Jste si jisti diagnózou?

Na co si dát pozor v anamnéze

Xanthoma disseminatum (XD) je vzácná, normolipemická forma histiocytózy. U pacientů se rychle objevují stovky červenohnědých papul, které časem stále více žloutnou. Léze jsou symetricky rozložené a postihují oční víčka, trup, obličej a flexurální záhyby proximálních končetin. V záhybech se papuly často spojují v měkké plaky.

Histiocytární infiltrát u XD může postihnout další mimokožní orgánové systémy včetně centrálního nervového systému, očních struktur a dýchacího a gastrointestinálního traktu. Významnou asociací je diabetes insipidus v důsledku postižení CNS. Typicky je diabetes insipidus mírný a reaguje na vazopresin.

Erdheimova-Chesterova choroba je progresivní varianta XD, která se nejčastěji projevuje bolestmi kostí v důsledku postižení dlouhých kostí. Mimokostní postižení je běžné a může postihnout téměř všechny orgány včetně plic, jater, ledvin, srdce a CNS.

Charakteristické nálezy při fyzikálním vyšetření

K kožnímu nálezu u XD patří stovky papul, které jsou v počáteční fázi červenohnědé, ale v pozdějších stadiích postupně žloutnou. Léze mají obvykle symetrickou distribuci s predilekcí ke kožním záhybům a flexurám.

Očekávané výsledky diagnostických vyšetření

Histopatologie

Ve vzorcích kožní biopsie xanthogranuloma disseminatum se prokáže směs histiocytů, pěnových a zánětlivých buněk. Pokud je bioptována pozdější léze, může být pozorována převaha pěnových buněk a také Toutonových obrovských buněk.

Imunohistochemické barvení prokáže negativitu S100, negativitu CD1a a pozitivitu CD68.

Serologická vyšetření

Pacienti s XD jsou obvykle normolipemičtí až mírně hyperlipidemičtí, což jej odlišuje od hyperlipidemických xantomatózních stavů.

XD byla popsána ve spojení s mnohočetným myelomem, Waldenströmovou makroglobulinémií a monoklonální gamapatií.

Potvrzení diagnózy

Diferenciální diagnóza XD zahrnuje xantomy a histiocytózy (včetně diseminované histiocytózy z Langerhansových buněk, generalizovaného eruptivního histiocytomu a multicentrické retikulohistiocytózy).

Kdo je ohrožen vznikem tohoto onemocnění?

XD je velmi vzácné onemocnění. Od roku 1938, kdy ji Montgomery a Osterberg poprvé popsali, bylo v literatuře popsáno pouze asi 100 případů. Postihuje častěji muže než ženy a padesát procent případů je diagnostikováno před 25. rokem života.

Co je příčinou tohoto onemocnění?

Etiologie

Patofyziologie

Etiologie a patogeneze XD nejsou známy. Někteří autoři spekulují, že souvislost s paraproteinémií naznačuje imunologický základ tohoto onemocnění.

Systémové důsledky a komplikace

Byly popsány tři klinické varianty XD: samouzdravující se forma, perzistující forma a progresivní forma (příkladem je Erdheimova-Chesterova choroba). Perzistující forma se vyskytuje nejčastěji a její prognóza je obecně dobrá. U samouzdravující se formy mohou léze trvat 2 až 40 let. U progresivní formy je prognóza špatná kvůli vysokému riziku viscerálního postižení.

Identifikace paraproteinemie v souvislosti s XD by měla vést k odeslání k příslušným specialistům za účelem vyhodnocení a léčby.

Možnosti léčby

Protože XD byla zaznamenána v tak malém počtu případů, léčebná doporučení vycházejí především z těchto kazuistik. Mezi terapie, které byly vyzkoušeny s různým úspěchem, patří např:

• Systémové steroidy

• Imunosupresivní léky (azathioprin)

• Látky snižující hladinu lipidů

• Lokalizované radioterapie

Optimální terapeutický přístup k tomuto onemocnění

Pacienti s XD by měli být léčeni v souladu se závažností jejich onemocnění. Většina případů je zpočátku léčena systémovými steroidy s využitím dávek nejméně 1 mg/kg prednisonu buď v monoterapii, nebo v kombinaci s imunosupresivem (lze použít azathioprin v dávkách 100-300 mg denně). Ačkoli XD zpravidla není spojena s hyperlipidémií, pokud se u konkrétního pacienta objeví abnormální lipidový profil, měl by být pacient odpovídajícím způsobem léčen (např. fibrátem nebo statinem podle potřeby a v dávkách doporučených k léčbě hyperlipidémie).

U pacientů, u kterých tato léčba selže, se obvykle přistupuje k léčbě cytotoxickými chemoterapeutiky a radioterapii. I při této eskalaci léčby mají progredující případy XD obvykle špatnou prognózu.

Patient Management

Pacienti s diagnózou XD by měli být vyšetřeni na postižení centrálního nervového systému, viscerální a muskuloskelální postižení a také na paraproteinémii.

Neobvyklé klinické scénáře, které je třeba zvážit při léčbě pacientů

Jedním z klinických scénářů, který je třeba zvážit, je postižení sliznic. Přibližně v polovině případů lze xantomatózní léze nalézt na ústech, hltanu, hrtanu, spojivce a rohovce. Pokud je postižen horní aerodigestivní trakt, mohou se u pacientů projevit příznaky stridoru, dyspnoe a dysfagie. Několik hlášených případů s postižením hrtanu si vyžádalo tracheotomii k udržení průchodnosti dýchacích cest.

Jaké jsou důkazy?

Alexander, AS, Turner, R, Uniate, L, Pearcy, RG. „Xanthoma disseminatum: kazuistika a přehled literatury“. The British Journal of Radiology. svazek 78. 2005. s. 153-157. (Je uveden případ XD včetně MRI snímků postižení CNS. Je uveden přehled omezené literatury o XD a některá doporučení pro léčbu.“

Zeleger, B, Cerio, R, Orchard, G. „Histologic and immunohistochmical study comparing xanthoma disseminatum and histiocytosis X“. Arch Dermatol. vol. 128. 1992. s. 1207-12. (Porovnávají se rozdílné imunofenotypové profily XD a histiocytózy X (Langerhanova buněčná histiocytóza))

Montgomery, H, Osterberg, A. „Xanthomatous correlation of clinical, histopathalogical, and chemical studies of cutaneous xanthoma“. Arch Dermatol Syphilol. 37. díl. 1938. pp. 373-402. (První zpráva o XD. Podali ji Montgomery a Osterberg.)

Buyukavci, M, Selimoglu, A, Yildirim, U, Ertekin, V, Atasoy, M. „Xanthoma Disseminatum with Hepatic Involvement in a Child“. Pediatric Dermatology. vol. 22. 2005. s. 550-553. (Uvádí se vzácný případ XD u dítěte.)

Allen, TC, Chevez-Barrios, P, Shetlar, DJ, Cagle, PT. „Pulmonary and Ophthalmic Involvement With Erdheim-Chester Disease“ (Plicní a oční postižení při Erdheimově-Chesterově chorobě). Arch Pathol Lab Med. vol. 128. 2004. s. 1428-1431. (Uvádí se případ fulminantní a progresivní varianty XD, Erdheimovy-Chesterovy nemoci, a přehled rysů této jednotky)

Elder, DE. „Lever’s Histopathology of the Skin“. 2005. (Je uveden přehled významných histologických rysů XD.)