Pacient s Wolffovým-Parkinsonovým-Whitovým (WPW) EKG vzorem má mnoho společného s pacienty s jinými jednotkami, jako je syndrom dlouhého QT a Brugada syndrom, které jsou spojeny s identifikační abnormalitou na EKG. Všechny jsou u většiny postižených jedinců relativně benigní, ale přesto s sebou nesou riziko neočekávané náhlé smrti, což si žádá určitý pokus o řízení rizika. Vzor WPW se od ostatních liší tím, že je k dispozici vysoce účinný léčebný postup, i když s určitým rizikem, který nás staví před rozhodnutí, zda tento problém zvládnout očekávaně, nebo zasáhnout.

Vzor WPW je relativně častý a vyskytuje se v rozmezí 2 až 4 jedinců na 1000,1,2 z nichž velká většina se o tomto problému nikdy nedozví, pokud není objeven náhodně. Celoživotní riziko úmrtí v souvislosti s ním u asymptomatických jedinců nelze nikdy přesně zjistit, ale odhaduje se v rozmezí 1 na 1000 osob (0,1% roční riziko).3Předpokládá se, že toto malé riziko náhlého úmrtí je více „předsunuto“ do první části života, přičemž většina pacientů je identifikována ve věku přibližně 10 až 40 let. Malá srdce normálních kojenců a menších dětí jsou pravděpodobně odolnější vůči trvalé fibrilaci síní (FS) nebo fibrilaci komor (VF), zatímco riziko u starších jedinců, kteří neprodělali arytmii, je oslabeno tendencí akcesorních drah ztrácet časem svou arytmickou funkčnost.1,4 Tuto relativně nízkou mortalitu podporují dostupné postmortální studie u jedinců s neočekávaným náhlým úmrtím.5-7 Většina z nich souvisí s nerozpoznaným strukturálním onemocněním srdce, ale série vždy zahrnují malé procento osob, u nichž nelze určit příčinu smrti, obvykle v rozsahu 10 %. Patří sem jedinci s nerozpoznaným syndromem dlouhého QT, Brugada syndromem, jinými repolarizačními syndromy, idiopatickou VF, syndromem krátkého QT a jistě i další. Lze důvodně spekulovat, že nerozpoznaná WPW (patologicky identifikovaná pouze s intenzivním úsilím) tvoří určité procento této skupiny, část, kterou je obtížné kvantifikovat, ale pravděpodobně nepředstavuje dominantní část.

Metodou náhlé smrti u většiny pacientů s WPW je pravděpodobně výskyt fibrilace síní s velmi rychlou komorovou frekvencí, která může vést ke komorové fibrilaci. Spouštěčem fibrilace síní u zdravých jedinců, u nichž lze očekávat nízkou frekvenci FS, je obvykle epizoda supraventrikulární tachykardie, u níž je dobře prokázáno, že je spojena s VF u osob, které přežily zástavu8 , a jejíž vyvolání je rovněž prediktivní pro klinické příznaky u některých asymptomatických jedinců.9,10 Byly navrženy rizikové faktory pro VF, mezi něž patří výskyt nebo indukce supraventrikulární tachykardie, mnohočetné akcesorní dráhy a krátká anterográdní refrakterní perioda akcesorní dráhy umožňující rychlou komorovou odpověď při AF. Nicméně je zřejmé, že jediným podstatným a klíčovým faktorem pro VF je schopnost akcesorní dráhy vést rychle vzruch na komory. To se nejlépe měří pomocí nejkratších a průměrných preexcitovaných intervalů během fibrilace síní nebo alternativně pomocí efektivní refrakterní periody akcesorní dráhy.

V tomto čísle časopisu Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology, Santinelli et al11 popisují sledování 293 asymptomatických dospělých osob s EKG obrazem WPW, které podstoupily elektrofyziologické (EP) vyšetření bez ablační intervence. Primárním koncovým bodem této prospektivní studie byl výskyt první arytmické příhody. Třicet jedna pacientů mělo arytmickou příhodu a 17 mělo „potenciálně“ život ohrožující příhodu (AF s průměrnou frekvencí ≥250�18 za minutu). Poslední jmenovanou příhodu bylo možné předpovědět pomocí multivariační analýzy s využitím kombinace věku, indukovatelnosti tachykardie (atrioventrikulární reciproká tachykardie u 14 a AF u 2) a efektivní refrakterní periody akcesorní dráhy ≤250 ms. Autoři došli k závěru, že riziko náhlé smrti u asymptomatického jedince s WPW je „skutečně malé“. Docházejí také k závěru, že kombinované rysy mladšího věku, krátké antegrádní efektivní refrakterní periody akcesorní dráhy a indukovatelné arytmie přesně předpovídají jedince předurčeného ke koncovému bodu a naznačují, že by to byla vhodná strategie pro jednání s takovými jedinci do budoucna.

Na úvod je třeba uvést, že autorům patří uznání za to, že provedli studii přirozené historie v éře ablace a odolali jistě obrovskému pokušení jednat na základě výsledků testování. Jedná se o nejnovější a nejrozsáhlejší studii přirozené historie zkoumající hodnotu testování EP v tomto kontextu. Lze jistě souhlasit s jejich primárním závěrem, že přirozená historie asymptomatického jedince je skutečně obecně benigní, což je v souladu s předchozími pozorováními v literatuře.9,10,12 Významné otázky, o nichž lze polemizovat, se však týkají nutnosti provést elektrofyziologickou studii k získání proměnných, výběru klinicky významných a vhodných koncových bodů studie a závěru, že lze provést smysluplnou stratifikaci rizika, podle níž by se dalo řídit, kdo by měl podstoupit profylaktickou ablaci, když je vše hotovo.

Ačkoli invazivní testování EP nejpřesněji hodnotí vlastnosti EP akcesorní dráhy, existuje mnoho neinvazivních a minimálně invazivních technik, které mohou být pro stratifikaci rizika velmi užitečné.13-17 Pouhé pozorování intermitentní ztráty preexcitačního vzorce například na holterovském monitoru nebo sériovém EKG v podstatě zajišťuje, že akcesorní dráha má nízkou „rezervu bezpečnosti“ pro vedení, a tudíž pravděpodobně dojde k jejímu zablokování během AF, což má za následek pomalou komorovou odpověď.18 Není sporu o tom, že vyšetření EP je nejpřímější cestou k těmto informacím, ale samo o sobě není bez určitého rizika, i když malého. Jakmile je EP testování provedeno, existuje obrovské pokušení ablovat akcesorní dráhu a kritéria pro ablaci nebudou černobílá. Lze očekávat, že nejméně třetina pacientů nebo více bude mít dostatečně krátkou ERP, která vyvolá určité obavy.9, 10 Ve skutečnosti může přidání izoproterenolu do základního vyšetření zkrátit ERP akcesorní dráhy na úroveň, která může vyvolat obavy u většiny jedinců s WPW.19 To je koneckonců poslední společná dráha k VF a těžko ji ignorovat bez ohledu na ostatní kritéria (věk, indukovatelnost), která navrhují autoři v této studii. Samotná indukovatelnost nemusí být nutně reprodukovatelná v čase a pravděpodobnost vzniku primární FS nebo FS přičitatelné některému environmentálnímu nebo patologickému faktoru (např. alkoholu nebo hypertenzi) se bude s časem jen zvyšovat. Zdá se pravděpodobné, že po provedení studie EP bude po většinu času vržena kostka na ablaci bez ohledu na další rizikové faktory, pokud nebude dráha ERP dostatečně dlouhá, aby lékaře ujistila, že se nevrátí a nebude strašit v pozdějším věku.

Všem by mělo být jasné, stejně jako to jistě bylo jasné autorům tohoto článku, že náhlá smrt jako koncový bod nebyla proveditelná vzhledem k velmi nízkému výskytu této komplikace. I se zvoleným náhradním koncovým bodem byla četnost příhod dostatečně nízká na to, aby zpochybnila robustnost statistické analýzy. Existují klinicky významné náhradní koncové body? Jistě, koncový bod „první arytmie“ je měřitelný, ale možná není dostatečně odůvodněný, aby umožnil testování EP u všech jedinců. Lze se ptát, zda přemýšlivý klinik ztrácí spánek obavami, že se pacient vrátí k léčbě nové supraventrikulární tachykardie? Pojem potenciálně „život ohrožující“ arytmie se zdá být blíže k cíli, protože je známo, že fibrilace síní je obvyklým předchůdcem VF. Nicméně je skutečně zarážející, že v této studii nikdo nezemřel. Stejně nápadný motiv ostatně nacházíme i v jiných podobných studiích, kde výskyt „potenciálně“ život ohrožujících arytmií výrazně převyšuje skutečně pozorovanou mortalitu.9,10,12,20 To je velmi pozoruhodné a zvyšuje to možnost, že pouhé nastolení těchto otázek s pacientem a jejich sledování ho pomáhá upozornit na varovné arytmie a přimět ho, aby vhodně vyhledal pomoc. Kromě toho lze také předpokládat, že pacienti bez srdečního onemocnění budou tolerovat relativně rychlé tempo, což jim poskytne čas k vyhledání pomoci, pokud rozpoznají, že mají arytmii.

Jedná se o dobře provedenou studii, ale údaje lze vždy interpretovat a budou v „oku pozorovatele“. Alternativní interpretace by se dala zaškatulkovat následovně:

1. Celkem 293 dospělých pacientů podstoupilo studii EP a bylo sledováno po dobu s mediánem 67 (8 až 90) měsíců.

2. Celkem u 31 pacientů se vyvinula arytmie a byli náležitě léčeni.

3. Žádný pacient nezemřel.

Můžeme tedy oprávněně dojít k závěru, že tato studie ve skutečnosti prokázala zbytečnost testování EP při zlepšování výsledků?

V konečném důsledku je jediným významným koncovým bodem, který je relevantní, náhlá smrt. Ta je naštěstí velmi vzácná, jak si autoři jasně ověřili. Hledání rizikových faktorů, pokud za jediný relevantní koncový bod považujeme sporadickou náhlou smrt, je zjevně marné. Éra ablace učinila ablaci akcesorních drah bezpečnou a dostupnou pro mnoho jedinců. Přesto byly hlášeny komplikace, jako je AV blokáda, cévní mozková příhoda, tamponáda, a dokonce smrt21-24 , které jsou v „reálném světě“ pravděpodobně podhodnoceny. Není těžké si představit, že malý potenciální přínos pro mortalitu, pokud existuje, bude vymazán nebo zastíněn malým počtem komplikací, pokud ablaci podstoupí tisíce pacientů s drahami v různých lokalizacích.

Měly by tyto údaje změnit klinický management asymptomatických jedinců s WPW nebo podpořit agresivnější screening celkové populace? Podle našeho názoru nikoli. Nejnovější guidelines25 SVT American College of Cardiology, American Heart Association a European Society of Cardiology přiřazují katetrové ablaci u asymptomatického jedince s obrazem WPW označení třídy 2A. To v podstatě znamená, že je „rozumné“ nabídnout ablaci u vybraných pacientů, ale není agresivně nařízena u všech příchozích na základě převahy údajů ukazujících lepší výsledky. Rozumný řádně informovaný pacient se může rozhodnout pro strategii sledování pomocí EKG a přehodnocování ve vybraných intervalech s vysokým stupněm podezření na nové příznaky arytmie. Na druhou stranu se tentýž jedinec může rozumně rozhodnout podstoupit EP studii s cílem ablace, protože velmi malé procedurální riziko považuje za přijatelnější vzhledem ke svým okolnostem než malé riziko fatální arytmie odehrávající se v delším časovém horizontu. Pro některé jedince určitých profesí (např. vojáci, letci, policisté, závodní sportovci) může být i malé riziko náhlé arytmie nepřijatelné a rozhodnou se pro ablaci.

Volba je individuální a současná doporučení podporují promyšlenou svobodnou volbu dobře informovaného pacienta. Dokud nebudeme schopni zaručit ablační zákrok bez rizika, může to být tak dobré, jak to jen půjde.

Názory vyjádřené v tomto článku se nemusí nutně shodovat s názory redakce nebo Americké kardiologické asociace.

Poznámky

.