ISMP vyzývá nemocnice, veřejné lékárny a další místa, kde se používá opiová tinktura a/nebo paregorik (kafrovaná opiová tinktura), aby neprodleně přijaly opatření k minimalizaci rizika fatální záměny těchto léčiv. Minulý týden přinesly noviny v Connecticutu zprávu, že 51letá žena s chronickým průjmem zemřela na intoxikaci morfinem poté, co místo paregoriku dostala čajovou lžičku opiové tinktury (asi 50 mg morfinu). Po podání dávky pacientka zeslábla, byla unavená a bolestivá. Její syn ji pravidelně kontroloval, ale když se ji později toho dne pokusil probudit, nereagovala. Byla přivolána záchranná služba, která však ženu nedokázala oživit.

Pacientčin lékař jí předepsal „kafrovanou tinkturu z opia“. Čerstvý absolvent farmacie si ji spletl s opiovou tinkturou. Paregorik se již mnoho let používá k tlumení průjmu u dětí i dospělých. Často se však nebezpečně označuje synonymem kafrovaná tinktura z opia, což lze snadno zaměnit s opiovou tinkturou, což je sloučenina, která obsahuje 25násobné množství morfinu. Paregoric obsahuje pouze 0,4 mg/ml morfinu, zatímco opiová tinktura obsahuje 10 mg/ml. To je potenciálně nebezpečná situace, která vybízí k závažným chybám v medikaci. Takové záměny jsme již dříve popsali v číslech ISMP Medication Safety Alert! z 19. června 1996, 8. října 1997, 5. září 2001 a 3. října 2001.

Chcete-li snížit riziko chyb, prodiskutujte na příštím zasedání lékárenské a terapeutické komise následující otázky:

• Zvažte potřebu těchto přípravků na vašem pracovišti, protože existují jiné účinnější léky k léčbě bolesti a kontrole průjmu. Jak uvedl jeden z našich lékařských konzultantů: „Možná nastal čas odsunout opiovou tinkturu a paregorik do muzea zastaralé opioidní terapie.“
• Při novorozeneckém abstinenčním syndromu v důsledku vysazení opiátů někteří pediatři doporučují opiovou tinkturu v ředění 1:25. To je podobné množství morfinu v paregoriku. Paregorik však obsahuje 45 % alkoholu a další potenciálně škodlivé složky, takže lékárna by měla z injekčního morfinu připravit vodný perorální roztok morfinu.
• V USA by měl být paregorik, oficiální název pro kafrovanou tinkturu z opia, určenou nomenklaturou používanou pro předepisování a pro uvádění na recepturách, v počítačových systémech, na etiketách atd. Upozorněte lékaře, že je nebezpečné označovat paregorik jako „kafrovanou tinkturu z opia“. Stejně tak by se nikdy nemělo používat označení „DTO“ jako zkratka pro opiovou tinkturu (známou také jako deodorizovaná opiová tinktura), protože ředění 1:25 bylo označováno také jako DTO (zředěná opiová tinktura).
• Protože všichni, kdo mají přístup k opiové tinktuře, nemusí být obeznámeni s jejími nebezpečnými vlastnostmi, umístěte na všechny obaly štítky s jedem a také štítek s uvedením síly morfinu na ml (10 mg/ml) a prohlášení: „POZOR! NEPOUŽÍVEJTE opiovou tinkturu místo paregoriku.“
• V počítačovém systému vytvořte výstrahy, které budou personál upozorňovat na rozdíly mezi těmito přípravky. Zahrňte příslušné rozmezí dávek podle hmotnosti a objemu, a pokud je to možné, i upozornění na překročení maximální dávky.
• Umístěte pomocné štítky na skladovací místa v lékárně jako stálou připomínku.
• Opiovou tinkturu vydávejte pouze v malé lahvičce s kapátkem nebo v balení s jednotkovou dávkou. Uvědomte si, že přesné odměření dávky opiové tinktury může být náročné. Pro institucionální použití dávkujte opiovou tinkturu pouze pro jednotlivé pacienty. Neskladujte ji jako skladovou položku na podlaze, a to ani v automatizovaných dávkovacích jednotkách.