Převazy byly vyměněny čtvrtý den.

2.2. Postup u skupiny s fyziologickým roztokem mokrým na vlhký

Příprava rány – veškeré obvazy z rány byly odstraněny a zlikvidovány. Před výplachem rány fyziologickým roztokem byl odebrán kultivační stěr na mikrobiologii. Povrchový hlen nebo nekrotická tkáň byly chirurgicky odstraněny (chirurgický debridement) a bylo dosaženo adekvátní hemostázy.

Denně byly prováděny převazy konvenčními metodami, tj. čištění peroxidem vodíku a fyziologickým roztokem a převazy rány povidon jodem (5 %) a gázou napuštěnou fyziologickým roztokem, a rána byla denně kontrolována.

Resident, který měřil rány, se nepodílel na každodenní péči o studijní pacienty. Nebylo uvedeno, do které léčebné skupiny byl pacient zařazen. Toto zaslepující uspořádání zajistilo, že osoba, která hodnotila ránu a sbírala údaje na začátku nultého dne a kdykoli byly následně vyměněny obvazy, viděla ránu až poté, co byly z pacienta a místnosti odstraněny všechny obvazy, pomůcky a vybavení. Pořizoval fotografie a měřil ránu pomocí Vernierova kalibru a průhledných listů O.H.P (list pro zpětný projektor).

Lékař rezident také klinicky hodnotil rány na známky infekce a odebíral 4-6 mm velké vzorky punkční biopsie pro histologii a kultivaci. Biopsie byly získány ze čtyř rohů a z nejvíce „zdravé“ části lůžka rány. Vzorky byly odebrány nultý, čtvrtý a osmý den. Byla zdokumentována přítomnost drenáže, otoku, erytému, obnažené kosti nebo obnažené šlachy. Zdokumentovány byly také případné komplikace spojené s vakuově asistovaným uzávěrem. Tato měření a nálezy byly zaznamenány nultý, čtvrtý a osmý den u obou skupin.

Rány byly také zhodnoceny plastickým chirurgem první a osmý den, aby se posoudil charakter chirurgického postupu, který má být přijat ke krytí rány.

Patolog zaznamenal a kvantifikoval přítomnost zánětlivých buněk, bakterií, arteriol, proliferujících fibroblastů, nadměrnou tvorbu kolagenu a fibrózu ve vzorcích biopsie.

2.3. Rány po poranění a jejich ošetření Správa dat a statistická analýza

Získané výsledky byly podrobeny statistické analýze, která byla provedena pomocí statistického softwaru SPSS-verze 19. Normalita dat byla ověřena Kolmogorov-Smirnovovým testem pro nepárový -test. Kvantitativní údaje byly vyjádřeny jako průměr ± SD. Kategoriální údaje byly analyzovány pomocí chí-kvadrátu a Wilcoxonova testu podepsaných řad

Pro Wilcoxonův test podepsaných řad bylo hodnocení histologických parametrů (zánětlivé buňky, proliferativní fibroblasty, tvorba kolagenu a fibróza) hodnoceno jako nepřítomné-0, mírné-1, středně těžké-2 a těžké-3.

3. Výsledky

Mediální věk pacientů byl let (rozmezí 18 až 76 let). Všichni pacienti utrpěli akutní úraz. Nejčastější příčinou byla dopravní nehoda, kterou utrpělo 22 (73,33 %) pacientů, následovalo poranění strojem u 5 (16,66 %) pacientů a 3 (10 %) pacienti měli pád z výšky. Podle Gustilo Andersonovy klasifikace mělo z 30 pacientů 16 pacientů poranění stupně IIIb, 7 pacientů mělo poranění stupně IIIc, 3 pacienti měli poranění stupně IIIa a 4 pacienti měli poranění stupně II.

Zmenšení velikosti rány. Ve skupině s VAC došlo k významnému zmenšení velikosti rány od nultého do osmého dne ve srovnání se skupinou s fyziologickým roztokem mokrým na vlhký, jak je uvedeno v tabulkách 1 a 2.

Růst bakterií. Ve skupině VAC došlo k významnému snížení bakteriálního růstu ve srovnání se skupinou s fyziologickým roztokem mokrý do vlhka, jak ukazuje tabulka 3.

Také při histologickém srovnání byl zjištěn statistický rozdíl mezi skupinou s VAC a skupinou s fyziologickým roztokem navlhčeným do vlhka, jehož hodnota byla menší než 0,05 pomocí Wilcoxonova podepsaného rank testu mezi nálezy od nultého do osmého dne, jak je uvedeno v tabulce 4.

Případ č. 1. U 18letého muže případ otevřené zlomeniny obou kostí pravého předloktí III. stupně (střední 3.), rána byla přítomna nad přední stranou předloktí. Po důkladném debridementu a fixaci zlomeniny byl aplikován VAC (viz obrázek 5).

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

.
(g)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)

Obrázek 5

(a) Den 0: Velikost rány, 146 × 135 mm. (b) Den 0: fotomikrofotografie číslo 1-H a E obarvený řez (100x) ukazuje: husté neutrofilní exsudáty na povrchu rány. (c) Den 4: velikost rány 130 × 120 mm. (d) Den 4: fotomikrofotografie číslo 2-H a řez barvený E (100x) ukazuje: fibrinózní exhudát na povrchu a spodina vředu je tvořena mírně zanícenou granulační tkání. (e) 8. den: velikost rány 130 × 117 mm. (f) Den 8: fotomikrofotografie číslo 3-H a E obarvený řez (100x) ukazuje: mnoho nově vytvořených cév a hustá fibrokolagenní tkáň. (g) Viditelné vychytávání SSG.

Případ č. 2. U 57letého muže utrpěl poranění otevřený olekranon IIIa stupně, byl proveden debridement a aplikována VAC (viz obrázek 6).

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

.
(g)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)

Obrázek 6

(a) Den 0: Velikost rány, 146 × 61 mm. (b) Den 0: fotomikrofotografie číslo 1-H a E obarvený řez (100x) ukazuje: silný neutrofilní exhudát na povrchu a svazky kosterního svalstva. (c) Den 4: velikost rány 141 × 51 mm. (d) Den 4: fotomikrofotografie číslo 2-H a řez barvený E (100x) ukazuje: Zánětlivá granulační tkáň s malým množstvím exhudátu na povrchu. (e) 8. den: velikost rány 135 × 51 mm. (f) Den 8: fotomikrofotografie číslo 3-H a řez barvený E (100x) ukazuje: zdravá granulační tkáň bez exhudátu. (g) Sekundární uzávěr proveden.

4. Diskuse

Hojení je složitý, vzájemně závislý proces, který zahrnuje komplexní interakce mezi buňkami, buněčným mikroprostředím, biochemickými mediátory a molekulami extracelulární matrix, které obvykle vedou k funkční obnově poraněné tkáně . Cílem hojení rány je minimalizovat ztrátu krve, nahradit případný defekt novou tkání (granulační tkáň následovaná jizvou) a co nejrychleji obnovit neporušenou epiteliální bariéru.

Rychlost hojení rány je omezena dostupným cévním zásobením a rychlostí tvorby nových kapilár a molekul matrix . Tyto děje jsou silně ovlivněny lokálně působícími růstovými faktory, které ovlivňují různé procesy včetně proliferace, angiogeneze, chemotaxe a migrace, genové exprese, proteináz a produkce proteinů . Narušení kteréhokoli z těchto faktorů může nepříznivě ovlivnit proces hojení, což má za následek chronické nebo nehojící se rány.

Po aplikaci subatmosférického tlaku na rány se zvyšuje průtok krve a snižuje se bakteriální kolonizace tkání rány . Jakékoli zvýšení prokrvení a okysličení ohrožené nebo poškozené tkáně zvyšuje odolnost vůči infekci . Úspěšné spontánní hojení a hojení po chirurgickém zákroku koreluje s počtem bakterií ve tkáni nižším než 105 organismů na gram tkáně . Vyšší hodnoty rovnoměrně narušují hojení rány . Zvýšení lokálních hladin tkáňového kyslíku snižuje nebo eliminuje růst anaerobních organismů, které jsou v korelaci se sníženou rychlostí hojení . Kromě toho by zvýšený průtok měl zpřístupnit větší množství kyslíku neutrofilům pro oxidační výbuchy, které ničí bakterie .

Naše studie ukázala, že ve skupině VAC bylo po 4. dni 20 % pacientů, kteří neměli žádný bakteriální růst, a 8. den bylo 60 % pacientů, kteří neměli žádný bakteriální růst, zatímco u pacientů navlhčených fyziologickým roztokem bylo 8. den bez bakteriálního růstu pouze 20 % pacientů. Podobné studie provedli Morykwas a Argenta , Banwell a kol. a Morykwas a kol. a prokázali odstranění bakterií z infikovaných ran pomocí terapie VAC.

Na druhé straně Weed a kol. při kvantifikaci bakteriální bioburdy během podtlakové terapie ran dospěli pomocí sériových kvantitativních kultur k závěru, že při terapii VAC nedochází k důslednému odstranění bakterií a bakteriální růst zůstává v rozmezí 104-106 .

Thomas poprvé postuloval, že aplikace mechanického stresu povede k angiogenezi a růstu tkáně. Na rozdíl od stehů nebo napínacích zařízení může VAC působit rovnoměrnou silou v každém jednotlivém bodě na okraji rány a přitahovat ji ke středu defektu mechanickým natahováním buněk při působení negativního tlaku . To umožňuje přístroji VAC posunout distenzibilní měkkou tkáň, podobně jako expandéry, směrem ke středu rány, a tím zmenšit skutečnou velikost rány .

Naše studie prokázala zmenšení velikosti o 1 až 4,9 mm u 26,66 % pacientů ve skupině VAC, zatímco v kontrolní skupině od 0. do 8. dne 93,33 %. Zmenšení velikosti o 10 až 19,9 mm bylo zaznamenáno u 46,66 % pacientů ve skupině VAC a pouze u 6,66 % v kontrolní skupině. Zmenšení velikosti o více než 25 mm bylo pozorováno u 13,33 % pacientů ve skupině VAC.

Podobné studie provedli Joseph et al. , Morykwas a Argenta a Morykwas et al. a ukázaly, že VAC se ukázal jako účinný při zmenšování šířky rány v průběhu času ve srovnání se standardním převazem.

Naše studie ukázala, že VAC zvyšuje vaskularitu a zvyšuje rychlost tvorby granulační tkáně ve srovnání se standardním převazem. Histologicky pacienti s VAC vykazovali angiogenezi a růst zdravé tkáně ve srovnání se zánětem a fibrózou pozorovanými u standardního převazu rány. Zánět se zvýšil u pacientů ošetřených standardní léčbou rány a snížil u pacientů ošetřených VAC.

Vysoce významné zvýšení rychlosti tvorby granulační tkáně u rány ošetřené subatmosférickým tlakem je postulováno v důsledku přenosu rovnoměrně působící síly na tkáně na periferii rány. Tyto síly jednak rekrutují tkáně prostřednictvím viskoelastického toku, jednak podporují tvorbu granulační tkáně. V současné době Ilizarovova technika a expandéry měkkých tkání působí na tkáně mechanicky, aby se zvýšila mitotická frekvence .

Standardní obvazy na rány přilnou k devitalizované tkáni a během čtyř až šesti hodin lze gázu odstranit spolu s tkání jako formu mechanického debridementu. Tento způsob ošetření rány byl kritizován za to, že odstraňuje životaschopnou i neživotaschopnou tkáň a je traumatický pro granulační tkáň a pro nové epiteliální buňky .

Zejména o sdružených poraněních s použitím VAC je k dispozici velmi málo literatury. Otevřená muskuloskeletální poranění mají velmi vysokou incidenci nonunionů a infekce ; vyžadují urgentní irigaci a debridement. Vzhledem k tomu, že rány často zůstávají otevřené a vyžadují opakovaný debridement, což vede k velkým defektům měkkých tkání, je zásadní včasné krytí obnažených kostí, šlach a neurovaskulárních struktur. Tím se snižuje riziko infekce, nespojení a další ztráty tkáně. Domníváme se, že terapie VAC může být účinná k překonání všech výše uvedených problémů.

Denní poplatky za pronájem přístroje VAC a spotřební materiál jsou značné. To mnohé odradilo od používání tohoto systému. Objevily se však zprávy, které ukazují, že prodloužení doby léčení a snížení počtu nutných operací koreluje se snížením celkových nákladů na péči. Obvaz by měl také umožnit ošetření větších ran v komunitě s minimálním dopadem na ošetřovatelskou péči. Tím by se uvolnila nemocniční lůžka, což by umožnilo rychlejší hojení operovaných pacientů a zabránilo by se narůstání čekacích listin .

VAC terapii lze považovat za metodu, která kombinuje výhody otevřené i uzavřené léčby a dodržuje DeBakeyho zásady krátkosti, bezpečnosti a jednoduchosti. Bylo prokázáno, že funguje a je prospěšná pro hojení ran. Terapie VAC není řešením pro všechny rány; v mnoha případech však může přinést významný rozdíl. VAC je nejužitečnější u obtížných dutinových nebo vysoce exsudativních ran. VAC je užitečným nástrojem při posunu rány do bodu, kdy lze použít tradičnější obvazy nebo jednodušší chirurgické rekonstrukční metody. Jako takový je zaslouženým, i když v současné době pragmatickým doplňkem armamentária pro hojení ran a rekonstrukčního žebříčku .

5. Závěr

Vakuově asistovaný uzávěr se zdá být životaschopným doplňkem léčby otevřených poranění pohybového aparátu. Aplikace subatmosférického tlaku po počátečním debridementu na rány vede ke zvýšení lokální funkční krevní perfuze, urychlení tvorby granulační tkáně a snížení hladiny bakterií ve tkáni. Ačkoli k dosažení adekvátního krytí může být stále nutná tradiční rekonstrukce měkkých tkání, zdá se, že použití tohoto zařízení celkově snižuje jejich potřebu.

Zveřejnění

Ohledně vašeho statistického softwaru SPSS-verze 19, Himalayan Institute of Medical Sciences zakoupil tento software pro analýzu dat pro všechny své probíhající projekty. Takže i naše klinická studie byla analyzována pomocí stejného softwaru.

Střet zájmů

V souvislosti se softwarem nedošlo k žádnému střetu zájmů.