WILLIAM J. FISHKIND, MD, FACS
Drei Arten von weichem Katarakt sind zu berücksichtigen. Der eine ist der kortikal reife Katarakt, der einen diffus flockigen Kortex aufweist, aber mit einem erhöhten intralentikulären Druck einhergehen kann oder auch nicht. Der zweite Typ ist der kortikal reife Katarakt mit flockigem Kortex und einem braunen, reifen Endonukleus, der ebenfalls mit erhöhtem intralentikulärem Druck einhergehen kann oder nicht. Der dritte Typ ist ein gleichmäßig weicher Katarakt mit gut geformtem, gallertartigem Kortex und einem weichen, schlecht geformten Endonukleus.
Die Phakoemulsifikation des gleichmäßig weichen Katarakts kann eine Herausforderung darstellen. Bei diesen frühen Katarakten hat der Endonukleus dicke Kondensationen der Rinde, die ihn mit der Kapsel verbinden. Wenn diese Verbindungen nicht unterbrochen werden, lässt sich der Kern unter Umständen nur schwer drehen, was den Zugang des Chirurgen zum Kern- und Kortikalismaterial in der Nähe des Schnittes erschwert. Eine gründliche Hydrodissektion mit Spaltung der Kortikalis ist daher unerlässlich.
Nach Anlegen einer 5,25-mm-Kapsulorhexis befestige ich eine 27-Gauge-Kanüle an einer mit BSS gefüllten 3-mL-Spritze und platziere sie knapp unterhalb des vorderen Kapselrandes, 90º von der Inzision entfernt. Ich injiziere einen festen, aber sanften Strom von BSS nach vorne, so dass die Flüssigkeit um den Äquator der Linse herumfließt und eine Flüssigkeitswelle nach hinten erzeugt (Abbildung 1). Sobald die Flüssigkeit den größten Teil des Weges durch die hintere Linse zurückgelegt hat, drehe ich die Kanüle um 180º von der ursprünglichen Injektionsstelle weg und injiziere mehr BSS, um die Hydrodissektion abzuschließen.
Der Endpunkt der Flüssigkeitsinjektion ist die Anhebung des Nukleus, da sich die Flüssigkeit hinter ihm ansammelt. Durch sanften Druck von hinten auf den Kern wird die Hydrodissektion abgeschlossen, indem die Flüssigkeit gezwungen wird, sich hinter dem Kern um den Äquator herum um 360° zu sammeln. Dadurch werden alle Kern-Beutel-Verbindungen lysiert (Abbildung 2). Eine sanfte zweite Infusion von BSS sammelt sich dann hinter der Linse und hebt sie durch die Kapsulorhexis in die Vorderkammer. Dort kann sie abgesaugt werden, wobei nur gelegentlich eine Phakoemulsifikation mit geringer Leistung erforderlich ist.
Wenn große Mengen an Kortikalis am Kapselsack haften bleiben, die ich nicht mobilisieren kann, verwende ich eine 0,3-mm-I/A-Spitze für eine sichere und problemlose Entfernung. Eine effektive Hydrodissektion mit Spaltung der Kortikalis verwandelt einen möglicherweise schwierigen Fall in einen unkomplizierten Fall.

THOMAS W. SAMUELSON, MD
Die erfolgreiche Entfernung eines weißen, reifen Katarakts in einem ansonsten gesunden Auge ist einer der erfreulichsten Eingriffe in der Augenheilkunde. Vor dem Eingriff ist es ratsam, sich nach einem Trauma oder einer früheren Augenoperation zu erkundigen, die die Integrität der Linsenkapsel oder der Zonula beeinträchtigt haben könnten. Es ist wichtig, auf das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein eines relativen afferenten Pupillendefekts, einer Phakodonesis, einer phakomorphen Winkelverengung oder einer Entzündungsreaktion auf die reife Linse zu achten.
In praktisch allen Fällen wird die reife Linse dem Chirurgen die Sicht auf den Fundus verwehren. Obwohl ein B-Scan-Ultraschall in Betracht gezogen werden sollte, um eine Netzhautablösung oder einen intraokularen Tumor auszuschließen, führe ich nicht bei jeder reifen Katarakt eine Ultraschalluntersuchung durch. Ich verzichte zum Beispiel darauf, wenn die Untersuchung der Pupille normal ist und keine Hinweise auf einen relativen Pupillendefekt vorliegen und ich den Augenhintergrund in den letzten Jahren vor der Operation dargestellt habe. Ich weise die Patienten darauf hin, dass ich aufgrund der Dichte ihrer Katarakt keine Makula- oder Sehnervenerkrankung ausschließen kann.
Die Verwendung eines Farbstoffs wie Trypanblau zur besseren Sichtbarmachung der vorderen Kapsel und zur Erleichterung einer Kapsulektomie mit kontinuierlichem Riss hat diese Fälle fast zur Routine werden lassen. Die Bedeutung einer intakten und kontinuierlichen Kapsulotomie kann jedoch nicht hoch genug eingeschätzt werden. Es ist wünschenswert, zunächst zentral in die vordere Kapsel einzudringen und nicht an der Peripherie der Kapsel, da die intumeszierende Linse häufig nach vorne ausgestoßen wird und sich radial ausbreitet, sobald die Kapsel geöffnet wird. Ich bevorzuge in solchen Fällen ein dispersives oder viskoadaptives, kohäsives viskoelastisches Mittel, um diese Tendenz einzudämmen. Häufig trübt milchig-weißes, verflüssigtes Kortikalismaterial die Vorderkammer, wenn die Kapsel geöffnet wird. Es kann mit sanfter I/A abgesaugt werden, um die Sicht wiederherzustellen. Die anschließenden chirurgischen Schritte sind im Wesentlichen die gleichen wie bei der routinemäßigen Phakoemulsifikation.
SAMUEL MASKET, MD
Die Kapsulorhexis ist nach wie vor der kritischste Schritt in der modernen Kataraktchirurgie – insbesondere bei Augen mit kortikal reifem weißen Star -, da ein Verlust der Kontrolle über die Kapsulotomie eine Reihe von intraoperativen Komplikationen auslösen kann. Die Aufrechterhaltung einer flachen oder skaphoiden vorderen Kapsel verbessert die Fähigkeit des Chirurgen, eine anteriore Kapsulotomie mit kontinuierlicher Rissbildung erfolgreich durchzuführen, erheblich.

Im Allgemeinen ist es bei einem Auge mit einer normalen Katarakt und durchschnittlichen anatomischen Merkmalen relativ einfach, eine angemessene Kapsulorhexis zu erreichen. Bestimmte Bedingungen stellen jedoch Hindernisse für den Chirurgen dar, insbesondere Fälle von intumeszierenden, kortikal gereiften Katarakten. In diesen Fällen steht die Katarakt oft unter hohem intralentikulärem Druck, was mehrere chirurgische Herausforderungen mit sich bringen kann: Die vordere Kapsel kann bei der ersten Punktion peripher reißen; die freigesetzte verflüssigte Kortikalis kann die Sicht des Chirurgen verdecken; und eine konvexe vordere Kapsel neigt dazu, sich bei einer versuchten zirkulären Kapsulotomie peripher auszudehnen.
Es gibt zwar kein perfektes Mittel, aber wenn der Chirurg die vordere Kapsel vor dem Versuch der Kapsulorhexis skaphoid (flach) machen kann, sind die Erfolgsaussichten groß. Ein kohäsives ophthalmisches viskochirurgisches Mittel (OVD) mit hohem Molekulargewicht weist eine hohe Viskosität bei geringer Belastung (ohne hohen Flüssigkeitszufluss) auf und kann die Kapsulotomie erleichtern, insbesondere mit Kapselfärbung zur besseren Visualisierung. Ein dispersiver Wirkstoff ist in dieser Situation weniger wünschenswert, da er den Raum nicht im gleichen Maße aufrechterhalten kann wie ein kohäsives OVD.
Nach Anfärbung der Kapsel mit Trypanblau und Vertiefung der Kammer mit einem geeigneten OVD kann der Chirurg in den meisten Fällen routinemäßig mit der Kapsulotomie fortfahren. Ist die Kammer jedoch ungewöhnlich flach oder die Katarakt besonders ausgedehnt, ist es möglicherweise nicht möglich, die vordere Kapsel skaphoid zu machen. In dieser Situation kann sich der Chirurg für eine begrenzte Vitrektomie durch die Pars plana entscheiden, während er die Vorderkammer mit OVD auffüllt. Eine andere Strategie besteht darin, eine sehr kleine, zentrale vordere Kapselpunktion vorzunehmen, die einen Teil des verflüssigten Kortex freisetzt und den hohen intralentikulären Druck entlastet. An dieser Stelle kann es hilfreich sein, einen Teil der Kortikalis abzusaugen, um die Sicht zu verbessern. Nach diesem Manöver kann der Chirurg langsam mehr Viskoelastikum hinzufügen und die Kapsulorhexis abschließen.
Der Herausgeber der Sektion, William J. Fishkind, MD, FACS, ist Co-Direktor des Fishkind and Bakewell Eye Care and Surgery Center in Tucson, Arizona, und klinischer Professor für Augenheilkunde an der Universität von Utah in Salt Lake City. Dr. Fishkind ist erreichbar unter (520) 293-6740; [email protected].
Samuel Masket, MD, ist in privater Praxis tätig und klinischer Professor für Augenheilkunde an der University of California, Los Angeles. Dr. Masket ist erreichbar unter (310) 229-1220; [email protected].
Thomas W. Samuelson, MD, ist behandelnder Chirurg bei Minnesota Eye Consultants, PA, in Minneapolis. Dr. Samuelson ist zu erreichen unter (612) 813-3628; [email protected].