Einführung

Die perkutane Ballon-Mitral-Valvotomie (PBMV) wurde 1984 von Inoue und Kollegen als Alternative zur offenen oder geschlossenen chirurgischen Mitralkommissurotomie bei der Behandlung von Patienten mit symptomatischer rheumatischer Mitralstenose (MS) entwickelt. Dies war der Beginn einer neuen und weniger invasiven Ära.1,2 Die Sofort- und Langzeitergebnisse sind mit denen der chirurgischen Mitralkommissurotomie vergleichbar.3,4

Die Inzidenz rheumatischer Herzerkrankungen in den Industrieländern war bereits um 1910 zurückgegangen, und infolgedessen ist auch die Prävalenz der MS in den letzten Jahrzehnten zurückgegangen. Obwohl neue Fälle von rheumatischer MS seltener sind und in der Regel in Regionen auftreten, in denen diese Ätiologie endemisch ist, ist die rheumatische Herzerkrankung in unterentwickelten Ländern und Entwicklungsländern nach wie vor weit verbreitet, was auf die begrenzte Verfügbarkeit von Penicillin und den niedrigeren sozioökonomischen Status zurückzuführen ist.5 Eine Stenose der Mitralklappe resultiert aus einer Verdickung der Segelklappen, einer Kommissurenfusion und einer Verkürzung und Fusion der Sehnen. Die PMBV wird immer noch weitgehend in Referenzzentren durchgeführt, was zeigt, dass rheumatische MS in unserer Bevölkerung ein Problem darstellt.6

Der Wilkins-Score (WS) wurde Ende der 80er Jahre vorgeschlagen7 und wurde zur Referenz für die echokardiographische Beurteilung der Mitralklappe. Mit der echokardiographischen Untersuchung können anatomische und pathologische Informationen über die Mitralklappe gesammelt werden, einschließlich des Ausmaßes der Erkrankung im gesamten Mitralapparat. Der WS bewertet die morphologische Struktur der Mitralklappe und stuft in aufsteigender Reihenfolge des Schweregrads (von 0 bis 4) die Beweglichkeit des Segels, die subvalvuläre Verdickung, die Verdickung des Segels und die Verkalkung des Segels ein.5,8-10

Optimale Ergebnisse der PBMV werden in der Regel mit einem echokardiographischen WS von ≤8 erzielt. Ein Wert zwischen 9 und 11 stellt eine „Grauzone“ dar, in der nur einige Patienten gute Ergebnisse erzielen. Ziel dieser Studie war es, die Früh- und Langzeitergebnisse dieses Verfahrens bei Patienten mit einem WS von 8 oder weniger und in der WS-Grauzone zu ermitteln.

Methoden

Wir erstellten ein retrospektives Register unter Verwendung eines standardisierten Fallberichtsformulars, in das alle konsekutiven Patienten mit rheumatischer MS aufgenommen wurden, die sich zwischen 1991 und 2008 in unserem Krankenhaus einer Echokardiographie unterzogen. Die Formulare, die die demografischen Daten der Patienten, die klinische Präsentation und die echokardiografischen Daten enthielten, wurden in einer elektronischen Datenbank gespeichert.

Die Patienten wurden in zwei Gruppen unterteilt: WS ≤8 und WS-Grauzone (WS zwischen 9 und 11). Die Nachbeobachtung erfolgte durch telefonische Befragung und/oder klinische Aufzeichnungen, sofern verfügbar. Alle Patienten wurden zu Beginn und während des gesamten Nachbeobachtungszeitraums klinisch und echokardiografisch untersucht. Der Eingriff wurde als nicht erfolgreich betrachtet, wenn die Mitralklappenfläche (MVA) nach dem Eingriff 2

betrug und keine Komplikationen auftraten. Zu den schwerwiegenden Komplikationen zählten schwere Mitralinsuffizienz, mechanische Herzkomplikationen, Schlaganfall, schwere Blutungen und die Notwendigkeit einer Notoperation. Eine Reintervention, entweder chirurgisch oder durch eine neue PBMV (nach Ermessen des behandelnden Kardiologen), wurde bei Patienten durchgeführt, die während der Nachbeobachtung eine Restenose entwickelten.Ergebnisse

Wir analysierten insgesamt 124 Patienten, die in unser Zentrum überwiesen wurden, von denen 108 (87,1 %) Frauen waren. Zum Zeitpunkt der Reparatur betrug das Durchschnittsalter 46±11 Jahre und die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit 10±4 Jahre.

Vor dem Eingriff hatten 100 (80,6 %) Patienten einen WS ≤8 und 24 (19,4 %) lagen in der WS-Grauzone. Die Gruppen hatten ein ähnliches Alter beim ersten Eingriff und bei der Nachuntersuchung. Es gab auch keine Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich des Geschlechts oder der echokardiographischen Ausgangsmessungen, des systolischen Drucks der Lungenarterie (PASP), des linken Vorhofdurchmessers, der Mitralinsuffizienz oder des Ausgangsgradienten (Tabelle 1).

Die Verbesserungen der MVA (durch Planimetrie) und des hämodynamischen Gradienten waren in beiden Gruppen ähnlich. Es gab keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf schwerwiegende Komplikationen oder Erfolgsraten (4,0 vs. 12,5, p=0,131) oder die Notwendigkeit einer dringenden Operation oder einer zukünftigen Reintervention. Eine Sterblichkeit im Krankenhaus trat nur bei Patienten in der WS-Grauzone auf, wobei ein Todesfall möglicherweise mit einer höheren WS (sekundär zu einem Schlaganfall) und der andere mit einer peripheren Gefäßkomplikation zusammenhing.

Die Verbesserungen der NYHA-Funktionsklasse kurz nach dem Eingriff und während der Nachbeobachtung waren in beiden Gruppen ähnlich, ebenso wie die Gesamtsterblichkeit (Tabelle 2).

DiskussionIndikationen für die perkutane Ballonmitralvalvotomie

Die Indikationen für die perkutane Intervention bei Mitralstenose wurden 2012 in den Leitlinien der European Society of Cardiology und der European Association for Cardio-Thoracic Surgery für das Management von Patienten mit Herzklappenerkrankungen überprüft.8,11 Diese Leitlinien besagen, dass eine Intervention nur bei symptomatischen Patienten mit einer MVA ≤1,5 cm2 gerechtfertigt ist und beinhalten:

Empfehlung der Klasse I: PMBV ist bei symptomatischen Patienten (NYHA-Funktionsklasse II-IV) mit günstigen Merkmalen (Evidenzgrad B) und bei symptomatischen Patienten mit Kontraindikation oder hohem Risiko für eine Operation (Evidenzgrad C) indiziert.

Klasse IIa-Empfehlung: PMBV sollte als Erstbehandlung bei symptomatischen Patienten mit ungünstiger Anatomie, aber ohne ungünstige klinische Merkmale (Evidenzgrad C) und bei asymptomatischen Patienten ohne ungünstige Merkmale und in Betracht gezogen werden:

• –

  hohem Thromboembolierisiko (Embolie in der Vorgeschichte, dichter Spontankontrast im linken Vorhof, kürzlich aufgetretenes oder paroxysmales Vorhofflimmern) und/oder

• –

  hohem Risiko einer hämodynamischen Dekompensation (PASP >50 mmHg in Ruhe, Notwendigkeit einer größeren nichtkardialen Operation, Schwangerschaftswunsch) (Evidenzgrad C).

Ungünstige klinische Merkmale der Patienten werden als hohes Alter, frühere Comissurektomie, höhere NYHA-Klasse, permanentes Vorhofflimmern und schwere pulmonale Hypertonie beschrieben, und ungünstige anatomische Merkmale als WS >8, sehr kleine Mitralklappenfläche und schwere Trikuspidalregurgitation.

Gleichermaßen wichtig wie die Indikation zur PMBV ist die Auswahl der Patienten für das Verfahren. Es sollten in letzter Zeit keine thromboembolischen Ereignisse aufgetreten sein, und die Mitralregurgitation sollte in der Kontrastmittelventrikulographie nicht schlimmer als mittelschwer (Grad 2) sein. Der Auswahlprozess umfasst eine transthorakale und transösophageale Echokardiographie, und Thromben im linken Vorhof oder im linken Vorhofanhang müssen ebenfalls ausgeschlossen werden. Patienten mit Vorhofflimmern oder früheren Embolien sollten vor der PMBV mindestens drei Monate lang eine Antikoagulationstherapie mit einer therapeutischen Prothrombinzeit erhalten. Weitere Kontraindikationen sind massive oder bikommissurale Mitralverkalkung, schwere begleitende Aortenklappenerkrankung, schwere organische Trikuspidalstenose oder schwere begleitende koronare Herzkrankheit, die eine Bypass-Operation erfordert.

Abgesehen von seiner Rolle bei der morphologischen Bewertung ist der Wilkins-Score ein wichtiger Prädiktor für das unmittelbare und langfristige Ergebnis der PMBV.12 Der Wert der Echokardiographie vor der Valvotomie ergibt sich aus den umfangreichen früheren chirurgischen Erfahrungen, die zeigen, dass der Erfolg der chirurgischen Mitralkommissurotomie von der Klappenmorphologie abhängt. Angesichts dieser Tatsache entwickelten Wilkins et al. ihren morphologischen Score, um Prädiktoren für unmittelbare Ergebnisse nach PMBV zu finden, und zeigten, dass der einzige Prädiktor, unabhängig von anderen klinischen oder hämodynamischen Variablen, der Gesamtscore der Klappe war.7 Bei einer Mitralklappe mit einem Score von 9-10, insbesondere bei mehr als mäßiger Mitralinsuffizienz, wird eine chirurgische Behandlung empfohlen, außer in Fällen mit schweren Begleiterkrankungen. Die wichtigste Einschränkung dieses Scores ist der Mangel an anatomischen Informationen über die Lage der Klappenanomalien im Verhältnis zu den Kommissuren. Dies ist wichtig, da die PMBV die Mitralstenose durch Spaltung der verschmolzenen Kommissuren behebt, und wenn die Klappe eng und starr ist und erhebliche ringförmige oder subvalvuläre Verkalkungen aufweist, könnte der Erfolg des Verfahrens beeinträchtigt werden. Tabelle 3 zeigt die wichtigsten Einschränkungen des Wilkins-Scores.

In den letzten Jahren wurden weitere Scores vorgeschlagen, aber keiner ist so weit verbreitet, noch ist er so gut validiert wie der Wilkins-Score.13,14

Ergebnisse der perkutanen Ballon-Mitral-Valvotomie

Der Erfolg der PBMV ist definiert als Verbesserung der MVA, mit einem Grenzwert von 1,5 cm2, und einer Mitralregurgitation ≤2. In der Regel steigt der MVA nach einem erfolgreichen PMBV-Eingriff um das Zweifache, und es kommt zu einem dramatischen Abfall des Transmitralklappengradienten, des linken Vorhofdrucks und des PASP. Klinisch gesehen bedeutet dies eine erhebliche Verbesserung der funktionellen Kapazität. Es gibt verschiedene Prädiktoren für das Ergebnis, darunter Alter, Funktionsklasse, vorherige Kommissurotomie, vorherige MVA, Klappenanatomie und verwendete Ballongröße.15 Die besten Ergebnisse der PBMV werden bei jungen Patienten mit biegsamen, nicht verkalkten Klappen und nur mäßiger Beeinträchtigung des subvalvulären Apparats beobachtet.

Obwohl eine günstige Langzeitprognose weitgehend vom unmittelbaren Prozesserfolg abhängt, sind Indikatoren für eine schlechte Spätprognose u. a. hohes Alter, ungünstige Klappenanatomie, hohe NYHA-Klasse, Vorhofflimmern, geringe Klappenfläche nach PBMV, hoher Gradient nach PBMV und Mitralinsuffizienz Grad >2 nach PBMV.16,17

Wir wollten den Wert des Wilkins-Scores bewerten und feststellen, ob Patienten mit einem etwas höheren WS noch mit PMBV behandelt werden können.

Die Auswahl der Patienten war ein entscheidender Teil dieser Studie, in der wir echokardiographische Parameter verwendeten, um das volle Ausmaß der Mitralklappenläsionen zu beurteilen.

Es gab 24 (19,6%) Patienten in der Grauzone des WS, die als 9-11 angesehen wird, wie zuvor beschrieben, und 100 (80.6 %) mit WS

Die Sterblichkeit im Krankenhaus trat nur bei Patienten in der Grauzone der WS auf, mit insgesamt zwei Todesfällen, von denen einer auf einen Schlaganfall zurückzuführen war und möglicherweise mit einer höheren WS zusammenhing, und der andere als Folge einer peripheren vaskulären Komplikation.

Zukunftsperspektiven

Die technischen Fortschritte der letzten Jahrzehnte haben es ermöglicht, MS genauer und weniger invasiv zu diagnostizieren und zu behandeln. Die Aufmerksamkeit richtet sich derzeit auf das Aufkommen der 3D-Echokardiographie und ihre Fähigkeit, die komplexe Struktur und Funktion der Mitralklappe zu beurteilen. Frühere Berichte haben gezeigt, dass sowohl die transthorakale als auch die transösophageale 3D-Echokardiographie der 2D-Echokardiographie sowohl bei der Messung der MVA (insbesondere durch Planimetrie) als auch bei der Berechnung der WS selbst überlegen ist.

Studieneinschränkungen

Da es sich bei dieser Studie um eine retrospektive Studie handelte, bestand ihre größte Einschränkung darin, dass die Auswahl der Patienten mit WS >9 für die PBMV in den Aufzeichnungen nicht spezifiziert war. Aus den gesammelten Informationen ging hervor, dass sie hauptsächlich aufgrund des hohen chirurgischen Risikos und des Vorliegens erheblicher Komorbiditäten für die PMBV ausgewählt wurden.

Schlussfolgerungen

Die PMBV war in beiden WS-Gruppen ein sicheres und wirksames Verfahren. Optimale Ergebnisse der PMBV können bei Patienten in der WS-Grauzone erzielt werden, wenn sie sorgfältig ausgewählt und in erfahrenen Zentren operiert werden. Ohne den Wert des WS oder seinen Grenzwert in Frage zu stellen, haben wir gezeigt, dass in unserer Population noch Raum für eine erfolgreiche PMBV bei Patienten mit WS zwischen 9 und 11 besteht.

Die Beurteilung der Anatomie der Mitralklappe und der pathologischen Anomalien bei Mitralstenose sollte umfassend sein, und die Einbeziehung des Ausmaßes der Kommissurenbeteiligung in die anderen Elemente, die im Wilkins-Score berücksichtigt werden, ist von entscheidender Bedeutung für die Vorhersage des Ergebnisses.

Ethische AngabenSchutz von Menschen und Tieren

Die Autoren erklären, dass für diese Studie keine Experimente an Menschen oder Tieren durchgeführt wurden.

Vertraulichkeit der Daten

Die Autoren erklären, dass sie die Protokolle ihrer Arbeitsstelle zur Veröffentlichung von Patientendaten befolgt haben und dass alle in die Studie eingeschlossenen Patienten ausreichend informiert wurden und ihre schriftliche Einwilligung zur Teilnahme an der Studie gegeben haben.

Recht auf Privatsphäre und informierte Einwilligung

Die Autoren erklären, dass in diesem Artikel keine Patientendaten erscheinen.

Interessenkonflikte

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu erklären.