Úvod

Perkutánní balónková mitrální valvotomie (PBMV) byla vyvinuta v roce 1984 Inouem a jeho spolupracovníky jako alternativa otevřené nebo uzavřené chirurgické mitrální komisurotomie při léčbě pacientů se symptomatickou revmatickou mitrální stenózou (MS). Tím byla zahájena nová, méně invazivní éra.1,2 Její okamžité i dlouhodobé výsledky jsou podobné výsledkům chirurgické mitrální komisurotomie.3,4

Vyskyt revmatických srdečních onemocnění ve vyspělých zemích začal klesat již v roce 1910 a v důsledku toho se v posledních desetiletích snížil i výskyt MS. Ačkoli nové případy revmatického MS jsou méně časté a obvykle se vyskytují v oblastech endemických pro tuto etiologii, revmatické srdeční onemocnění zůstává rozšířené v nerozvinutých a rozvojových zemích, a to v důsledku omezené dostupnosti penicilinu a nižšího socioekonomického statusu.5 Stenóza mitrální chlopně je výsledkem ztluštění listů, komisurálního splynutí a zkrácení a splynutí chord. PMBV se stále ve velké míře provádí v referenčních centrech, což ukazuje, že v naší populaci se jedná o revmatickou MS.6

Wilkinsovo skóre (WS) bylo navrženo koncem 80. let minulého století7 a stalo se referenčním pro echokardiografické hodnocení mitrální chlopně. Echokardiografické vyšetření má schopnost shromáždit anatomické a patologické informace o mitrální chlopni, včetně rozsahu onemocnění celého mitrálního aparátu. WS hodnotí morfologickou strukturu mitrální chlopně a hodnotí ve vzestupném pořadí závažnosti (od 0 do 4) pohyblivost listů, subvalvulární ztluštění, zesílení listů a kalcifikaci listů.5,8-10

Optimálních výsledků PBMV se obvykle dosahuje při echokardiografickém WS ≤8. Při echokardiografickém WS je možné provést i další vyšetření. Skóre mezi 9 a 11 představuje „šedou zónu“, ve které mají dobré výsledky pouze někteří pacienti. Cílem této studie bylo zjistit časné a dlouhodobé výsledky tohoto zákroku u pacientů s WS 8 nebo méně a v šedé zóně WS.

Metody

Založili jsme retrospektivní registr s použitím standardního formuláře pro hlášení případů, do kterého jsme zahrnuli všechny po sobě jdoucí pacienty v letech 1991-2008 s revmatickým MS, kteří podstoupili echokardiografické vyšetření v naší nemocnici. Formuláře, které obsahovaly demografické údaje pacientů, klinický obraz a echokardiografické údaje, byly uloženy do elektronické databáze.

Pacienti byli rozděleni do dvou skupin: WS ≤8 a WS šedé zóny (WS mezi 9 a 11). Následná sledování byla získána telefonickým rozhovorem a/nebo klinickými záznamy, pokud byly k dispozici. Všichni pacienti podstoupili klinické a echokardiografické hodnocení na začátku a po celou dobu sledování. Zákrok byl považován za neúspěšný, pokud byla po zákroku plocha mitrální chlopně (MVA) 2

při absenci komplikací. Mezi hlavní komplikace patřila závažná mitrální regurgitace, mechanické srdeční komplikace, cévní mozková příhoda, závažné krvácení a nutnost urgentní operace. U pacientů, u nichž se během sledování objevila restenóza, byla provedena reintervence, a to buď chirurgická, nebo nová PBMV (podle uvážení tehdejšího ošetřujícího kardiologa). výsledky

Analyzovali jsme celkem 124 pacientů odeslaných do našeho centra, z nichž 108 (87,1 %) byly ženy. V době opravy byl průměrný věk 46±11 let a průměrná doba sledování 10±4 roky.

Před zákrokem mělo 100 (80,6 %) pacientů WS ≤8 a 24 (19,4 %) bylo v šedé zóně WS. Skupiny měly podobný věk při prvním zákroku i dobu sledování. Mezi skupinami nebyly rovněž žádné rozdíly v pohlaví ani ve výchozích echokardiografických měřeních, systolickém tlaku v plicnici (PASP), průměru levé síně, mitrální regurgitaci nebo výchozím transmitrálním gradientu (tab. 1).

Zlepšení MVA (planimetricky) a hemodynamického gradientu bylo v obou skupinách podobné. Nebyly zjištěny žádné významné rozdíly v závažných komplikacích nebo míře úspěšnosti (4,0 vs. 12,5, p=0,131) ani v potřebě urgentní operace nebo budoucí reintervence. K úmrtí v nemocnici došlo pouze u pacientů v šedé zóně WS, přičemž jedno úmrtí pravděpodobně souviselo s vyšším WS (sekundárně v důsledku cévní mozkové příhody) a druhé jako následek periferní cévní komplikace.

Zlepšení funkční třídy NYHA brzy po zákroku a během sledování bylo v obou skupinách podobné, stejně jako celková mortalita (tabulka 2).

DiskuseIndikace k perkutánní balónkové mitrální valvotomii

Indikace k perkutánní intervenci u mitrální stenózy byly revidovány v roce 2012 v doporučeních Evropské kardiologické společnosti a Evropské asociace pro kardiochirurgii pro léčbu pacientů s chlopenní vadou srdce.8,11 Tato doporučení uvádějí, že intervence je oprávněná pouze u symptomatických pacientů s MVA ≤1,5 cm2 a zahrnují:

doporučení I. třídy: PMBV je indikována u symptomatických pacientů (funkční třída NYHA II-IV) s příznivými charakteristikami (úroveň důkazu B) a u symptomatických pacientů s kontraindikací nebo vysokým rizikem operace (úroveň důkazu C).

Doporučení třídy IIa: PMBV by měla být zvážena jako počáteční léčba u symptomatických pacientů s nepříznivou anatomií, ale bez nepříznivých klinických charakteristik (úroveň důkazu C) a u asymptomatických pacientů bez nepříznivých charakteristik a:

• –

  vysoké tromboembolické riziko (předchozí embolie v anamnéze, hustý spontánní kontrast v levé síni, recentní nebo paroxyzmální fibrilace síní) a/nebo

• –

  vysoké riziko hemodynamické dekompenzace (PASP >50 mmHg v klidu, potřeba velkého nekardiálního chirurgického výkonu, přání otěhotnět) (úroveň důkazu C).

Nepříznivé klinické charakteristiky pacientů jsou popsány jako vysoký věk, předchozí komektomie, vyšší třída NYHA, permanentní fibrilace síní a těžká plicní hypertenze a nepříznivé anatomické charakteristiky jako WS >8, velmi malá plocha mitrální chlopně a těžká trikuspidální regurgitace.

Stejně důležitý jako indikace k PMBV je výběr pacientů, kteří zákrok podstoupí. Neměly by se u nich v nedávné době vyskytnout žádné tromboembolické příhody a mitrální regurgitace by neměla být horší než středně těžká (stupeň 2) podle kontrastní ventrikulografie. Proces výběru zahrnuje transtorakální a transezofageální echokardiografii a musí být rovněž vyloučeny tromby v levé síni nebo ouška levé síně. U pacientů s fibrilací síní nebo s předchozí embolickou příhodou by měla být před PMBV zahájena antikoagulační léčba s terapeutickým protrombinovým časem po dobu nejméně tří měsíců. Dalšími kontraindikacemi jsou masivní nebo bikomísní mitrální kalcifikace, závažné souběžné onemocnění aortální chlopně, závažná organická trikuspidální stenóza nebo závažné souběžné onemocnění koronárních tepen vyžadující bypass.

Kromě své role při morfologickém hodnocení je Wilkinsovo skóre důležitým prediktorem bezprostředního a dlouhodobého výsledku PMBV.12 Hodnota echokardiografie před valvotomií vyplývá ze značných předchozích chirurgických zkušeností, které ukazují, že úspěch chirurgické mitrální komezitotomie je dán morfologií chlopně. S ohledem na tuto skutečnost vypracovali Wilkins a kol. své morfologické skóre s cílem najít prediktory bezprostředních výsledků po PMBV a prokázali, že jediným prediktorem, bez ohledu na další klinické nebo hemodynamické proměnné, je celkové skóre chlopně.7 U mitrální chlopně se skóre 9-10, zejména u více než středně závažné mitrální regurgitace, se doporučuje chirurgická léčba s výjimkou případů se závažnými komorbiditami. Nejdůležitějším omezením tohoto skóre je nedostatek anatomických informací týkajících se umístění chlopenních abnormalit ve vztahu ke komisuře. To je důležité, protože PMBV řeší mitrální stenózu rozdělením srostlých komisur, a pokud je chlopeň úzká a tuhá, s významnou prstencovou nebo subvalvulární kalcifikací, může být úspěch zákroku ohrožen. Tabulka 3 uvádí hlavní omezení Wilkinsova skóre.

V posledních několika letech byla navržena i jiná skóre, ale žádné z nich není tak rozšířené, ani není tak dobře ověřený jako Wilkinsovo skóre.13,14

Výsledky perkutánní balónkové mitrální valvotomie

Úspěch PBMV je definován jako zlepšení MVA s hraniční hodnotou 1,5 cm2 a mitrální regurgitace stupně ≤2. V případě, že se jedná o mitrální regurgitaci stupně ≤2, je možné, že se jedná o zlepšení MVA. Obvykle se po úspěšném zákroku PMBV MVA zvýší přibližně dvojnásobně a dochází k souvisejícímu dramatickému poklesu gradientu transmitrální chlopně, tlaku v levé síni a PASP. Klinicky to znamená podstatné zlepšení funkční kapacity. Existují různé prediktory výsledku, včetně věku, funkční třídy, předchozí komisurotomie, předchozí MVA, anatomie chlopně a velikosti použitého balonku.15 Nejlepší výsledky PBMV jsou pozorovány u mladých pacientů s poddajnými nekalcifikovanými chlopněmi a pouze mírným postižením subvalvulárního aparátu.

Ačkoli příznivá dlouhodobá prognóza do značné míry závisí na okamžitém úspěchu procedury, mezi ukazatele špatné pozdní prognózy patří vysoký věk, nepříznivá anatomie chlopně, vysoká třída NYHA, fibrilace síní, malá plocha chlopně po PBMV, vysoký gradient po PBMV a mitrální regurgitace stupně >2 po PBMV.16,17

Zaměřili jsme se na posouzení hodnoty Wilkinsova skóre a na zjištění, zda pacienti s mírně vyšším WS budou stále zvládnutelní pomocí PMBV.

Klíčovou součástí této studie byl výběr pacientů, při kterém jsme použili echokardiografické parametry k posouzení celého rozsahu postižení mitrální chlopně.

V šedé zóně WS, za kterou se považuje 9-11, jak bylo popsáno dříve, bylo 24 (19,6 %) pacientů a 100 (80.6 %) s WS

Nemocniční mortalita se vyskytla pouze u pacientů v šedé zóně WS, přičemž došlo celkem ke dvěma úmrtím, jednomu v důsledku cévní mozkové příhody a pravděpodobně v souvislosti s vyšším WS a druhému v důsledku periferní cévní komplikace.

Budoucí směry

Technologický pokrok v posledních desetiletích umožnil přesnější a méně invazivní diagnostiku a léčbu MS. Pozornost je v současné době zaměřena na nástup 3D echokardiografie a její schopnost posoudit komplexní strukturu a funkci mitrální chlopně. Předchozí zprávy ukázaly, že jak transtorakální, tak transezofageální 3D echokardiografie je lepší než 2D echokardiografie jak při měření MVA (zejména planimetrií), tak při výpočtu samotné WS.

Omezení studie

Jelikož tato studie byla retrospektivní, jejím hlavním omezením bylo, že výběr pacientů s WS >9 pro PBMV nebyl v záznamech specifikován. Shromážděné informace ukázaly, že k PMBV byli vybráni především z důvodu vysokého operačního rizika a přítomnosti významných komorbidit.

Závěry

PMBV byla bezpečným a účinným zákrokem v obou skupinách WS. Optimálních výsledků PMBV lze dosáhnout u pacientů v šedé zóně WS, pokud jsou pečlivě vybráni a operováni ve zkušených centrech. Aniž bychom zpochybňovali hodnotu WS nebo jeho hraniční bod, ukázali jsme, že v naší populaci stále existuje prostor pro úspěšnou PMBV u pacientů s WS mezi 9 a 11.

Posouzení anatomie mitrální chlopně a patologických abnormalit u mitrální stenózy by mělo být komplexní a přidání rozsahu komisurálního postižení k ostatním prvkům uvažovaným ve Wilkinsově skóre má zásadní význam pro predikci výsledku.

Etická sděleníOchrana lidských a zvířecích subjektů

Autoři prohlašují, že pro účely této studie nebyly prováděny žádné experimenty na lidech ani zvířatech.

Důvěrnost údajů

Autoři prohlašují, že postupovali v souladu s protokoly svého pracoviště o zveřejňování údajů o pacientech a že všichni pacienti zařazení do studie obdrželi dostatečné informace a dali písemný informovaný souhlas s účastí ve studii.

Právo na soukromí a informovaný souhlas

Autoři prohlašují, že v tomto článku se neobjevují žádné údaje o pacientech.

Střet zájmů

Autoři nemají žádný střet zájmů, který by mohli deklarovat.

.