Om du har fått barn – eller funderar på att skaffa barn – har du förmodligen hört mantrat ”bröst är bäst”. En majoritet av läkarna, tillsammans med alla större medicinska grupper i USA, rekommenderar att mammor enbart ammar sina barn under åtminstone de första sex månaderna av deras liv. Och de flesta större studier visar att det finns betydande fysiska och socioemotionella fördelar med amning, både för spädbarn och mödrar (paywall).

Men en studie som publicerades i augustinumret 2018 av Social Science & Medicine: Population Health utmanar denna konventionella visdom och hävdar att stora artiklar överskattar fördelarna med amning eftersom de inte tar hänsyn till att amerikanska mödrar som ammar tenderar att vara rikare och mer välutbildade än mödrar som ammar med recept. Författarna hävdar vidare att en mors socioekonomiska fördel, mätt genom hennes avsikt att amma, är förknippad med samma hälsofördelar för hennes barn som om hon faktiskt ammar.

Som reporter som fokuserar på utveckling i tidig barndom blev jag genast fascinerad av detta resultat. Först tänkte jag att jag skulle skriva en snabb artikel om det. Men ju mer jag pratade med experter på området, desto mer insåg jag att utvärderingen av studien inte var någon enkel uppgift. Av en rad olika skäl, inte minst på grund av den sociala press som nya mammor utsätts för, är amning ett extremt känslomässigt laddat ämne. Och debatten bland forskare om dess fördelar är mer komplicerad än jag trodde.

Samhällsekonomin kring amning

Enligt Center for Disease Control and Prevention ammades 83 procent av de amerikanska barn som föddes 2015. Det betyder inte att de ammades exklusivt i sex månader, vilket många medicinska riktlinjer rekommenderar. Många mödrar kan ha ammat kortare tid eller kompletterat bröstmjölken med modersmjölksersättning. Men det betyder att en stor majoritet av USA:s mammor ammar sina barn någon gång. Och många mödrar tycker att det är viktigt. En undersökning av amerikanska kvinnor (pdf) som genomfördes år 2000 visade att det främsta motivet bakom deras beslut att amma är tron att det är bättre för deras barns hälsa.

Men en CDC-studie från 2012 visade att ungefär två tredjedelar av de mödrar som har för avsikt att enbart amma sina barn under de första tre månaderna inte slutar med att göra det, av olika anledningar – en del för att de inte lärt sig hur man gör, en del för att de inte fått lära sig hur man gör, en del för att de har svårigheter med att amma, en del för att de ställs inför krav på grund av arbete eller skola.

Forskarna bakom Population Health-studien, Kerri Raissian och Jessica Houston Su, ville ta reda på hur hälsoutfallet såg ut för barn till mammor som hade för avsikt att amma, men som inte gjorde det. De tittade på om dessa barn blev mindre friska än sina jämnåriga barn som ammades, vilket mättes med antalet öroninfektioner, en typ av lung- och luftvägsinfektion som kallas respiratoriskt syncytialvirus och antibiotikaanvändning under spädbarnets första levnadsår.

I studien samlades uppgifter om 1 008 mödrar från den sista trimestern av graviditeten till det första levnadsåret för deras spädbarn, hämtade från Infant Feeding Practices Study II, en tvåårig longitudinell studie som genomförs av Food and Drug Administration och Centers for Disease Control and Prevention. Efter att ha kontrollerat mammans avsikt att amma fann forskarna ingen skillnad i hälsoutfallet i de två grupperna. Studien visade dock också att mödrarnas avsikt att amma hade ett starkt samband med barnens hälsoutfall, oavsett om barnet faktiskt ammades eller inte. ”Detta tyder på att de flesta fysiska hälsofördelar som är förknippade med amning sannolikt kan tillskrivas demografiska egenskaper som ras och socioekonomisk status och andra svårmätbara icke-observerbara egenskaper”, skriver författarna.

Med andra ord fungerar en mammas avsikt att amma som en proxy för hennes privilegier, information om amning och tillgång till hjälp. Som Su berättade för University of Connecticut: ”Det vi fann är att mammor som hade för avsikt att amma hade mer information om näring och kost, de konsulterade oftare sina läkare och hade bättre tillgång till information om spädbarns hälsa än de mammor som inte hade för avsikt att amma.”

Forskarna är snabba med att säga att de inte försöker ompröva årtionden av forskning om mödrars hälsa, och inte heller försöker de avråda kvinnor från att amma. ”Amning är en utmärkt näringskälla”, säger Raissian till Quartz, ”och om mammor vill fortsätta med det ska de göra det. Men det mest sannolika alternativet, modersmjölksersättning, verkar också vara en utmärkt näringskälla, och mödrar bör göra vad som är rätt för dem.”

Raissians och Su:s teori om att amning kan fungera som en indikator för mödrars socioekonomiska fördelar är inte helt ny. Vi vet redan att mammor som ammar i USA oftare är välutbildade, vita, gifta och har högre inkomst än mammor som inte ammar. Som Raissian skriver i sin studie: ”Det är möjligt att dessa sociodemografiska fördelar är relaterade till både framgångsrik amning och bättre hälsoresultat för spädbarn.”

Quartz Corinne Purtill och Dan Kopf har räknat ut att det monetära värdet av den tid som läggs ner på amning under de första sex månaderna för en kvinna som tjänar 60 000 dollar per år före skatt och arbetar 50 timmar i veckan – baserat på genomsnittligt antal och varaktighet av dagliga amningar – är 14 250 dollar. De skriver: ”Barn till välbärgade, välutbildade mödrar har mycket större sannolikhet att nå detta sexmånadersmål – och att ammas överhuvudtaget – än barn som föds i mindre privilegierade hem.”

Utmaning av den konventionella visdomen

Att utmana den konventionella visdomen om att ”bröstet är det bästa” är inte något för den som är svag för det. Som Raissian, som är medförfattare till studien, säger: ”Det är mycket svårare att utmana en ortodoxi, särskilt en som blivit så förankrad.”

Kritiker har faktiskt varit snabba med att lyfta fram studiens begränsningar – från dess metodik till dess antaganden och slutsatser.

Quartz har talat med fyra utomstående experter inom epidemiologi, statistik och socialdemografi. De var oense sinsemellan om studiens grundläggande premiss – att amning är en socioekonomisk markör och att amningsstudier som inte tar hänsyn till detta därför är snedvridna till sin natur. De var också oense med varandra om slutsatsen att amning kanske inte har så stor betydelse som vi har fått för oss att tro. Vad de dock alla var överens om var att Population Health-studien hade allvarliga begränsningar.

Ett bekymmer som många nämnde var det lilla urvalet på cirka 1 000 blivande mödrar. Som jämförelse kan nämnas att den främsta studien på området, PROBIT-studien, hade en urvalsstorlek på 17 000 mödrar i Vitryssland. Bortsett från det faktum att större studier ger mer tillförlitliga resultat, påpekar kritikerna också att de 1 000 blivande mödrarna inte är nationellt representativa, vilket gör det svårt att generalisera resultaten. Raissian och Su erkänner detta i sin studie och skriver att deras urval av ammande mödrar var ”kanske fortfarande något mer gynnat” än andra nationellt representativa urval som används i medicinska riktlinjer som tagits fram av American Academy of Pediatrics.

Kritiker påpekar också att studien mäter spädbarnshälsan med hjälp av endast tre faktorer, som alla är självrapporterade av mödrarna. Detta ger möjlighet till felaktig rapportering för saker som antibiotikaanvändning eller förekomst av öroninfektioner.

Rebecca Goldin, statistiker och professor i matematik vid George Mason University som leder STATS, en organisation som hjälper journalister att tolka vetenskapliga studier, säger att ”självrapporteringen är problematisk”, eftersom den misslyckas med att mäta ”om det finns skillnader mellan mödrarna i självrapporteringsbeteende som är relaterade till om de faktiskt ammade eller inte”. Goldin karakteriserar studien som ”utforskande snarare än avgörande.”

Wilma Otten och Caren Lanting, båda forskare i hälsobeteende vid TNO, en nederländsk forskningsorganisation, håller med Goldin. De kritiserade valet att använda moderrapporterad hälsoinformation som en variabel för spädbarns hälsa, särskilt för infektioner: ”

Raissian säger att detta inte ändrar hennes och hennes medförfattares tolkning av resultaten, eftersom ”vi är mer intresserade av hälsoskillnader än att försöka beräkna det faktiska antalet hälsohändelser”.

Det tar inte hänsyn till det faktum att mödrar till barn som inte ammades kan vara mer benägna att undvika att rapportera hälsoproblem, med tanke på den stigmatisering som är knuten till kvinnor som inte ammar. Men Raissian säger att hon inte är orolig för risken för underrapportering: ”Det är inte ett stort bekymmer för mig, även om jag kan förstå varför det kan vara ett bekymmer för någon”, förklarar hon. ”När barnet blir äldre blir mammorna mer tillfreds med verkligheten om de kunde amma eller inte, så jag tror att om det finns en rapporteringsbias så minskar den med tiden, och vi undersöker hela barnets första levnadsår.”

Ett annat problem, enligt kritikerna, är att författarna till den nya studien om amning inte till fullo erkänner modersmjölkens skyddande egenskaper för spädbarnets immunsystem. Dussintals studier visar att mänsklig mjölk är unikt bra för spädbarnens hälsosamma utveckling.

Denna slutsats är inte nödvändigtvis oförenlig med resultaten i den nya studien, men det är möjligt att Raissaian och Su skulle ha funnit andra resultat om de hade tittat på en annan uppsättning indikatorer för spädbarnens hälsa. Goldin påpekar till exempel att PROBIT-studien i Vitryssland tog hänsyn till infektioner i mag-tarmkanalen, infektioner i luftvägarna och eksem.

Men även om PROBIT-studien är högt ansedd säger Raissian att hon tvivlar på att den kan tillämpas på amerikanska mödrar. ”Den vitryska studien är noggrant utförd och jag tror att den kan generaliseras till Vitryssland, men jag har mycket allvarliga farhågor om att den kan generaliseras till ett amerikanskt sammanhang”, säger hon. Hon menar att modersmjölksersättning i Vitryssland kan vara sämre för spädbarn eftersom dricksvattnet där historiskt sett är av dålig kvalitet. Raissian förklarar att ”modersmjölksersättning är bara lika bra som det dricksvatten som ingår i den”. (Rafael Pérez-Escamilla, professor i epidemiologi och folkhälsa vid Yale School of Public Health, klargör att dricksvattnet i Vitryssland visserligen är förorenat i dag, men att det inte var det när PROBIT-studien genomfördes, vilket är en av anledningarna till att författarna valde landet.)

I utvecklingsländerna är modersmjölksersättning ofta oöverkomlig, svårtillgänglig och dåligt reglerad, vilket kan få skadliga konsekvenser för bebisars hälsa. Som Annalisa Merrelli skriver för Quartz:

När ammande mödrar matar sina barn enbart med modersmjölksersättning slutar de snabbt att producera bröstmjölk, vilket gör det omöjligt att återgå till det. Detta gör modersmjölksersättning särskilt problematisk för fattiga mödrar, som kanske inte har möjlighet att köpa tillräckliga mängder av produkten och som till slut vattnar ut den eller matar barnet med mindre mängder, vilket sedan leder till undernäring.

I det här sammanhanget har det visat sig att amning räddar liv. Världshälsoorganisationen uppskattar att ”nästan hälften av alla diarrésjukdomar och en tredjedel av alla luftvägsinfektioner hos barn i låg- och medelinkomstländer skulle kunna förhindras med ökad amning.”

En sista och vanlig kritik mot Raissian-Su-artikeln är därför att den endast fokuserar på USA, där det är väletablerat att rikare och mer välutbildade kvinnor är mer benägna att amma, och att den försummar att ta hänsyn till fördelarna med amning i utvecklingsländerna.”

Andra forskare pekade på det faktum att amning inte bara är bra för spädbarnens hälsa. I både utvecklade länder och utvecklingsländer har amning visat sig vara bra för mammor (betalvägg) och minska deras relativa risk för bröstcancer, typ 2-diabetes och reumatoid artrit. Det betyder att det kan finnas mycket goda skäl för kvinnor att fortsätta att välja att amma, även om det visar sig att Raissian och Su har rätt i att en del av de fördelar som tillskrivs amningen är uppblåsta.

Pérez-Escamilla säger att man inte kan bortse från de bevis som pekar på fördelarna med amning för både mammor och barn. ”I slutändan bör folkhälsopolitiken kring amning styras av en noggrann och systematisk undersökning av huvuddelen av bevisen och ge större vikt åt studier med de mest robusta utformningarna.” Raissian-Su-studien, säger han, ”misslyckas med att erkänna dussintals, om inte hundratals, mycket mer robusta studier som inte håller med om deras tolkning av resultaten.”

Påtryckningen för att sluta skambelägga nya mammor

Otten och Lanting, forskarna vid TNO, erkänner att all forskning som kan tyckas motsäga amningsdogmen kan vara besvärlig. ”Ibland verkar det som om förespråkarna för amning är rädda för att om man säger något negativt om amning kommer kvinnor inte att vara villiga att prova det längre”, säger de.

Men vetenskapen är inte till för att acceptera visdom. Den är tänkt att utmana den – vilket innebär att det finns utrymme för ytterligare studier.

Då etiska och logistiska hinder vanligtvis hindrar amningsforskare från att genomföra randomiserade kontrollstudier, som är den gyllene standarden inom all slags forskning, är ett annat sätt att komma runt urvalsproblemet att jämföra syskon som ammats med sina syskon som inte ammats, eftersom mammans fördel skulle vara densamma i den situationen. Som Purtill och Kopf skriver:

Den största av dessa studier (pdf), som utfördes av forskare vid Ohio State University, fann inga meningsfulla positiva effekter av amning. Med hjälp av data från en årlig undersökning av amerikanska hushåll undersökte forskarna hälsa, beteende och akademiska resultat för syskon mellan fyra och 14 år från nästan 700 familjer där minst ett barn inte ammades och ett av de andra barnen ammades. De tittade på 11 mått på barnens välbefinnande och fann i princip ingen märkbar skillnad mellan de som ammades och de som inte ammades.

Amning kräver en stor tidsmässig och ekonomisk investering som många kvinnor gör eftersom de tror att de ger sitt barn den bästa möjliga starten på livet. Men som Raissian och Su skriver i sin studie, får kvinnor ofta skämmas om de väljer att inte amma, eller om de upptäcker att de inte kan amma: ”Budskapet ’bröst är bäst’ har internaliserats så djupt att misslyckande med att uppfylla amningsrekommendationerna får många mödrar att känna sig otillräckliga, vilket gör att de löper en ökad risk att drabbas av mödrarelaterad depression.”

Otten och Lanting håller med: ”Kanske borde budskapet inte vara så strikt. Inte ’du måste amma, för det är verkligen viktigt’, utan kanske lite mer information, så att folk inte känner sig skyldiga om de inte ammar.”

Och så kan de samtal som väcks av studier som Raissian och Su:s påverka det socioemotionella välbefinnandet hos blivande mödrar som inte kan amma, eller som väljer att inte göra det. De skulle också kunna bidra till att ta itu med den ekonomiska och rasistiska dynamiken i amningsdebatten, där fattiga kvinnor, eller färgade kvinnor, skäms för att de inte gör det som rikare, vita kvinnor gör för sina barn. Som Courtney Jung skriver i New York Times: ”Effekten av den moraliska vurm som omger amning går längre än till att bara skambelägga. Den återspeglar också, och förstärker, de uppdelningar av ras och klass som länge har präglat det amerikanska samhällslivet.”

I våra samtal är Raissian noga med att klargöra att poängen med hennes studie inte är att avskräcka kvinnor från att amma. Hennes mål, förklarar hon, är att få igång ett samtal om vilka av de fördelar som tillskrivs amningen (om några) som har överdrivits. ”Vi behöver en plats där vi kan ha en mycket ärligare kommunikation för att förstå de verkliga, faktiska fördelarna med amning”, säger hon – för ”om vi överdriver det, överskriver vi det”. Forskarnas slutliga fokus, tillägger hon, bör vara att hjälpa samhället att göra rätt investeringar för att stödja alla nya mödrar, oavsett om de väljer att amma eller inte.

Läs mer från vår serie om Rewiring Childhood. Den här rapporteringen ingår i en serie som stöds av ett bidrag från Bernard van Leer Foundation. Författarens åsikter är inte nödvändigtvis Bernard van Leer Foundations åsikter.

Detta inlägg har uppdaterats med ett förtydligande om Vitrysslands dricksvatten.