Není rozšířen program ACA Medicaid, ale není ani mezera v pokrytí

Ačkoli Wisconsin nerozšířil program Medicaid podle pokynů stanovených v zákoně o dostupné péči (ACA), státní program Medicaid (který se nazývá BadgerCare) se vztahuje na všechny legálně přítomné obyvatele s příjmy pod hranicí chudoby. Wisconsin je jediným státem, kde není rozšířen program Medicaid a kde neexistuje mezera v pokrytí; všichni obyvatelé s nízkými příjmy mají buď přístup k programu Medicaid, nebo k dotacím, které jim pomáhají zakoupit si soukromé pojištění na burze.

K květnu 2020 bylo 175 893 dospělých osob bez zdravotního postižení a nezletilých dětí, které měly pokrytí v rámci programu Wisconsin Medicaid. Oproti březnu 2020, kdy začala pandemie COVID-19, se jedná o nárůst o téměř 23 000 osob, což poukazuje na význam systému Medicaid pro pokrytí osob, které v průběhu pandemie přišly o zdravotní pojištění a o své příjmy.

Bývalý guvernér Scott Walker, který byl odpůrcem zákona ACA, se rozhodl nepřijmout federální financování rozšíření systému Medicaid ve Wisconsinu v rámci zákona ACA, částečně proto, že se obával, že federální vláda nedodrží svůj slib, že bude nadále hradit nejméně 90 % nákladů. Protože však Wisconsin Medicaid nerozšířil, dostává stát pouze pravidelnou federální spoluúčast ve výši 58,5 procenta a zbytek doplácí stát (federální spoluúčast byla dočasně zvýšena federální legislativou, aby bylo možné řešit pandemii COVID-19). Pokud by stát rozšířil Medicaid tak, aby zahrnoval dospělé osoby vydělávající až 138 procent úrovně chudoby, federální vláda by hradila 90 procent nákladů na pokrytí práceschopných, bezdětných dospělých osob.

Analýza Nadace Roberta Wood Johnsona z roku 2020 odhaduje, že pokud by stát přijal federální finanční prostředky na plné rozšíření pokrytí, získalo by přístup k Medicaidu 120 000 osob a míra nepojištěných osob ve státě by klesla o 16 procent. A protože Wisconsin v současné době pokrývá dospělé s příjmem do úrovně chudoby v rámci běžného rozdělení státního a federálního financování, je Wisconsin jediným státem bez rozšíření, který by rozšířením Medicaid zaznamenal přímý pokles státních výdajů (protože federální vláda by začala hradit 90 procent nákladů na pokrytí celé populace v rámci rozšíření Medicaid, včetně dospělých bez zdravotního postižení s příjmem pod úrovní chudoby, kteří jsou již pokryti v rámci přístupu státu bez rozšíření).

Přístup státu Wisconsin znamená, že stát v podstatě rozšířil Medicaid z vlastních prostředků, což žádný jiný stát neučinil. Guvernér Tony Evers, který nastoupil do úřadu počátkem roku 2019, chce Medicaid rozšířit, ale zákonodárci tuto možnost zatím odmítli.

Demonstrace reformy MadgerCare byla pozastavena/odložena kvůli COVID-19

V červnu 2017 předložil Wisconsin CMS návrh výjimky 1115, v němž podrobně popsal reformy, které chtěl stát provést ve svém stávajícím programu Medicaid pro bezdětné dospělé ve věku 19-64 let. Navrhované změny byly požadovány v rámci podmínek zákona o rozpočtu na roky 2015-2017 (zákon 55), který stát přijal. CMS schválil výjimku v říjnu 2018, avšak s některými úpravami.

Státní reformy pro bezdětné dospělé účastníky programu BadgerCare Plus měly vstoupit v platnost v roce 2020. V reakci na pandemii COVID-19 však Wisconsin v dubnu 2020 přijal zákon Assembly Bill 1038 (zákon 185), který zavádí celou řadu opatření. Článek 105 této legislativy umožnil státu pozastavit nebo odložit reformy požadované v rámci BadgerCare Reform Demonstration. To Wisconsinu umožnilo splnit federální požadavky, aby stát mohl získat dodatečné federální finanční prostředky na Medicaid, které jsou státům poskytovány za účelem řešení pandemie (aby státy mohly tyto prostředky získat, nemohou po 1. lednu 2020 zavést nové pojistné a nemohou vyřazovat lidi z Medicaid během mimořádné situace COVID-19; nové pojistné a požadavek na práci by byly v rozporu s těmito pravidly).

Prozatím tedy od poloviny roku 2020 nebyl projekt BadgerCare Reform Demonstration realizován. Ale zde je pohled na to, co požaduje, až bude stát schopen změny zavést:

Schválení výjimky prodlužuje platnost programu Medicaid ve Wisconsinu do konce roku 2023, a přestože umožňuje státu zavést pracovní požadavek pro účastníky ve věku 19 až 49 let, CMS neschválil návrh státu vyžadovat testování na drogy jako podmínku nároku na Medicaid. Místo toho Wisconsin revidoval svůj návrh tak, aby jako podmínku způsobilosti zahrnoval absolvování hodnocení zdravotních rizik. Lidé mohou být na základě posouzení zdravotních rizik odesláni na léčbu závislosti, ale neztratili by nárok na Medicaid.

Stát má k dispozici stránku s nejčastějšími dotazy týkající se prodloužení a změny výjimky. Schválené změny zahrnují:

• Příspěvek na Medicaid ve výši 8 dolarů měsíčně pro bezdětné dospělé osoby s příjmem domácnosti mezi 51 a 100 procenty úrovně chudoby (pro jednotlivce je to příjem mezi 6 507 a 12 760 dolary v roce 2020). Existuje možnost snížit toto pojistné o polovinu, pokud se účastníci buď nezapojí do chování, které vytváří zdravotní riziko, nebo pokud se zapojí, ale zároveň potvrdí, že toto chování zvládnou, aby zlepšili svůj zdravotní stav. Mezi zdravé chování patří například používání bezpečnostních pásů, vyhýbání se tabákovým výrobkům a udržování zdravé hmotnosti. Požadavky na pojistné byly pozastaveny během pandemie COVID-19, aby stát mohl získat další federální finanční prostředky na Medicaid.
• Poplatek 8 USD za neakutní využití pohotovostního oddělení.
• Vyplnění zdravotního a wellness dotazníku jako podmínka způsobilosti. To nahradilo původně navrhovaný screening/testování na drogy jako podmínku způsobilosti. Přestože účastníci, jejichž odpovědi v dotazníku naznačují potřebu léčby drogové závislosti, mohou být odkázáni na možnosti léčby, neztratí nárok na pojištění. Program hodnocení zdravotního stavu byl rovněž pozastaven během pandemie COVID-19.
• Zvýšilo se pokrytí léčby závislosti na návykových látkách, včetně plné ústavní léčby jako možnosti pro všechny členy BadgerCare.
• Omezení nároku na zdravotní péči Wisconsin Medicaid na 48 měsíců pro účastníky bez zdravotního postižení, kteří nejsou těhotní, ve věku 19 až 49 let. Poté, co osoba dosáhne celkové délky 48 měsíců, nárok na program Wisconsin Medicaid na šest měsíců zanikne. Do limitu 48 měsíců se však nezapočítává žádný měsíc, během něhož osoba zapsaná do programu Wisconsin Medicaid pracuje nebo se účastní pracovního školení v rozsahu alespoň 80 hodin. Krytí ve Wisconsinu pro bezdětné dospělé osoby bez zdravotního postižení je omezeno na osoby s příjmem pod hranicí chudoby (12 760 USD pro osamělou dospělou osobu v roce 2020), takže vyhnout se celoživotnímu limitu dávek a zároveň nadále pobírat dávky by znamenalo pracovat tolik, aby byl splněn požadavek 80 hodin měsíčně, a zároveň nevydělávat během roku více než 12 760 USD (hranice chudoby se každý rok mírně zvyšuje). Zavedení požadavku na práci však bylo v důsledku COVID-19 odloženo; výjimka je schválena, ale od září 2020 není zavedena.

Historie programu Medicaid ve Wisconsinu

Před rokem 2014 měl program Medicaid ve Wisconsinu mnohem velkorysejší pravidla způsobilosti než programy ve většině ostatních států. Stále byl omezen na děti, těhotné ženy a rodiče s nezaopatřenými dětmi, ale vztahoval se na ně s příjmem do 200 % úrovně chudoby (300 % pro děti a těhotné ženy).

Rozšíření programu Medicaid podle zákona ACA by rozšířilo pokrytí programem Medicaid na všechny – včetně dospělých bez nezaopatřených dětí – s příjmem do 138 % úrovně chudoby. Nejvyšší soud však v roce 2012 rozhodl, že státy nemohou být penalizovány, pokud své programy nerozšíří, a guvernér Wisconsinu Scott Walker viděl příležitost přepracovat státní program Medicaid tak, aby zajistil přístup k pojištění pro všechny a zároveň co nejvíce spoléhal na soukromé pojištění.

Dotace ACA na nákup soukromých plánů na burze jsou dostupné pouze pro osoby s příjmy mezi 100 % a 400 % úrovně chudoby. Guvernér Walker se proto rozhodl zpřístupnit program Medicaid ve Wisconsinu všem s příjmem do 100 % úrovně chudoby (těhotné ženy a děti mají stále nárok s příjmem domácnosti do 300 % úrovně chudoby). To znamenalo, že asi 83 000 dospělých bez nezaopatřených dětí získalo k 1. dubnu 2014 nově nárok na program Wisconsin Medicaid.

Ve výměně však Walkerův plán počítal s přechodem na soukromé pojištění prostřednictvím burzy pro asi 72 000 obyvatel s příjmy mezi 100 % a 200 % úrovně chudoby. Tuto skupinu tvořili téměř výhradně rodiče s nezaopatřenými dětmi, kteří měli podle starých pravidel nárok na program Wisconsin Medicaid. Ačkoli tato skupina má nyní na burze nárok na značné dotace, mezi obhájci spotřebitelů panují obavy, že lidé, kteří byli dříve pojištěni prostřednictvím programu Wisconsin Medicaid, by si soukromé pojištění na burze nemuseli dovolit (včetně kapesních nákladů na pojistná plnění), a to ani s dotacemi.

Pro lidi, kteří ztratili nárok na Medicaid, poskytla burza zvláštní období zápisu, které trvalo do konce června 2014. V září 2014 však stát odhadoval, že stále existuje 28 500 bývalých účastníků programu Medicaid ve Wisconsinu, kteří se nezapsali do pojištění prostřednictvím burzy. V důsledku toho bylo uzákoněno nové zvláštní registrační období, které trvalo od 4. září do 2. listopadu 2014. Stát nakonec odhadl, že méně než 60 % osob, které ztratily přístup k Medicaid, mohlo přejít na soukromý plán na wisconsinské burze.

Drahá volba

Tím, že Wisconsin nepřijal federální financování rozšíření Medicaid v rámci ACA, přišel od začátku roku 2014 o miliardy z federálních fondů. Pokud by stát přijal rozšíření Medicaid na dospělé osoby s příjmem do 138 % hranice chudoby, federální vláda by hradila 100 % nákladů do konce roku 2016 a v roce 2020 a dále by hradila 90 % nákladů. Protože však Wisconsin omezuje nárok na Medicaid na 100 procentech úrovně chudoby, nemá nárok na zvýšenou federální spoluúčast, kterou poskytuje ACA. Za Obamovy administrativy některé státy navrhovaly rozšíření Medicaid na 100 procent úrovně chudoby s plným federálním financováním, ale HHS na toto ustanovení nepřistoupilo a trvalo na tom, že aby státy získaly finanční prostředky na rozšíření Medicaid podle ACA, musí rozšířit pokrytí až na 138 procent úrovně chudoby (133 procent se zabudovanou pětiprocentní nezohlednitelností příjmu).

Trumpova administrativa na tomto postoji trvá, naposledy odmítla návrh Utahu na plné financování rozšíření Medicaid s částečným přístupem k rozšíření podobně jako ve Wisconsinu. (Utah nakonec svůj program Medicaid plně rozšířil, aby získal zvýšené federální financování).

Protože Wisconsin zvolil jedinečný přístup k částečnému rozšíření Medicaid, platil ze státních prostředků více, než kdyby Medicaid rozšířil, jak požaduje ACA. Podle Nadace Roberta Wooda Johnsona by přímé náklady Wisconsinu na Medicaid klesly o téměř 7 %, pokud by stát Medicaid rozšířil, a to navzdory tomu, že by se vztahoval na více osob.

Kdo má ve Wisconsinu nárok na Medicaid?

BadgerCare Medicaid je dostupný pro následující legálně přítomné obyvatele Wisconsinu

• Těhotné ženy s příjmem domácnosti do 300 % chudoby.
• Děti do 19 let s příjmem domácnosti do 300 % chudoby.
• Dospělí s příjmem domácnosti do 100 % chudoby.

Jak se mohu přihlásit do programu Medicaid ve Wisconsinu?

• Přihlásit se můžete online na stránkách HealthCare.gov nebo na stránkách BadgerCare.
• Přihlásit se můžete i telefonicky na čísle 1-800-318-2596.
• Zapsat se můžete také osobně nebo telefonicky v místní agentuře pro udržování příjmů ve Wisconsinu (tato mapa zobrazuje agentury pro jednotlivé regiony – můžete kliknout na svůj region a zobrazí se vám adresa a telefonní číslo místní kanceláře).
• Můžete si vytisknout papírovou žádost a odnést ji do místní agentury pro udržování příjmů nebo ji zaslat poštou (adresa, kterou použijete, závisí na tom, zda žijete v okrese Milwaukee, či nikoli).

Wisconsin Medicaid enrollment

K červnu 2020 bylo v programu Medicaid/CHIP ve Wisconsinu zapsáno 1 112 844 osob, což je 13% nárůst od konce roku 2013. Státy, které rozšířily program Medicaid, zaznamenaly výrazný nárůst počtu registrovaných do programu Medicaid. Wisconsin sice od roku 2014 umožnil registraci bezdětným dospělým s příjmem do výše chudoby, ale snížil nárok rodičů s nezaopatřenými dětmi, jejichž příjem se pohyboval mezi 100 a 200 procenty chudoby, což kompenzovalo velkou část přírůstku registrací.

Podle údajů amerického sčítání lidu bylo v roce 2013 nepojištěno něco přes 9 procent obyvatel Wisconsinu a do roku 2016 tento podíl klesl na pouhých 5,3 procenta. Do roku 2017 se mírně zvýšil na 5,4 procenta a v roce 2018 opět mírně vzrostl, když bylo nepojištěno 5,5 procenta obyvatel státu. V květnu 2020 – v souvislosti se ztrátou pracovních míst a následnou ztrátou zdravotního pojištění hrazeného zaměstnavatelem – činila míra nepojištěných ve Wisconsinu 10 procent.

Louise Norris je zprostředkovatelka individuálního zdravotního pojištění, která od roku 2006 píše o zdravotním pojištění a zdravotní reformě. Pro server healthinsurance.org napsala desítky názorů a vzdělávacích článků o zákonu o dostupné péči. Její aktuální informace o státních zdravotních burzách jsou pravidelně citovány médii, která se zabývají zdravotní reformou, a dalšími odborníky na zdravotní pojištění.