Autor

Ann Gallagher, PhD, MA, PGCEA, BA, RMN, SRN, je lektorkou ošetřovatelské etiky a ředitelkou Mezinárodního centra pro ošetřovatelskou etiku na Univerzitě v Surrey a editorkou knihy Nursing Ethics.

Úvod

Pravda je podle americké básnířky Emily Dickinsonové „vzácná věc, je rozkošné ji říkat“. Zdravotní sestra whistleblowerka Graham Pink si však dovolila s tvrzením Dickinsonové nesouhlasit. Poté, co přišel o práci, protože zveřejnil své obavy ohledně počtu personálu a úrovně péče o starší pacienty v nemocnici, řekl: „Pink, 1994; 1993

O 16 let později byla jiná sestra, Margaret Haywoodová, vyškrtnuta z profesního rejstříku za porušení mlčenlivosti (Nursing and Midwifery Council, 2009). Tajně natáčela neetické praktiky péče v nemocnici v Brightonu pro televizní dokument a tvrdila, že natáčení bylo „jedinou možností“ (BBC News, 2009). Po odvolání byla paní Haywoodová znovu přijata do funkce. Příkaz k vyškrtnutí byl nahrazen varováním na jeden rok (nursingtimes.net, 2009).

Odhaduje se, že závažná pochybení měla za následek 400-1 200 úmrtí v Mid Staffordshire Foundation Trust (Healthcare Commission, 2009). Tehdejší ministr zdravotnictví Alan Johnson prohlásil, že je „ohromen“ tím, že sestry a lékaři „nedokázali upozornit na špatnou praxi“ (Moore a Smith, 2009). Lékaři ho obvinili, že je „mimo“ (Snow a Doult, 2009).

Podobně v souvislosti s pochybeními trvajícími 25 let v irské nemocnici tým vyšetřovací zprávy nemocnice Lourdes (Harding-Clark, 2006) uvedl, že „má potíže pochopit, proč tak málo lidí mělo odvahu, vhled, zvědavost nebo integritu říci ‚to není správné'“.

Zjištění z nedávného průzkumu Royal College of Nursing (2009) ukázala, že většina respondentů z řad sester (78 %) se obává negativních důsledků z nahlášení obav zaměstnavateli. Téměř čtvrtinu (21 %) od toho někdo odradil, a přestože téměř všichni (99 %) chápou svou profesní povinnost nahlásit obavy, 43 % by si „dvakrát rozmyslelo“, než by tak učinilo. Méně než polovina (46 %) se cítila dostatečně sebejistá, aby oznámila obavy, a věřila, že jejich zaměstnavatel je podpoří, zatímco přibližně 45 % nevědělo, zda má jejich zaměstnavatel pravidla pro oznamování nekalých praktik.

Výše uvedené příklady a zjištění z průzkumu RCN naznačují nejen to, že sestry se obávají důsledků oznamování nekalých praktik, ale také to, že jejich obavy mohou být oprávněné.

Odhalování nebo sdělování obav z neetických praktik je náročné a složité. Pokud praktičtí lékaři upozorní na špatnou praxi, nemusí následovat žádné opatření, nebo mohou dojít k závěru, stejně jako Pink, že říkat pravdu je nákladné. Pokud nepodniknou žádné kroky, neetické praktiky budou pokračovat a budou kladeny otázky, proč selhali při plnění svých profesních povinností. Možná se jedná o případ, kdy se profesionálové cítí „zatraceni, pokud vznesou obavy, a zatraceni, pokud je nevznesou“ (Gooderham, 2009).

Je na místě znovu zvážit whistleblowing s cílem získat hlubší porozumění tomuto fenoménu. Tento článek se zabývá etickými aspekty whistleblowingu a zkoumá etické důvody pro vznesení obav v reakci na neetické praktiky. Reakce na takové situace budou podloženy profesními ctnostmi, organizační etikou a povědomím o interních a externích zdrojích pro vedení, podporu a ochranu sester, které vznášejí obavy.

Pozadí

Whistleblowing byl popsán jako činnost, při níž „členové organizace odhalují nezákonné, nemorální nebo nelegitimní praktiky zaměstnavatelů, které jsou pod kontrolou jejich zaměstnavatelů, osobám nebo organizacím, které mohou být schopny provést opatření“ (Miceli a Near, 1984). Rozlišuje se mezi interním a externím whistleblowingem. Interní whistleblowing je takový, kdy lidé podávají oznámení nebo whistleblowing v rámci své vlastní organizace, a externí whistleblowing je takový, kdy využívají kanály mimo svou organizaci (Miceli a Near, 1984).

Whistlebloweři mohou podávat oznámení řadě osob a orgánů. Interně to může být například vedoucí útvaru, vyšší odborný pracovník, oddělení lidských zdrojů nebo generální ředitel. Externě to může být profesní orgán nebo odborová organizace, politik, inspekční orgán nebo média.
Perry (1998) omezil whistleblowing na proces, při němž „zasvěcenci ‚zveřejňují‘ svá tvrzení o nekalých praktikách ze strany mocných organizací nebo uvnitř nich“. Rozlišoval mezi whistleblowingem (nutně externím) a interním oznamováním obav. Toto užší používání whistleblowingu je užitečné, protože může omezit některé negativnější asociace stigmatizujícího a dramatického termínu a nahradit jej smyslem pro každodenní profesionální povinnost upozornit na neetické praktiky.

Historie whistleblowingu

Whistleblowing byl hojně diskutován v obchodní a zdravotnické literatuře. Gualtieri (2004) se zabýval příklady z 60. let 20. století, které se týkaly jaderných zařízení, toxického odpadu a nebezpečných léků. Obavy veřejnosti vyústily v zákony na ochranu pracovníků, kteří nahlásili neetické praktiky, a také ve zvýšenou regulaci průmyslu.

Mezi příklady ze 70. a 80. let 20. století patřily „Pentagonské dokumenty“, které podrobně popisovaly narůstající počet obětí během války ve Vietnamu; dokumenty unikly do TheNew York Times a The Washington Post. Po výbuchu raketoplánu Challenger v roce 1986, který měl za následek smrt sedmi členů posádky, vyšlo najevo, že inženýři, kteří se pokusili start zastavit, byli manažery přehlasováni (Gualtieri, 2004).

Whistleblowing měl velký ohlas, když byla odhalena účetní pochybení v rámci „firemních skandálů“ Enron a WorldCom (BBC News, 2002). Tyto aktivity přispěly k vytvoření americké legislativy zdůrazňující podnikovou etiku a ochranu whistleblowerů.
Ve Velké Británii diskuse o whistleblowingu nabrala na intenzitě v reakci na několik známých případů na počátku 90. let: výše zmíněná zdravotní sestra Graham Pinková, doktorka Helen Zeitlinová, která vyjádřila obavy z nedostatku zdravotních sester v nemocnici, kde pracovala, a Chris Chapman, biochemik, který odhalil vědecký podvod. Všichni tři byli propuštěni ze zaměstnání. Hunt (1995) o pozadí těchto případů napsal:

„Whistleblowing se v britském zdravotnictví objevil v atmosféře obav a úzkosti. Hospodářská recese a škrty ve veřejných výdajích v kombinaci se zavedením komerčního stylu řízení v Národní zdravotní službě ohrozily standardy péče, zbavily zdravotnické pracovníky pravomocí a téměř jistě vytvořily nové podmínky pro nedbalost a zneužívání a nové příležitosti pro podvody a korupci.“

Podmínky popsané výše Huntem (1995) se zdají být za současné hospodářské situace známé. Zjištění z výzkumných zpráv a z odhalení whistleblowerů naznačují, že jen málokterá oblast zdravotnické praxe si může dovolit být spokojená.
Zpráva Mencap (2007) Death by Indifference a její následná kampaň podrobně popisují nerovné zacházení v NHS s lidmi s mentálním postižením, které v některých případech vedlo ke smrti. Zpráva Komise pro zákon o duševním zdraví (2009) byla popsána jako „usvědčující“ a představující „bezútěšný obraz“ praxe v oblasti duševního zdraví (Bowcott, 2009).

Kromě potvrzení úmrtí pacientů, kterým bylo možné se vyhnout, v nadačním fondu Mid Staffordshire sestry uvedly, že se od nich očekávalo, že budou „falšovat záznamy o pacientech“, a bylo jim „doporučeno lhát“ o situacích, kdy byl porušen cíl čtyřhodinového čekání (Waters, 2009). Takové zprávy podrobně popisují širokou škálu individuálních a organizačních pochybení.

Praktikující lékaři mohou mít pocit, že musí slevit z profesních hodnot, aby splnili organizační a vládní cíle. Přibližně 80 % zdravotních sester, které se zúčastnily průzkumu týkajícího se důstojnosti v péči, uvedlo, že někdy nebo vždy odchází z práce s pocitem trápení, že nemohou poskytovat péči v takové kvalitě, jakou by si přály (RCN, 2008). Průzkum provedený Mezinárodní radou sester ve 13 zemích zjistil, že 92 % z nich uvedlo, že čelí „časovým omezením, která jim brání věnovat dostatek času jednotlivým pacientům“. Téměř polovina z nich uvedla, že jejich pracovní zátěž je nyní větší než před pěti lety (Nursing Times, 2009).

Takové zprávy jsou důvodem ke znepokojení a mnohé naznačují situace, kdy se pacientům dostává nedostatečné péče a jsou vystaveni zanedbávání a zneužívání. Sestry a ošetřovatelství se tedy setkávají s mnoha významnými hrozbami, které se týkají angažovanosti v péči.

Whistleblowing a etika

Existuje profesní a etická povinnost hlásit obavy z neetických postupů. Kodex chování NMC (2008) tuto povinnost výslovně uvádí (rámeček 1).

Argumenty ve prospěch

Vyjádření nebo nevyjádření obav ze špatné praxe je nutně a především etickou otázkou. Existuje nejméně pět přesvědčivých etických důvodů, které podporují oznamování neetických postupů.

Předcházet poškozování druhých: důsledky poškozování a nesprávného jednání ve zdravotnictví jsou dobře zdokumentovány. Neetické praktiky mohou mít za následek ztrátu důstojnosti pacientů a dalších osob, jejich zanedbávání a zneužívání a v některých případech i smrt. Takové činnosti jsou v rozporu s ideály služby v ošetřovatelství a dalších zdravotnických profesích. Nahlášení neetických praktik je proto podporováno etickou zásadou non-maleficence (neškodit). Příklady pravidel souvisejících s touto zásadou jsou:

• nezabíjet;
• nepůsobit bolest nebo utrpení;
• nezpůsobovat neschopnost;
• nepohoršovat; a
• nezbavovat ostatní statků života (Beauchamp a Childress, 2009).

Konat dobro: Sestry mají za úkol udržovat a podporovat zdraví a blaho pacientů. Neetické postupy brání pacientům v rozkvětu, činí je zranitelnějšími a znemožňují dosažení širších cílů ošetřovatelství a zdravotní péče. Pravidla týkající se konání dobra (beneficence) jsou:

• Chránit a hájit práva druhých;
• Předcházet poškození druhých;
• Odstraňovat podmínky, které způsobí poškození;
• Pomáhat lidem s postižením;
• Zachraňovat lidi v nebezpečí (Beauchamp a Childress, 2009).

Jednat s lidmi spravedlivě: Jednat s lidmi spravedlivě nebo poctivě se může projevovat zcela odlišnými způsoby. Například distributivní spravedlnost vyžaduje, aby byly dávky a břemena rozdělovány spravedlivě; nejčastějším kritériem je rozdělování statků na základě potřeb. Spravedlnost se týká také péče a zacházení, které mohou některým jednotlivcům nebo skupinám poskytovat větší výhody nebo nevýhody než jiným. Jde například o to, aby se s lidmi určitého věku, třídy, pohlaví, sexuální orientace nebo etnické příslušnosti zacházelo příznivěji než s jinými? Nahlášení nespravedlivých a diskriminačních praktik tedy může vést k obnovení spravedlnosti. Další aspekt spravedlnosti se týká udržování akademických a praktických standardů.

Plnit roli obhájce pacientů: Ohnishi et al (2008) uvedli, že „whistleblowing je nyní uznáván jako akt obhajoby, který je určenou úlohou sester“. Role sester jako obhájců pacientů je jak sporná, tak akceptovaná. Taková role je však v souladu s výše uvedenými třemi principy a je v zásadě rolí etickou.

Tak by se choval ctnostný profesionál: předchozí body byly zaměřeny na to, co by sestry měly dělat, na etické předpisy pro jednání nebo chování. Jiný přístup k etice se zaměřuje spíše na charakter nebo etické vlastnosti jednotlivých sester než pouze na jednání. Ctnostné nebo eticky dobré sestry budou vhodně reagovat v situacích, kdy je třeba nahlásit obavy. K tomu
potřebují řadu ctností nebo dispozic k etickému jednání, myšlení a cítění.

Přinejmenším lidé, kteří podávají interní hlášení nebo externí whistleblowing, vyžadují:

• profesionální moudrost (aby se ujistili, že vnímali podstatné rysy situace; že vhodně uvažovali a jednali eticky);
• odvahu (aby měli prostředky promluvit, když ostatní mohou mlčet a když to může mít negativní důsledky);
• integritu (aby byli schopni zachovat profesionalitu a dodržovat hodnoty ošetřovatelské profese) (Banks a Gallagher, 2009).

Argumenty proti ohlašování

Argumenty proti ohlašování nekalých praktik jsou méně přesvědčivé, ale o nic méně známé a hodné zvážení.

Lojalita vůči organizaci: ti, kteří upozorňují na neetické praktiky ve své organizaci tím, že ohlašují obavy (zejména externě), mohou být obviněni z neloajality vůči organizaci a možná i vůči svému týmu. Loajalitu lze označit za ctnost, ale za ctnost náročnou, když například uvažujeme o myšlenkách jako „loajální terorista“ nebo „loajální nacista“. Loajalita sama o sobě může podporovat neetické činnosti a musí být doprovázena ctnostmi, jako je profesionální moudrost a integrita.
Ošetřovatelé a další osoby musí pečlivě a poctivě zvažovat otázky týkající se loajality a oznamování neetických postupů. Jak připomíná Kleinig (2007): „Když organizace chce, abyste jednali správně, žádá vaši integritu; když chce, abyste jednali špatně, vyžaduje vaši loajalitu.“

Vlastní zájem: Dobson (1998) cituje Geoffreyho Hunta, který říká, že existuje „spousta důkazů, že whistleblowing ovlivňuje zdraví. Když jsou lidé vystaveni takovému stresu ve vysoce vypjaté atmosféře, může to způsobit nejrůznější nemoci“. Lze tedy tvrdit, že vlastní zájem je dobrým důvodem, proč neoznamovat obavy. Je však důležité zdůraznit, že z etického hlediska nemusí jít o volbu mezi blahem pacientů a blahem zaměstnanců; je třeba brát vážně blaho obou stran.

Důvěrnost: vyvážení povinnosti hlásit obavy, které zabrání dalšímu poškozování pacientů, s povinností zachovávat důvěrnost je jednou z nejnáročnějších etických otázek v souvislosti s whistleblowingem. Důvěrnost je důležitou etickou zásadou a přispívá k udržení důvěryhodných vztahů mezi pacienty a sestrami. Tato zásada však není absolutní a je třeba ji porovnat s veřejným zájmem na zveřejnění informací, které zabraňují vážnému poškození jiných osob.

Uvádí se, že odvolávání se na mlčenlivost za účelem umlčení zdravotníků je neoprávněné, pokud je například „jediným nebo hlavním důvodem pro nezveřejnění informací administrativní nepříjemnost nebo manažerské rozpaky nebo předpokládaná institucionální škoda, která by vznikla nebo mohla vzniknout v důsledku zveřejnění“ (Hunt, 1995). Je proto velmi důležité, aby se jednotlivci a organizace zamysleli nad svými motivy pro zveřejnění nebo zabránění zveřejnění informací.

Je zřejmé, že oznamování obav zahrnuje interakci mezi jednotlivci a organizacemi. Méně jasné je, proč někteří lidé promluví, zatímco mnozí mlčí, a proč některé organizace reagují na oznámení neetických praktik defenzivně.

Špatná jablka, dobrá jablka a přihlížející

Hunt (1995) hovořil o vzniku whistleblowera jako o „fascinujícím hybridu“ – „napůl potížistovi, napůl hrdinovi“:

„Whistleblower poukazuje na špatná jablka, špatná jablka se brání, whistleblower je vyloučen z košíku jablek. Z toho plynou dva závěry. Oznamovatel je zničen a my přihlížející se díváme a mneme si ruce. Dobrá jablka zasáhnou, rovnováha v košíku jablek je obnovena a přihlížející tleskají.“

Různí aktéři ve scénáři whistleblowingu by mohli být, jak navrhl Hunt (1995), zjednodušeně vnímáni jako whistleblowerská „zlá jablka“ (lidé, kteří zneužívají systém) a „dobrá jablka“ (lidé, kteří vedou veřejná šetření a dávají věci do pořádku).
Ti, kteří jsou označováni za „whistleblowery“, jsou stejně tak pravděpodobně stigmatizováni a démonizováni jako chváleni a oceňováni za to, že podstupují osobní a profesní riziko, aby neetické praktiky vynesli na světlo.

Hunt správně nabádá, že by se měla více zohlednit role přihlížejícího, tedy někoho, kdo je svědkem události, ale nepodílí se na ní. Otázka, zda lze někoho, kdo je přítomen neetickým praktikám, považovat za „nevinného přihlížejícího“, je náročná. Na jedné straně bychom měli mít na paměti postřeh filozofa Edmunda Burka, který řekl: „Jediné, co je nutné k vítězství, je, aby dobří lidé nedělali nic.“ Je důležité snažit se pochopit, proč lidé nejednají. Role nezúčastněných osob, špatných a dobrých jablek si zaslouží kritickou analýzu a interdisciplinární zkoumání.

Sociální psychologie například zpochybňuje myšlenku, že za neetické jednání může několik špatných jablek v jinak dobrém sudu. Ve Stanfordském vězeňském experimentu Zimbardo (2007) napsal:

„Naši mladí účastníci výzkumu nebyli pověstnými ‚špatnými jablky‘ v jinak dobrém sudu. Spíše náš experimentální design zajistil, že byli původně dobrými jablky a byli zkaženi zákeřnou mocí špatného sudu, vězení.“

V úvodu tohoto článku byly zmíněny komentáře vyšetřovacího týmu lurdské nemocnice týkající se nečinnosti osob, které si byly vědomy profesionálního pochybení, k němuž docházelo po mnoho let.
Jednou z reakcí může být, jak naznačil tým, že přihlížejícím chyběla „odvaha, vhled, zvědavost nebo integrita, aby řekli ‚tohle není správné'“ (Harding-Clark, 2006).

McCarthy et al (2008) nabízejí jinou analýzu a naznačují, že na situaci lze nahlížet feministickou optikou. Uvažovali:

„To, jak se v případu Lourdes projevuje pohlaví a gender, upozorňuje na hluboce genderové asymetrie moci a privilegií, které existovaly mezi muži a ženami v centru tohoto vyšetřování, a zkoumá dopad těchto asymetrií na tuto konkrétní situaci.“

Tyto perspektivy ilustrují potřebu – a potenciál – filosofie a sociálních věd, aby posunuly naše chápání neetických praktik a whistleblowingu. Takové situace jsou složité a náš přístup k nim musí přesáhnout rozhořčení, obviňování a bulvární rétoriku. Nejde o to, abychom více rozuměli a méně odsuzovali, ale o to, abychom více rozuměli a méně odsuzovali.

Například výzkum morální tísně (zkušenost, kdy víme, co je správné udělat, ale cítíme, že to nemůžeme udělat kvůli institucionálním omezením) má potenciál rozšířit naše chápání vzájemného vztahu mezi individuálními a organizačními hodnotami.
Potřebujeme i nadále zkoumat faktory, které udržují etickou praxi, a ty, které ji oslabují. Je také důležité zaměřit se na rozvoj repertoáru zdrojů a přístupů nezbytných k zajištění toho, aby ty, které jsou k dispozici, co nejvíce pomáhaly odborníkům z praxe při vznášení obav. Tento vývoj pomůže podpořit etickou praxi.

Závěr

Americký umělec Walter Anderson řekl: „Je třeba, abychom si uvědomili, že etická praxe je pro nás důležitá: „Špatné věci se dějí: to, jak na ně reaguji, určuje můj charakter a můj život.“

Neetická praxe bude pravděpodobně pokračovat, stejně jako potřeba hlásit obavy v rámci zdravotnických organizací a v některých případech i whistleblowing mimo organizaci. Jednotlivci mají povinnost rozvíjet profesní moudrost potřebnou k tomu, aby měli dostatek odvahy promluvit a zamyslet se nad vlastními motivy s cílem zajistit, aby přijatá opatření byla přiměřená.

Dá se říci, že reakce na neetické praktiky definují charakter člověka, ale je třeba také vzít v úvahu vztah mezi zdravotnickými organizacemi a jednotlivci.

Praktici jsou omylní a mohou být zranitelní vůči tlakům, které je vedou k upřednostňování vlastních zájmů nebo zájmů organizace před zájmy pacientů. Zdravotnické organizace mohou upřednostňovat finanční pobídky a manažerské hodnoty před péčí o pacienty a blahem zaměstnanců. l

.