EINFÜHRUNG
In den letzten Jahrzehnten haben Zahnärzte und Zahnärztinnen zunehmend die Bedeutung und die richtige Technik der täglichen Mundhygiene für Kinder und Erwachsene propagiert und erklärt. Gleichzeitig informieren Zahnhygieniker verstärkt über die negativen Folgen des übermäßigen Konsums von säure- und zuckerhaltigen Lebensmitteln und Getränken für die Mundgesundheit. Leider kann eine Vielzahl von Faktoren die Einhaltung der anerkannten Mundhygieneempfehlungen durch den Einzelnen beeinträchtigen, was letztlich zur Demineralisierung der Zähne (z. B. aktive Kariesläsionen und/oder Weißfleckläsionen) und/oder Parodontalerkrankungen beiträgt.

Weißfleckläsionen sind klinisch nachweisbare Bereiche demineralisierten Zahnschmelzes, die auf den Beginn des Kariesprozesses hinweisen.1 Sie zeichnen sich durch ein milchig-weißes Erscheinungsbild mit unterschiedlichen Opazitäten auf glatten Zahnoberflächen aus und entstehen durch Porositäten unter der Oberfläche, die durch den Verlust von Kalzium, Phosphat und anderen Mineralien verursacht werden.1 – 3 Infolgedessen weisen Weißfleckläsionen zwei unterschiedliche Bereiche auf: dichten interprismatischen Oberflächenschmelz und prismatischen porösen Schmelz unter der Oberfläche.4

Traditionell wurden Zähne mit Weißfleckläsionen mit direkten Kompositrestaurationen und/oder Veneers behandelt. Leider ist in der Regel eine erhebliche Zahnreduktion erforderlich, um eine ausreichende Materialstärke zu erreichen, verfärbte Zahnsubstanz zu verdecken und eine ästhetische Morphologie zu schaffen. Heutzutage können jedoch viele White-Spot-Läsionen – einschließlich solcher mit vollständiger Demineralisierung (z. B. Karies) – chemisch und topisch behandelt und remineralisiert werden, ohne dass die Zahnsubstanz dauerhaft geopfert werden muss.5

Fluorid wurde in der Vergangenheit zur Vorbeugung und Reduzierung der Kariesentwicklung (z. B. Fluoridlacke) sowie zur Remineralisierung der Zahnsubstanz auf die Zähne aufgetragen. Fluoridbehandlungen sind jedoch nur dann wirksam, wenn genügend Kalzium- und Phosphationen im Speichel vorhanden sind, die sich an das Speichelprotein Statherin binden.6 Wenn die Speichelmenge oder -qualität beeinträchtigt ist, wenn säureproduzierende Biofilme auf glatten Oberflächen vorhanden sind oder wenn die Zähne ständig durch Säure angegriffen werden (z. B. durch Erosion), dann ist deutlich mehr Kalzium und Phosphat erforderlich, um die Wirksamkeit von Fluorid zu erhöhen. Daher werden Kalziumphosphattechnologien – einschließlich amorphem Kalziumphosphat (ACP) und Kaseinphosphopeptid-ACP (CPP-ACP) – zunehmend zu bevorzugten Therapien, um den Kariesprozess zu stoppen und den Zahnschmelz zu remineralisieren und zu stärken.1,7

Bedeutung von CPP-ACP für die Remineralisierung
CPP-ACP sind komplexe Moleküle, die aus Milchproteinen gewonnen werden und ähnlich wie Statherin reagieren. Wie Statherin liefert die Kombination von CPP-ACP (z. B. RECALDENT) bioverfügbares Kalzium und Phosphat an die Zahnstruktur und neutralisiert gleichzeitig die Säurebelastung.8-10 Daher fördert CPP-ACP die Remineralisierung und hemmt gleichzeitig die Demineralisierung.7

Abbildung 1. Vorbehandlungsfoto der Patientin mit einem natürlichen Lächeln. Anfängliche weiße Flecken und Kavitäten im Frontzahnbereich waren offensichtlich.	Abbildung 2. Die Hygienikerin führte eine gründliche Prophylaxe mit einem mikroabrasiven Schlamm, Prophy-Winkeln und Prophy-Cups durch.
Abbildung 3. Die Zähne wurden 30 Sekunden lang mit einem Phosphorsäure-Ätzmittel geätzt.	Abbildung 4. Ansicht der weiter demineralisierten Zähne nach der Säureätzung.

Obwohl der begrenzende Faktor für die Wirksamkeit von Remineralisierungstherapien die Verfügbarkeit von Kalzium und Phosphat ist, haben Produkte, die CPP-ACP enthalten, aufgrund ihrer Verfügbarkeit von Kalzium und Phosphat ein größeres Potenzial für die Bildung von Fluorapatit gezeigt.10 In der Tat hat die Forschung gezeigt, dass CPP-ACP sowohl in vivo als auch in vitro eine signifikante remineralisierende Wirkung auf frühe Kariesläsionen hat.11 Darüber hinaus wiesen Schmelzoberflächen, die mit CPP-ACP-Paste behandelt wurden, eine geringere Läsionstiefe auf als Schmelzoberflächen, die mit fluoridierter Zahnpasta behandelt wurden.12

Darüber hinaus können CPP-ACP-haltige Pasten das sichtbare Erscheinungsbild von Weißfleckläsionen rückgängig machen und andere Zahnstrukturen, die wasserreich, demineralisiert oder anderweitig defekt sind, wiederherstellen. Bei beginnenden kariösen Läsionen wandelt die Anwendung von CPP-ACP das unter der Oberfläche befindliche Wasser wieder in Schmelz um, indem neutrale Ionenspezies durch die porösen Oberflächen diffundieren. Wenn das in der Folge gebildete Hydroxylapatit mit dem Wasser reagiert, regeneriert es sich in den unterirdischen Räumen. Sobald 80 % bis 85 % der Regeneration stattgefunden hat, erscheint der Zahnschmelz optisch normal (d. h., weiße Flecken verschwinden).

Zurzeit sind die einzigen Produkte für den professionellen Gebrauch und für Zahnärzte, die CPP-ACP enthalten, MI Paste, MI Paste Plus (enthält Fluorid) und MI Paste ONE (enthält Fluorid) (GC America). MI Paste und MI Paste Plus können gefahrlos mehrmals täglich oder nach Anweisung des Zahnarztes und/oder Hygienikers verwendet werden. MI Paste ONE ist eine Zahnpasta, die die derzeitige Zahnpasta des Patienten ersetzen kann und dennoch die gleichen präventiven und reparativen Vorteile wie die anderen MI Paste-Produkte in einer einzigen Anwendung bietet. Das CPP-ACP in den MI Paste-Produkten ist natürlich vorkommend und wird aus Milchkasein gewonnen.

Jedes MI Paste-Produkt, das CPP-ACP enthält, hat spezifische Indikationen. MI Paste ist indiziert zur allgemeinen Kariesprophylaxe, zur Vorbeugung von Empfindlichkeiten vor und während Bleaching-Behandlungen, zur Linderung allgemeiner Zahnüberempfindlichkeiten, zum Schutz freiliegender Wurzeloberflächen und zur Empfindlichkeitsvorbeugung während und nach der Parodontalbehandlung. Es ist ideal für schwangere und stillende Frauen und für Kinder unter 6 Jahren. MI Paste Plus und MI Paste ONE sind ebenfalls für diese Indikationen geeignet; da diese Produkte jedoch Fluorid enthalten, sind sie auch für die Remineralisierung und Kariesprophylaxe, für Patienten, die unter Xerostomie leiden, für die Behandlung von Weißfleckenläsionen und für die pH-Pufferung zur Neutralisierung des oralen pH-Werts indiziert.

Behandlung von White-Spot-Läsionen mit CPP-ACP
Nach Angaben des Herstellers können White-Spot-Läsionen erfolgreich mit MI Paste Plus und MI Paste ONE zweimal täglich über 8 bis 12 Wochen oder je nach Bedarf länger behandelt werden. Verfestigte Weißfleckenkrankheiten sollten vor dem Auftragen von MI Paste Plus oder MI Paste ONE mit einer niedrig konzentrierten Phosphorsäure nicht länger als 15 Sekunden geätzt werden, um die Oberfläche durchlässig zu machen. Aktive White-Spot-Läsionen erfordern keine Vorbehandlung durch Ätzen.

Obwohl MI Paste (nicht fluoridiert) vom Hersteller nicht für die Behandlung von aktiven oder arretierten White-Spot-Läsionen empfohlen wird, wird sie vom Autor und seinem Hygieniker seit mehr als 10 Jahren erfolgreich für diesen Zweck eingesetzt. Die folgende Falldarstellung beschreibt das vom Autor entwickelte Protokoll und die erzielten Langzeitergebnisse.

FALLBERICHT
Diagnose und Behandlungsplan
Im Jahr 2010 stellte sich ein damals 13-jähriges Mädchen mit unterschiedlich stark ausgeprägten kavitierten und nicht kavitierten White-Spot-Läsionen an ihren vorderen Ober- (d. h. zentralen Schneide- und Eckzähnen) und Unterkieferzähnen vor, die verschiedene ästhetisch nachteilige Auswirkungen hatten, darunter weiße Streifen und Löcher in ihren Zähnen (Abbildung 1). In der Schule wurde sie wegen des Aussehens ihrer Zähne gnadenlos gehänselt und nach eigener Aussage häufig als „Schweizer Käsemund“ bezeichnet.

Nach einer gründlichen Untersuchung wurde die Patientin zu ihren Ernährungsgewohnheiten befragt. Sie gab zu, dass sie täglich 2 Limonaden und viel Süßigkeiten und Junkfood konsumiert und eine schlechte Mundhygiene betreibt. Als Bewohnerin des Großraums New York City war die Patientin fluoridiertem Wasser ausgesetzt, aber Fluorose war wahrscheinlich nicht die Ursache für die weißen Flecken.

Abbildung 5. Nahaufnahme nach einer 8-wöchigen Behandlung. Beachten Sie, dass die zuvor sichtbaren Kavitäten in den zentralen Schneidezähnen der Patientin nun geschlossen sind.	Abbildung 6. Foto des natürlichen Lächelns der Patientin nach 8 Wochen Behandlung. Weitere Zeit war für die Remineralisierung der Eckzähne erforderlich.
Abbildung 7. Die Zahnaufhellung wurde nach 10 Wochen Behandlung erreicht.	Abbildung 8. Retrahierte Nahaufnahme 2 Jahre nach der Behandlung, die die Langlebigkeit der erzielten Behandlungsergebnisse für die Frontzähne des Patienten bestätigt.
Abbildung 9. Retrahierte Ansicht 2 Jahre nach der Behandlung, die die Remineralisierung der Ober- und Unterkieferzähne des Patienten bestätigt.	Abbildung 10. Ansicht nach der Behandlung mit 8 Jahren. Die Patientin, jetzt 21 Jahre alt, mit immer noch gesund aussehenden Zähnen.

Der Vater der Patientin forderte Kompositfüllungen für ihre Zähne, aber der Patientin und ihrem Vater wurde erklärt, dass ihre Ernährung und ihre schlechten Mundhygienegewohnheiten wahrscheinlich zu vielen ihrer Zahnprobleme beitrugen. Es wurde weiter erklärt, dass ihre Zähne mit den erforderlichen Verhaltensänderungen ohne Restaurationen behandelt werden könnten. Insbesondere die weißen Flecken der Patientin würden nach einem strengen Demineralisierungs-/Remineralisierungsprotokoll behandelt, das eine wöchentliche Schmelzätzung in der Praxis und die tägliche Anwendung einer topischen CPP-ACP-Creme (z. B. MI-Paste) zu Hause vorsieht. Die Paste würde mindestens 30 Minuten pro Tag mit einer speziellen Schiene (z. B. Bleaching-Schiene) auf den Zähnen geschützt werden.

Behandlungsprotokoll (wie vom Autor entwickelt)
Schritt 1. Zu Beginn der Behandlung führte die Hygienikerin zunächst eine gründliche Prophylaxe mit Prophy-Winkeln, Prophy-Cups und einem mikro-abrasiven Schlamm durch (Abbildung 2).

Schritt 2. Nach dem Spülen wurde ein Alginatabdruck von den Zähnen des Patienten genommen, und es wurden Modelle für die Anfertigung von individuellen Löffeln gegossen, die dazu dienen sollten, die MI-Paste in unmittelbarer Nähe der Zähne zu halten, während der Patient sie zu Hause auftrug, sowie für die spätere Zahnaufhellung.

Schritt 3. Während die Zahnarzthelferin die Abdrücke goss und die Modelle anfertigte, wurden die Zähne 15 Sekunden lang mit einer 6,6%igen Salzsäureaufschlämmung (z.B. Opalustre ) unter Verwendung eines Prophylaxebechers oder -winkels und leichtem Druck geätzt, gefolgt von einer Wasserspülung. Dadurch wurden die Schmelzporen geöffnet, um ein weiteres Eindringen der CPP-ACP-Paste (z. B. MI Paste) zu ermöglichen und die Entfernung weißer Flecken zu erleichtern.

Schritt 4. Anschließend wurde 37%iges Phosphorsäure-Gel einmal täglich für 30 Sekunden auf alle betroffenen Zahnbereiche aufgetragen (Abbildung 3) und anschließend abgespült (Abbildung 4).

Schritt 5. Die CPP-ACP-Paste (z. B. MI-Paste) wurde in die individuell angefertigten Bleichschienen gefüllt, die dann in den Mund des Patienten eingesetzt wurden. Die Patientin wurde angewiesen, die Schienen mit der MI-Paste für eine Anwendung von mindestens 30 Minuten täglich zu tragen.

Die Patientin wurde außerdem ausdrücklich angewiesen, auf kohlensäurehaltige Getränke und zuckerhaltige Nahrungsmittel zu verzichten und ihre Zähne mit Zahnbürste und Zahnseide zu pflegen. Der Patientin und ihrem Vater wurde deutlich gemacht, wie wichtig es war, dass sie sich an die Anweisungen hielt, und beide verpflichteten sich, die erforderlichen wöchentlichen Kontrolltermine wahrzunehmen.

Protokoll der Kontrolltermine
Danach wurde die Patientin über einen Zeitraum von 10 Wochen wöchentlich untersucht. Bei jedem Termin wurden die Zähne nur mit Phosphorsäure nachgeätzt und anschließend gespült. Das CPP-ACP wurde 5 Minuten lang mit der maßgefertigten Schiene auf die Zähne aufgetragen, woraufhin der Patient bis zum nächsten wöchentlichen Kontrolltermin entlassen wurde. Nach achtwöchiger Behandlung zeigten die Zähne der Patientin eine sichtbare Verbesserung, da sie die CPP-ACP nach eigenen Angaben zwischen 1 und 2 Stunden pro Tag auftrug (Abbildungen 5 und 6).

Nach zehnwöchiger Behandlung war eine Remineralisierung von etwa 50 % bis 60 % erreicht, so dass eine Komponente zur Zahnaufhellung zu Hause eingesetzt werden konnte, um die Zahnfarbe insgesamt auszugleichen. In diesem Fall wurde ein 15 %iges Wasserstoffperoxid-Bleichgel (Opalescence) mit der individuellen Schiene 20 bis 30 Minuten pro Tag verwendet (Abbildung 7). Die Patientin trug weiterhin täglich CPP-ACP-Creme auf und nahm wöchentliche Termine wahr.

Abschließende Bemerkungen
Die Behandlung von Weißfleckläsionen auf diese Weise ist ein zeitaufwändiger Prozess, der das Engagement und die Compliance des Patienten erfordert. Nicht alle Fälle von Weißfleckenkrankheit sind gleich; einige erfordern weniger wöchentliche Termine, während andere 6 Monate dauern können. Es ist jedoch wichtig zu wissen, dass ein ästhetisches, remineralisiertes Lächeln möglich ist, ohne dass Zahnsubstanz entfernt werden muss, wenn ein strenges Protokoll befolgt wird, das CPP-ACP (z. B. MI Paste) enthält. In diesem Fall wurde das ideale Ergebnis für den Patienten nach 14 Wochen Behandlung erreicht, und diese Ergebnisse sind seit mehr als 9 Jahren erhalten (Abbildungen 8 bis 10).

1. AlShehri A, Kwon SR. Ätiologie und Behandlung von Weißfleckenkrankheiten. Decisions in Dentistry. January 1, 2016. https://decisionsindentistry.com/article/lesions-0116/. Accessed February 27, 2020.
2. Cochrane NJ, Cai F, Huq NL, et al. New approaches to enhanced remineralization of tooth enamel. J Dent Res. 2010;89:1187-1197.
3. Mizrahi E. Enamel demineralization following orthodontic treatment. Am J Orthod. 1982;82:62-67.
4. Takahashi N, Nyvad B. Caries ecology revisited: microbial dynamics and the caries process. Caries Res. 2008;42:409-418.
5. Kugel G, Arsenault P, Papas A. Treatment modalities for caries management, including a new resin infiltration system. Compend Contin Educ Dent. 2009;30(special issue 3):1-10.
6. Shen P, Manton DJ, Cochrane NJ, et al. Effect of added calcium phosphate on enamel remineralization by fluoride in a randomized controlled in situ trial. J Dent. 2011;39:518-525.
7. Kwon SR, Kolker J. Implement a minimal invasive approach. Dimens Dent Hyg. 2014;12:22-25.
8. Reynolds EC. Antikariogene Komplexe aus amorphem Kalziumphosphat, stabilisiert durch Kaseinphosphopeptide: eine Übersicht. Spec Care Dentist. 1998;18:8-16.
9. Schüpbach P, Neeser JR, Golliard M, et al. Inkorporation von Caseinoglycomacropeptid und Caseinophosphopeptid in die Speichelpellikel hemmt die Adhärenz von Mutans Streptokokken. J Dent Res. 1996;75:1779-1788.
10. Rose RK. Auswirkungen eines antikariogenen Kaseinphosphopeptids auf die Kalziumdiffusion in Streptokokken-Modellzahnplaques. Arch Oral Biol. 2000;45:569-575.
11. Li J, Xie X, Wang Y, et al. Long-term remineralizing effect of casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate (CPP-ACP) on early caries lesions in vivo: a systematic review. J Dent. 2014;42:769-777.
12. Somasundaram P, Vimala N, Mandke LG. Schützendes Potenzial von caseinphosphopeptidhaltiger amorpher Calciumphosphatpaste auf Schmelzoberflächen. J Conserv Dent. 2013;16:152-156.

Dr. Kaminer hat 1990 seinen Abschluss an der State University of New York at Buffalo School of Dental Medicine gemacht und unterhält Praxen in Hewlett und Oceanside, NY. Als weltweit anerkannter Experte für Dentallaser und minimalinvasive Zahnmedizin hat er zahlreiche Artikel zu diesen Themen verfasst und ist außerdem als klinischer Berater und Dozent für mehrere Hersteller von Dentalprodukten und -geräten tätig. Neben seinem Lehrauftrag am Peninsula General Hospital in Far Rockaway, NY, ist er auch klinischer Ausbilder am International College of Laser Education und Leiter des Masters of Laser Training Programms in New York. Sie erreichen ihn per E-Mail unter Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Sie müssen JavaScript aktivieren, damit Sie sie sehen können.

Weitergabe von Informationen: Dr. Kaminer erhält Honorare von GC America.

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