis aufweist, aber mit normalen Messwerten, wenn sie mit ABPM oder HBPM gemessen wird.10,17 Würden wir also nur die Messwerte in der Arztpraxis betrachten, würden die Patienten fälschlicherweise als hypertensiv eingestuft werden; die korrekte Bezeichnung lautet daher WCH. Dieser Zustand ist jedoch eine Untergruppe der WCE. Sie wird diagnostiziert, wenn der Blutdruck in der Praxis mindestens dreimal ≥140/90 mmHg ist und der mittlere 24-Stunden-BPM <135/85 mmHg beträgt.14

Dieses Phänomen macht bis zu 25-30 % der Patienten aus, die ambulante Hypertoniezentren aufsuchen. Die Prävalenz ist bei weiblichem Geschlecht und bei Fettleibigen höher und scheint mit dem Alter zuzunehmen.25 Einige Autoren sind der Ansicht, dass die WCH ein Zwischenstadium zwischen normotensiven und hypertensiven Zuständen ist.26 Eine Studie zeigte, dass Patienten mit WCH im Vergleich zu normotensiven Personen ein 2,5-fach höheres Risiko haben, einen anhaltenden Bluthochdruck zu entwickeln.26 Daher sollte die WCH nicht länger als harmloser klinischer Zustand betrachtet werden, da ein Zusammenhang zwischen anhaltend hohen Blutdruckwerten und der Entwicklung von TOD und dem daraus resultierenden Anstieg des kardiovaskulären Risikos besteht.

Die WCH wurde bei behandelten Hypertonikern unabhängig mit der arteriellen Steifigkeit in Verbindung gebracht.27 Außerdem hat eine Studie gezeigt, dass Personen mit WCH eine schlechtere Gefäßfunktion und eine höhere kardiovaskuläre Sterblichkeit im Vergleich zu Prähypertonikern hatten.28 Andrikou et al29 stellten fest, dass MH und WCH im Vergleich zu Personen mit anhaltender arterieller Hypertonie eine niedrigere Pulswellengeschwindigkeit aufwiesen, und diese beiden Phänomene waren mit einem höheren Entzündungsgrad und einer höheren arteriellen Versteifung im Vergleich zu normotensiven Personen verbunden. Darüber hinaus wurde in einigen Studien mit WCH und normotensiven Personen eine leichte Verschlechterung der elastischen Eigenschaften der Aorta bei Personen mit WCH festgestellt, aber wenn diese Gruppe mit Personen mit anhaltendem Bluthochdruck verglichen wird, sind die Ergebnisse umstritten.30,31 Diese Ergebnisse könnten die Hypothese untermauern, dass Personen mit WCH mehr CVD entwickeln als normotensive Personen.31

Vor kurzem haben Androulakis et al32 festgestellt, dass Personen mit WCH im Vergleich zu normotensiven Personen einen höheren linksventrikulären Massenindex aufweisen. Dieses Ergebnis deckt sich mit früheren Erkenntnissen, die darauf hindeuten, dass WCH-Patienten ein intermediäres Risiko für die Entwicklung einer linksventrikulären Hypertrophie (LVH) aufweisen, das zwischen dem von Normotonikern und Hypertonikern bei Kindern33 und Erwachsenen34 liegt. Die Prävalenz der LVH bei Personen mit WCH liegt bei 8 % und steigt auf 36 %, wenn sie mit dem metabolischen Syndrom einhergeht,35 während bei den Kontrollpersonen in dieser Analyse kein Fall von LVH festgestellt wurde.

Bluthochdruckpatienten haben auch ein größeres Risiko, Nierenschäden zu entwickeln. Einige Studien haben jedoch gezeigt, dass Kinder und ältere Menschen mit WCH keinen signifikanten Unterschied in der Albuminurie im Vergleich zu Normotensiven aufweisen.36,37 Obwohl nur wenige Studien diese Frage untersucht haben, könnten diese Ergebnisse darauf hindeuten, dass Patienten mit WCH eine geringere Nierenbeteiligung aufweisen als Personen mit etabliertem Bluthochdruck38 – auch wenn dies nur eine Spekulation ist.

Maskierte Hypertonie

MH wird als inverser Zustand der WCH charakterisiert – adäquate Blutdruckwerte in der Praxis (<140/90 mmHg), aber hohe Werte außerhalb der Praxis durch ABPM (≥130/80 mmHg) oder HBPM (≥135/85 mmHg).39 Nach der ESH sollte diese Definition nur für diejenigen verwendet werden, die keine Hypertonie behandeln.14

MH kann bei jungen Menschen vermutet werden, deren Blutdruck in der Praxis normal ist, die aber eine LVH, Diabetes und/oder Fettleibigkeit, eine Familienanamnese von Bluthochdruck, viele CVD-Faktoren oder sogar einen hohen Blutdruck in der Praxis aufweisen.40 Gegenwärtig geht man davon aus, dass die Prävalenz von MH zwischen 15 % und 30 % liegt.41 Dieses Phänomen wird in verschiedenen Populationen41,42 stark mit einem erhöhten Risiko für atherosklerotische CVD sowie mit einem erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko für CVD in Verbindung gebracht.43-45

Die meisten Studien haben MH mit WCH verglichen, weil sie als „gegensätzliche“ Phänomene eingestuft wurden, und obwohl beide ähnliche Merkmale aufweisen können, wurde beobachtet, dass MH stärker mit TOD als mit WCH zusammenhängt.46

In Bezug auf TOD weisen Personen mit MH im Vergleich zu normotensiven Patienten eine Verdickung und geringere Gefäßerweiterung der Halsschlagader auf, obwohl keine signifikanten hämodynamischen und Blutdruckunterschiede im Vergleich zu hypertensiven Patienten bestehen.47 Es wurde auch beobachtet, dass Personen mit unbehandelter MH ein höheres Risiko für linksventrikuläre Strukturveränderungen aufweisen als normotensive Patienten.48

Hypertension hat schädliche Folgen für die Patienten, und interessanterweise haben MH-Patienten auch ein erhöhtes Risiko für TOD11 , gefolgt von den Patienten mit WCH. Darüber hinaus sind MH und WCH im Vergleich zu Normotensiven unabhängig voneinander mit schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignissen assoziiert.49

Zusammengenommen deuten die Ergebnisse der meisten Studien zweifellos darauf hin, dass Personen mit Weißkittel-Syndrom im Vergleich zu Personen mit normalen Blutdruckwerten ein erhöhtes TOD aufweisen. Es wird vermutet, dass die Entwicklung des TOD bei Personen mit Weißkittelsyndrom, vor allem bei MH, dem Risiko bei Hypertonikern nahe kommen könnte (Abbildung 2).

Abbildung 2 Zunahme der TOD je nach Diagnose von Normotensiven, Weißkittelsyndrom und Hypertonie. Anmerkung: Die TOD nimmt tendenziell unter den mit dem Weißkittelsyndrom verbundenen Phänomenen zu und verschlimmert sich bei Hypertonie stärker. Abkürzung: TOD, target organ damage.

Diagnosemethoden

Die klinische Verlaufskontrolle von Patienten mit Bluthochdruck ist äußerst wichtig für deren Prognose. Es gibt viele Methoden, um den Blutdruck zu messen. Während eines Arztbesuchs sollte der Blutdruck von einem Arzt oder einer geschulten medizinischen Fachkraft gemäß den Empfehlungen der aktuellen Leitlinien gemessen werden.10,14 Die korrekte Messung ist sehr wichtig, um Bluthochdruck richtig zu diagnostizieren oder die antihypertensive Therapie zu ändern. Dieses Verfahren ist in der Hypertonie-Ambulanz üblich und unverzichtbar, entweder zur Diagnose oder zur Verlaufskontrolle.

Fragen, die in der SPRINT-Studie aufgeworfen wurden, unterstreichen die Bedeutung einer ordnungsgemäßen Blutdrucküberwachung innerhalb und außerhalb der Praxis, um Fehldiagnosen zu vermeiden. Derzeit gibt es zwei anerkannte Methoden zur Messung des Blutdrucks außerhalb der Praxis, um die mit dem Weißkittel-Syndrom verbundenen Phänomene zu erkennen: 1) HBPM und 2) ABPM. Bei der HBPM-Methode kann die Blutdruckmessung leicht von Einzelpersonen durchgeführt werden. Sie erfordert eine vorherige Schulung, die in der Regel durch den Arzt erfolgt, und die Verwendung eines geeigneten validierten Geräts. Diese Methode bietet einige Vorteile, da sie von den Patienten gut akzeptiert wird, eine höhere Messgenauigkeit aufweist und kostengünstiger ist als die ABPM. Bei dieser Methode ist es jedoch nicht möglich, die Druckschwankungen während der Schlafphase der Patienten zu beobachten, und es können auch Fehler bei der Messung auftreten, die auf die Verwendung ungenauer Geräte und unsachgemäße Manipulation der Person zurückzuführen sind.50

ABPM gilt als die beste Methode zur Feststellung von Blutdruckschwankungen. Kürzlich kam eine große Studie von Banegas45 zu dem Schluss, dass die ABPM ein besserer Prädiktor für die kardiovaskuläre Mortalität und die Gesamtmortalität ist als der im Büro gemessene Blutdruck. Diese oszillometrische Methode ist in der Lage, den Blutdruck von Patienten über einen Zeitraum von 24 Stunden zu überwachen und liefert genauere Blutdruckmessungen, da nicht nur der mittlere Blutdruck, sondern auch die täglichen und nächtlichen Schwankungen erfasst werden.51 Außerdem ist die ABPM nicht von der Handhabung durch den Patienten abhängig, liefert präzisere Blutdruckinformationen über die individuelle Routine, weist nächtliche Hypertonie nach, bewertet die 24-Stunden-Wirksamkeit der antihypertensiven Therapie und ist, wie bereits erwähnt, ein starker Prädiktor für die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität im Vergleich zur Messung in der Praxis.40 Andererseits weist sie einige Nachteile auf, wie z. B. die Abneigung einiger Patienten, die Untersuchung aufgrund der damit verbundenen Unannehmlichkeiten durchzuführen, und die Möglichkeit ungenauer Messwerte während der Aktivitäten der Patienten, die eine unvollkommene Reproduzierbarkeit verursachen.40

Beide Verfahren, HBPM und ABPM, werden in den Leitlinien empfohlen, um Fälle von Bluthochdruck und Weißkittelsyndrom zu erkennen.10,14 Aufgrund der Möglichkeit einer Verschlechterung der kardiovaskulären Prognose und der Entwicklung von TOD sollten Personen mit MH, WCH, WCE oder Bluthochdruck sorgfältig verfolgt und diagnostiziert werden, um geeignete therapeutische Maßnahmen zu fördern.

Schlussfolgerung

Klinische Studien zeigen, dass wir die Auswirkungen, die durch das Vorhandensein von „Weißkittel“-Profis verursacht werden, nicht unterschätzen dürfen, da sie an einem erhöhten kardiovaskulären Risiko und an der Entwicklung von kardialen und vaskulären Läsionen beteiligt sein können. Aufgrund der methodischen Heterogenität der Studien und der Fehler bei der Klassifizierung dieser Phänomene ist es jedoch schwierig, die derzeit verfügbaren Daten zu belegen; daher sollten weitere solide Studien zur Bewertung dieser Phänomene durchgeführt werden. Tabelle 1 enthält eine Zusammenfassung der assoziierten Merkmale von Normotonie, einem Phänomen, das mit dem Weißkittelsyndrom und der Hypertonie zusammenhängt.

Tabelle 1 Assoziierte Merkmale von Normotonie, Weißkittelsyndrom und Hypertonie Abkürzungen: ABPM, ambulante Blutdruckmessung; BP, Blutdruck; CV, kardiovaskuläres Risiko; CVD, kardiovaskuläre Erkrankung; HBPM, Blutdruckmessung zu Hause; LVH, linksventrikuläre Hypertrophie; TOD, Zielorganschaden.

Schließlich sind in der Klinik die Überwachung des Bluthochdrucks und die korrekte Erkennung von WCH, WCE und MH durch Methoden wie ABPM und HBPM von grundlegender Bedeutung für eine adäquate Therapie und die daraus folgende Verbesserung der Prognose dieser Personen.

Disclosure

Die Autoren melden keine Interessenkonflikte in dieser Arbeit.