Následující kurz je upraveným přepisem živého kurzu Wound Care: Basic Concepts and Treatment Jennifer A. Gardner, PT, DPT, MHA, CWS.

PT a péče o rány

Takže, otázka, kterou dostávám často, je, od kdy PT dělá péči o rány? Tuto otázku mi pokládají vždy. Proč vy jako PT děláte péči o rány? Nebo že už nejste PT, protože teď děláte péči o rány. Musím lidem vysvětlovat, že péče o rány nebo integumentární, je jedním ze čtyř našich praktických vzorů. Integumentární systém není oblast, kterou si lidé obvykle spojují s fyzioterapií. Obvykle si myslí, že PT léčí neuromuskulární nebo muskuloskeletální poruchy, nikoliv péči o rány. Speciální zájmová skupina pro péči o rány Akademie klinické elektrofyziologie a léčby ran je velmi aktivní v péči o rány a podporuje fyzioterapeuty, aby byli aktivní v péči o rány. V současné době nemáme v Americké fyzioterapeutické asociaci certifikaci pouze pro péči o rány, takže pokud chceme získat certifikát, musíme projít jinými organizacemi, například Americkou radou pro léčbu ran. Pracujeme na vývoji certifikace tak, aby to bylo něco podobného jako certifikace v neurologii, ortopedii, pediatrii atd. Dnes si projdeme základní péči o rány a některé základní převazy a možnosti léčby. I když se nerozhodnete specializovat na péči o rány, je důležité mít základní znalosti. Můžete například vidět někoho v ambulantním prostředí, kdo má nehojící se řez po totální náhradě kolenního nebo kyčelního kloubu, a můžete být první osobou, která zjistí, že je problém s hojením rány. Pokud pracujete v rehabilitačním zařízení nebo v zařízení akutní či dlouhodobé péče, můžete mít pacienty s tlakovými poraněními nebo jinými typy ran, o které se opět nemusíte starat vy, ale musíte být schopni je identifikovat a upozornit ostatní členy zdravotnického týmu, že se tyto rány vyskytují. Tento kurz poslouží jako základní úvod.

Typy hojení ran

Hojení primárním záměrem

Primární záměr je, když má člověk šití nebo třeba tržnou ránu a rána je uzavřena stehy, sponkami atd. Rána nemusí granulovat nebo se vyplnit granulační tkání a nemusí znovu epitelizovat. Okraje rány se stáhnou k sobě a uzavřou stehy nebo sponkami. Zřídkakdy se specialisté na péči o rány musí zabývat tímto typem rány, pokud se z nějakého důvodu neotevře.

Terciární záměrné hojení

Terciární neboli opožděné primární hojení je situace, kdy chirurg ponechá ránu otevřenou, aby granulovala, než ji uzavře stehy nebo sponkami. Mnohokrát se s tímto terciárním záměrem setkáváme, když se očekává nebo je podezření na infekci, nebo když dojde k traumatickému poranění, jako například u člověka jedoucího na motocyklu, který uklouzl a má nějakou silniční vyrážku a hlubší tržné rány. Může existovat určitá obava, že v ráně je štěrk nebo úlomky, takže lékař nechá ránu otevřenou, aby trochu granulovala a zahojila se, než ji primárně uzavře.

Hojení sekundárním záměrem

Sekundární záměr, nazývaný také hojení v celé tloušťce, je oblast, na kterou se dnes zaměříme nejvíce. Jedná se o rány, které se musí hojit granulací a reepitelizaci.

Hojení v plné tloušťce neboli sekundární intence je nejúčinnější forma hojení, kdy rána prochází všemi vrstvami kůže a/nebo do spodních tkání. Pokud se lékař pokusí předčasně uzavřít ránu (předtím, než dojde k úplnému procesu granulace), která má určitou značnou hloubku, může být pacient náchylný ke vzniku abscesu. Rád používám přirovnání k zahradničení nebo sázení stromů. Nemůžete prostě vykopat díru a pak ji zasypat trávou nebo přikrýt mulčem, aniž byste nechali tuto díru nejprve zasypat hlínou. Totéž platí i pro zranění. Rána musí být nejprve vyplněna granulační tkání, než ji můžete uzavřít epitelizaci.

Rány plné tloušťky se hojí tvorbou granulační tkáně a smršťováním okrajů rány. Bude u nich docházet k tvorbě jizevnaté tkáně a tkáň nebude stejná jako před poraněním. Je důležité, aby si pacienti uvědomili, že jejich rány, i když se po úplném uzavření zdají být zhojené, jsou stále jen z 80 % tak silné jako tkáň, která tam byla předtím. Pacienti musí pochopit, že budou vždy náchylní k budoucímu poškození ve stejné oblasti. Takže když mají pacienti tlakové poranění a/nebo vředy na diabetické noze, je důležité, aby pochopili, že i když se zahojí, budou v budoucnu vystaveni riziku opětovného vzniku vředu, protože pevnost tkáně není tak odolná jako předtím.

Fyziologie hojení ran

Při pohledu na hojení ran o něm rádi uvažujeme jako o sérii překrývajících se událostí. Obvykle by měly probíhat přiměřeně předvídatelným způsobem. Měly by projít první fází, kterou je zánět a hemostáza, a poté postoupit k proliferaci a nakonec ke zrání. Problém nastává, když rána zůstane v jedné fázi déle, než jsme očekávali, nebo že prostě nemůže postoupit do další fáze z řady různých důvodů. Ať už se u pacienta jedná o akutní nebo chronickou ránu, tato kaskáda hojení by měla být stejná. Rozdíl je v tom, že akutní rána bude procházet jednotlivými fázemi mnohem rychleji a hojení dosáhneme v kratším čase než u chronických ran. Doufejme, že při dobré péči o rány jsme schopni těmito fázemi v rozumné míře projít i u chronických ran. Jak jsem se již zmínil, existují tři fáze hojení ran, i když v některých knihách se píše, že jsou čtyři. Je to proto, že někdy kombinují zánět s hemostázou, nebo z hemostázy udělají první fázi hojení rány a z druhé fáze pak zánět. Ve skutečnosti není důležité vědět, zda jsou tři nebo čtyři, ale pochopit, že existují různé fáze a že rány musí těmito fázemi procházet rozumným, uspořádaným způsobem.

Zánět/Hemostáza

První věc, která se stane, když dojde k poranění, je, že musí dojít k hemostáze. Jedná se o počáteční reakci poté, co dojde k poranění. Dochází k ní proto, aby se zastavilo krvácení a zabránilo se dalšímu poranění. Jakmile je krvácení zastaveno, začíná zánětlivý proces. Jakmile se zánět rozběhne, aby se zbavil nekrotické tkáně, a zbaví se všech bakterií, které mohou být v ráně, může nastoupit fáze proliferace. Ve fázi proliferace dochází ke granulaci, reepitelizaci a uzavření rány. A pak je poslední fází fáze zrání, kdy se kolagen začne remodelovat a jizva zesílí.

Na obrázku 1 je schéma fází opravy tkáně. A jak vidíte, tyto fáze neprobíhají samy o sobě, ale překrývají se a probíhají současně. Takže někdy, i když zánět začíná v prvních minutách, hodinách nebo dnech po poranění nebo úrazu, druhá fáze začne, zatímco zánětlivá fáze ještě probíhá. Rána ve fázi remodelace začne, zatímco stále probíhá i fáze granulační tkáně. To je normální a očekáváme, že k tomu dojde. Doufejme, že se nám většina ran zhojí během této 30denní lhůty. Přerušovaná čára na obrázku 1 ukazuje, že akumulace kolagenu a remodelace pokračuje i po zhojení rány, což může trvat až dva roky, než je jizva zcela zralá. Opět je důležité, abyste svým pacientům připomněli, že i když jejich rána vypadá jako zhojená, je třeba, aby v této závěrečné fázi hojení rány i nadále dozrávala a zpevňovala se.