SOUHRN PŘÍPADŮ

Na naše pracoviště se dostavila jednoměsíční fenka s anamnézou špatného krmení, průjmu a úbytku hmotnosti 2 kg. Po vyšetření byla u pacientky zjištěna těžká dehydratace, akutní selhání ledvin a metabolická acidóza. Genetici měli zpočátku podezření na syndrom Cornelia De Lange kvůli dysmorfickým rysům obličeje, včetně vystouplého obočí, tenkého horního rtu a hladkého philtrum. Zobrazovací vyšetření odhalilo oboustranné zvětšení nadledvin a kalcifikace se zachováním adrenálního tvaru. Byly provedeny nálezy kostní dřeně a genetické testy, které diagnózu potvrdily.

ZOBRAZOVACÍ NÁLEZY

Počáteční prostý snímek břicha pro zavedení katétru prokázal husté kalcifikace v oblasti nadledvin (obrázek 1). Následný ultrazvuk břicha ukázal oboustranně zvětšené a kalcifikované nadledviny (obrázky 2 a 3), které si zachovaly svůj adrenální tvar. CT vyšetření břicha a pánve s kontrastem i bez něj ukázalo oboustranně zvětšené kalcifikované nadledviny, hepatomegalii s tukovými změnami, splenomegalii a mírný ascites (obrázky 4-6).

DIAGNÓZA

Wolmanova choroba

Diferenciální diagnóza zahrnuje neuroblastom, ganglioneuroblastom, krvácení do nadledvin, granulomatózní onemocnění/infekci, lymfom a karcinom nadledvin.

DISKUSE

Wolmanovu nemoc poprvé popsal neuropatolog Moshe Wolman v roce 1956.1 Jedná se o vzácnou autozomálně recesivní vrozenou chybu metabolismu lipidů (gen pro tento enzym se nachází na chromozomu 10q23.2-q23.3.2) charakterizovanou nedostatkem lysozomální kyselé lipázy. Tato vrozená chyba metabolismu vede k masivnímu hromadění esterů cholesterolu a triglyceridů, zejména v retikuloendotelovém systému, sliznici a vnějších vrstvách tenkého střeva a kůře nadledvin.2,3 Buňky retikuloendotelového systému hromadí lipidy a mění se v pěnové buňky (obr. 7-13), což vede k hepatosplenomegalii a lymfadenopatii. V kostní dřeni se mohou objevit pěnité makrofágy (obrázky 7-13). Definitivní diagnóza se stanoví biochemickým průkazem deficientní aktivity lysozomální kyselé lipázy.4 Nástup u starších pacientů byl pojmenován cholesteryl ester storage disease.4

Klinické příznaky jsou nespecifické a mohou zahrnovat zvracení, steatoreu, neprospívání, špatné váhové přírůstky, abdominální distenzi a abnormální neurologický vývoj. V důsledku akumulace lipidů v těchto orgánech může být pozorována hepatosplenomegalie, i když akumulace lipidů je rozšířená. Zajímavé je, že jsou to obvykle výhradně nadledviny, které jsou kalcifikovány, přičemž je šetřena dřeň nadledvin.

Je patrné oboustranné zvětšení a kalcifikace nadledvin, které jsou omezeny na zona reticularis a vnitřní fasciculata, přičemž je šetřena zona glomerulosa, vnější fasiculata a dřeň.5 Tento obraz je patognomonický pro Wolmanovu chorobu. Kortikální lokalizace kalcifikací je pravděpodobně způsobena vysokým vychytáváním lipoproteinů o nízké hustotě buňkami syntetizujícími steroidy nadledvin s následnou nekrózou. To může bránit nadledvinám v produkci základních hormonů, které mohou ovlivňovat krevní tlak, metabolismus a imunitní systém. Tenké střevo je obvykle dilatované se ztluštělými stěnami, charakterizované infiltrací pěnitých histiocytů do lamina propria tenkého střeva a dokonce i tlustého střeva.6

Rentgenové snímky mohou prokázat oboustranné kalcifikace nadledvin i hepatomegalii. Ultrazvuk ledvin může prokázat husté kalcifikace ve zvětšených nadledvinách se zachováním adrenálního tvaru. CT může prokázat husté kalcifikace nadledvin a zvětšení nadledvin. Kromě toho lze prokázat hepatosplenomegalii s jaterní steatózou v důsledku hromadění lipidů. Obvykle nedochází k posunu nebo deformaci přilehlých struktur. MRI může prokázat hepatosplenomegalii a oboustranné zvětšení nadledvin. Oboustranné kalcifikace nadledvin se projeví ložisky s nízkým signálem na T1- i T2-vážených snímcích.6,7

Diferenciální diagnostika kalcifikací nadledvin je rozsáhlá. Rozlišovacím znakem, který upřednostňuje diagnózu Wolmanovy choroby, je rovnoměrné oboustranné zvětšení a korové kalcifikace. Jiné stavy, které způsobují kalcifikace nadledvin, mají za následek: a) zmenšení nebo normální velikost (krvácení do nadledvin nebo granulomatózní onemocnění), b) variabilitu tvaru a velikosti nadledvin, c) nebo posunutí přilehlých ledvin (nádory).

Wolmanova choroba je téměř vždy fatální v prvním roce života, přičemž hlavní příčinu úmrtí představuje malabsorpce a průjem. Rozsáhlá akumulace lipidů může vést k multiorgánovému selhání. Léčba se zaměřuje na snížení specifických komplikací. Při steatoree může pomoci dieta bez mastných esterů. Transplantace kostní dřeně má smíšené výsledky.

ZÁVĚR

Wolmanova choroba je vzácné onemocnění, které postihuje novorozence v důsledku vrozené chyby metabolismu lipidů. Patognomonické jsou radiologické nálezy oboustranného zvětšení nadledvin a korových kalcifikací se zachováním adrenálního tvaru. Je důležité toto onemocnění rozpoznat, protože je často fatální v prvním roce života.

1. Wolman M, Sterk V, Gatt S et al. Primary familial xanthomatosis with involvement and calcification of adrenals: report of two more cases in siblings of a previously described infant. Pediatrics. 1961; 28:742-757.
2. Anderson R, Byrum R, Coates P et al. Mutace u lysozomální kyselé lipázy/cholesterylesterázy (LIPA) deficientní u Wolmanovy choroby na chromozomu 10q23.2-q23.3. Genomics. 1993; 15: 245-247.
3. Nchimi A, Rausin L, Khamis J. Ultrazvukový vzhled střevní stěny u Wolmanovy choroby. Pediatrická radiologie.2003; 33:284-285.
4. Reiner Z, Guardamagna O, Nair D et al Lysosomal acid lipase deficiency – an under-recognized cause of dyslipidaemia and liver dysfunction. Atherosclerosis. 2014; 235: 21-30.
5. Dutton R. Wolmanova choroba ultrazvuková a CT diagnostika. Pediatrická radiologie. 1985;15:144-146.
6. Low G, Irwin G, MacPhee G et al. Charakteristické zobrazovací nálezy u Wolmanovy choroby. Clin Radiol Extra. 2004; 59:106-108.
7. Ozmen M, Aygun, N, Kilic I et al Wolmanova choroba: Ultrasonografické a počítačové tomografické nálezy. Pediatric Radiology. 1992;22: 541-554.

Back To Top