Peter Baker a , Shari L Dworkin b , Sengfah Tong c , Ian Banks d , Tim Shand e & Gavin Yamey f

a. Global Action on Men’s Health, Brighton, England.
b. Department of Social and Behavioral Sciences, University of California, San Francisco, Spojené státy americké (USA).
c. Department of Family Medicine, Universiti Kebangsaan Malaysia, Kuala Lumpur (Malajsie).
d. Evropské fórum pro zdraví mužů, Brusel, Belgie.
e. Sonke Gender Justice, Kapské Město, Jihoafrická republika.
f. Evidence to Policy initiative (E2Pi), Global Health Group, University of California, San Francisco, 50 Beale Street (Suite 1200), Box 1224, San Francisco, CA 94105, USA.

Korespondence: Gavin Yamey (e-mail: ).

(Podáno: 07. listopadu 2013 – přijata revidovaná verze: Přijato: 12. února 2014 19 February 2014 – Published online: 06 March 2014.)

Bulletin of the World Health Organization 2014;92:618-620. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.13.132795

Ve většině částí světa jsou zdravotní výsledky chlapců a mužů stále podstatně horší než u dívek a žen, přesto se této nerovnosti ve zdraví na základě pohlaví dostává jen malého uznání nebo pozornosti ze strany tvůrců zdravotní politiky nebo poskytovatelů zdravotní péče na národní, regionální nebo globální úrovni. Zahrnutí žen i mužů do úsilí o snížení genderových nerovností v oblasti zdraví v rámci agendy udržitelného rozvoje po roce 2015 by zlepšilo zdraví a pohodu všech.

To, že muži mají tendenci být v horším zdravotním stavu než ženy, nyní jasně dokazují spolehlivé důkazy z různých zdrojů. Studie Global Burden of Disease vedená Institutem pro měření a hodnocení zdraví v roce 2010 (studie GBD 2010) ukázala, že v celém období od roku 1970 do roku 2010 měly ženy delší průměrnou délku života než muži.1 Během tohoto 40letého období se průměrná délka života žen při narození zvýšila z 61,2 na 73,3 roku, zatímco průměrná délka života mužů vzrostla z 56,4 na 67,5 roku. Z těchto údajů vyplývá, že rozdíl v naději dožití při narození se za těchto 40 let mezi oběma pohlavími zvětšil v neprospěch mužů.

Do roku 2010 ženy celkově přežívaly muže v průměru téměř o šest let. V regionu s nejnižší střední délkou života při narození – ve střední subsaharské Africe – žili muži v průměru o 5,3 roku méně než ženy. Největší rozdíl v délce života mezi muži a ženami vykázala východní Evropa: ženy v Ruské federaci přežívaly muže v průměru o 11,6 roku. Podle zprávy Global health 2035, publikované v časopise Lancet v roce 2013, v zemích, které Organizace spojených národů klasifikuje jako „nejméně rozvinuté“ a „méně rozvinuté“, klesala úmrtnost dospělých v letech 1992-2012 rychleji u žen než u mužů.2

Vysvětlení rozdílů mezi pohlavími

V mnoha společnostech mají muži obecně více příležitostí, výsad a moci než ženy, přesto se tyto četné výhody nepromítají do lepších zdravotních výsledků. Co vysvětluje tento rozdíl mezi pohlavími? Podle přehledu sociálních determinant zdraví, který provedla WHO pro evropský region pod vedením sira Michaela Marmota, horší míra přežití mužů „odráží několik faktorů – větší míru vystavení fyzikálním a chemickým rizikům v zaměstnání, chování spojené s mužskými normami riskování a dobrodružství, paradigmata zdravotního chování související s maskulinitou a skutečnost, že muži méně často navštěvují lékaře, když jsou nemocní, a když už lékaře navštíví, méně často informují o příznacích nemoci nebo onemocnění“.3

O kolik větší je pravděpodobnost úmrtí mužů než žen v důsledku rizikového chování? V roce 2010 zemřelo 3,14 milionu mužů – oproti 1,72 milionu žen – na příčiny spojené s nadměrným požíváním alkoholu.4 Pro mnoho mužů je nadměrná konzumace alkoholu spojena s představami o mužnosti. Například studie provedená na mužích v Ruské federaci ukázala, že nadměrné pití silných alkoholických nápojů „povyšuje nebo udržuje status muže v dělnických sociálních skupinách tím, že usnadňuje přístup k moci spojené s hegemonickým ideálem skutečného pracujícího muže“.5 Ze 67 rizikových faktorů a skupin rizikových faktorů identifikovaných ve studii GBD 2010 bylo 60 příčinou více úmrtí mužů než žen a všech 10 nejčastějších rizikových faktorů bylo častějších u mužů.4

V mnoha zemích výzkumy naznačují, že ženy častěji než muži využívají zdravotnické služby, i když tento rozdíl může odrážet častější využívání služeb ženami v reprodukčním věku.6 Například v Anglii v letech 2008 a 2009 absolvovaly ženy ve věku 15 až 80 let výrazně více konzultací u praktických lékařů než muži; největší rozdíl mezi pohlavími byl zaznamenán ve věkové skupině 20 až 44 let.7 V litevské studii na univerzitních zaměstnancích středního věku bylo zjištěno, že ženy výrazně častěji než muži chodí na pravidelné zubní prohlídky.8

Několik nedávných studií v Malawi, Jihoafrické republice, Ugandě a Zimbabwe naznačuje, že představy o mužnosti nejenže zvyšují riziko nákazy virem lidské imunodeficience (HIV), ale také brání mužům nechat se testovat na HIV, smířit se se svým HIV pozitivním stavem, přijímat pokyny zdravotních sester a zapojit se do chování podporujícího zdraví.9 Cornell a kol. tvrdí, že pokud jde o muže a antiretrovirovou léčbu (ART) v Africe, máme „slepou skvrnu“. Tito výzkumníci například uvádějí, že k ART má v Africe přístup nepoměrně méně mužů než žen, že muži začínají ART později v průběhu onemocnění než ženy a že muži častěji než ženy přerušují léčbu a ztrácejí se ze sledování.10

A konečně, vysoce genderová povaha zaměstnání ve všech společnostech se projevuje tím, že muži jsou více než ženy vystaveni nemocnosti a úmrtnosti související s povoláním. V roce 2010 zemřelo na příčiny související s výkonem povolání téměř 750 000 mužů oproti jen něco málo přes 102 000 žen.4 V Evropě se 95 % smrtelných úrazů a 76 % nefatálních úrazů na pracovišti stane mužům.11 Ve Spojených státech amerických zaměstnávají povolání s nejvyšším rizikem smrtelných pracovních úrazů, jako je hornictví, zemědělství a rybolov, mnohem více mužů než žen.12

Mlčení politik ve světových zdravotnických institucích

Jak nedávno poznamenal Hawkes & Buse, dříve zmíněné rozdíly mezi pohlavími nejsou ve zdravotnických politikách a programech hlavních světových zdravotnických institucí, včetně WHO, náležitě řešeny.6 Tvůrci politik mají tendenci předpokládat, že genderové přístupy ke zlepšení zdraví se týkají především nebo výhradně žen, a nikoli obou pohlaví, což je postoj, který zastává i většina národních vlád. Pokud je nám známo, pouze tři země – Austrálie, Brazílie a Irsko – se doposud pokusily řešit zdravotní zátěž mužů přijetím národních strategií zaměřených na muže.

K tomuto zanedbávání ze strany tvůrců politik přispívají negativní stereotypy o mužích ze strany mnoha poskytovatelů zdravotní péče. Někteří například předpokládají, že muži se o své zdraví převážně nezajímají – což je postoj, který může naopak muže odradit od zapojení do zdravotnických služeb.13 Barker a kol. poznamenali, že „zdravotní programy často vnímají muže především jako utlačovatele – sebestředné, nezaujaté nebo násilnické – namísto jako komplexní subjekty, jejichž chování je ovlivněno genderovými a sexuálními normami“.14

Jakékoli seriózní úsilí o zlepšení veřejného zdraví musí zahrnovat pozornost věnovanou zdravotním potřebám obou pohlaví a reakci na rozdíly mezi nimi. Pozornost věnovaná zdraví mužů a žen bude obzvláště důležitá při řešení celosvětové epidemie nepřenosných nemocí, které pravděpodobně postihují více mužů než žen a postihují muže v mladším věku.

Přijetí opatření není jen otázkou spravedlnosti, ale také otázkou ekonomiky. Například v Dánsku muži nedostatečně využívají služby primární péče, což má za následek, že místo toho využívají dražší nemocniční služby,15 zatímco předčasná úmrtnost a nemocnost mužů stojí jen ekonomiku Spojených států amerických odhadem 479 miliard amerických dolarů ročně.16

Cíle politiky a účinné intervence

White a kol. tvrdí, že veřejná a politická opatření ke zlepšení zdraví mužů by měla mít tři cíle.17 Prvním z nich jsou školy, kde lze zpochybnit stereotypy o mužnosti. Druhým je podpora zdraví a pohody mužů na pracovišti. Třetí zásadní oblastí politiky je zaměření zdravotních služeb a podpory zdraví na marginalizované muže, muže z menšinových populací, muže ve vězeňské populaci a muže mající sex s muži – ti všichni mají vyšší zátěž nemocí a předčasných úmrtí než ostatní muži.

V posledních letech se objevily tři typy intervencí zaměřených na muže – osvěta, partnerství a genderová transformace – a nyní existují důkazy podporující všechny tři přístupy. Intervence v zemích s vysokými příjmy (např. v Austrálii, Spojených státech a zemích západní Evropy) obvykle zahrnovaly osvětové aktivity zaměřené na muže v hospodách a barech, sportovních klubech, holičstvích, školách a na pracovištích se zaměřením na snižování hmotnosti, odvykání kouření a další změny životního stylu. V nedávné randomizované kontrolované studii genderově citlivého programu hubnutí a zdravého životního stylu pro mužské fotbalové fanoušky s nadváhou nebo obezitou ve 13 skotských profesionálních fotbalových klubech vedla intervence k výraznému snížení hmotnosti.18

Druhý přístup zahrnuje spolupráci s muži s cílem zlepšit zdraví žen a dětí. Například výzkum v Ghaně ukázal, že programy očkování dětí, jejichž cílem je zapojit otce (nejen matky) do rozhodování o využívání preventivních zdravotních služeb jejich dětmi, mohou zvýšit úroveň pokrytí včasným očkováním.19 Podobně systematické přehledy studií provedených v zemích s nízkými a středními příjmy ukázaly přínosy zapojení mužských partnerů do rozhodování o reprodukčním a sexuálním zdraví, včetně plánování rodiny.20

Třetím přístupem, který je stále více podporován důkazy z randomizovaných kontrolovaných studií a dalších typů studií, je podpora intervencí zaměřených na genderovou transformaci. Ty se zaměřují na přetváření mužských genderových rolí způsobem, který vede ke spravedlivějším vztahům mezi ženami a muži. Takové intervence mohou zvýšit ochranné sexuální chování, zabránit partnerskému násilí, změnit nespravedlivé postoje spojené s pohlavím a snížit počet pohlavně přenosných infekcí.21

Hnutí za globální zdraví mužů

Regionální úřad WHO pro Evropu se odvážně zavázal „zabývat se dopadem pohlaví na zdraví mužů a zapojit muže do dosažení rovnosti pohlaví v evropském regionu WHO prostřednictvím programů WHO nebo přímé podpory členských států“.22 Není však jasné, jaká opatření úřad doposud přijal nebo plánuje do budoucna. V roce 2011 zveřejnila Evropská komise obsáhlou zprávu Stav zdraví mužů v Evropě11 , ale akční plán založený na jejích zjištěních dosud nebyl vypracován.

Globální, regionální a národní zdravotnické a rozvojové agentury by se jistě mohly poučit z úspěchů skupin občanské společnosti při prosazování politik zaměřených na muže. Například jihoafrická nezisková organizace Sonke Gender Justice úspěšně prosadila, aby vláda v rámci jihoafrického národního strategického plánu boje proti HIV přidala intervence zaměřené na muže. Charitativní organizace Men’s Health Forum (Anglie a Wales) se zasloužila o přesvědčení vlády Spojeného království Velké Británie a Severního Irska, aby rozšířila národní program screeningu chlamydií tak, aby zahrnoval mladé lidi obou pohlaví, a nikoli primárně ženy.

Vzhledem k pádným důkazům o „rozdílu ve zdraví mužů“ a vznikajícím poznatkům o tom, jak jej odstranit, je dalším krokem posunout tuto problematiku výše v agendě národních vlád a globálních zdravotnických institucí, aniž by se snížilo úsilí o zlepšení zdraví žen. Nedávno byla organizacemi zabývajícími se zdravím mužů z celého světa založena nová organizace Global Action on Men’s Health, jejímž cílem je prosazovat národní, regionální a globální politiky v oblasti veřejného zdraví, které berou v úvahu jak muže, tak ženy.

Závěr

Studie GBD 2010, jak doufáme, pomohla zvýšit povědomí o nadměrné zátěži nemocnosti a úmrtnosti mužů. Společné celosvětové kroky ke snížení této zátěže by mohly mít transformační sociální, zdravotní a ekonomický dopad. Je načase nejen uznat přínos takových opatření pro muže, ale také rozpoznat a změřit jejich potenciální přínos pro ženy, děti a celou společnost. Například fyzické onemocnění mužů může zhoršit psychické zdraví jejich partnerek; když jsou muži nemocní, zranění nebo zemřou, domácnosti a partnerky trpí ztrátou příjmů.23 Odstranění zdravotního rozdílu mezi muži může přinést prospěch mužům, ženám i jejich dětem.

Poděkování:

Děkujeme Sarah Hawkesové, lektorce globálního zdraví na Institutu globálního zdraví University College London, za její cenné připomínky. Tim Shand děkuje doktorce Hawkesové za to, že byla jeho školitelkou v doktorském studiu na University College London.

Konkurenční zájmy:

PB uvádí honorář od společnosti Eli Lily and Company za vedení školení o zdraví mužů, dva honoráře od společnosti Sanofi Pasteur MSD (jeden za prezentaci v roce 2012 pro poradní skupinu o očkování proti HPV u chlapců a jeden za příspěvek v roce 2013 do studie zabývající se vývojem modelového hodnocení zdravotnických technologií pro očkování proti HPV s chlapci jako případovou studií) a honorář od společnosti Nicholas Hall and Company. SLD neuvádí žádné relevantní konkurenční zájmy. ST prohlašuje, že nemá žádné relevantní konkurenční zájmy. IB uvádí financování cestovních nákladů od British Medical Association, Karolinska Institute, Ulster University, BMS, Northern Ireland Health Service, European Cancer Organisation, Evropské komise a Nicholas Hall a financování projektové práce od GSK, Pfizer, Astellas, SCA Sweden, Amgen a Proctor & Gamble. GY prohlašuje, že E2Pi získal finanční prostředky od Nadace Billa & Melindy Gatesové, Globálního fondu, Clintonovy iniciativy pro přístup ke zdraví, UNITAID, Harvardského institutu pro globální zdraví, Sítě priorit pro kontrolu nemocí, britského ministerstva pro mezinárodní rozvoj a Norské agentury pro rozvojovou spolupráci. TS uvádí, že Sonke Gender Justice získává finanční prostředky od Švédské agentury pro mezinárodní rozvojovou spolupráci, Norské agentury pro rozvojovou spolupráci, UNFPA a Americké agentury pro mezinárodní rozvoj.

• Wang H, Dwyer-Lindgren L, Lofgren KT, Rajaratnam JK, Marcus JR, Levin-Rector A, et al. Úmrtnost podle věku a pohlaví ve 187 zemích v letech 1970-2010: systematická analýza pro studii Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380:2071-94.
• Jamison DT, Summers LH, Alleyne G, Arrow KJ, Berkley S, Binagwaho A, et al. Global Health 2035: a world converging within a generation. Lancet. 2013;382:1898-955.
• UCL Institute of Health Equity . Review of social determinants and the health divide in the WHO European Region: Final report [Přehled sociálních determinantů a rozdílů ve zdraví v evropském regionu WHO: závěrečná zpráva]. Kodaň: Světová zdravotnická organizace, Regionální úřad pro Evropu; 2013. Dostupné z: http://www.instituteofhealthequity.org/projects/who-european-review .
• Lim S, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K, Adair-Rohani H, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380:2224-60.
• Hinote BP, Webber GR. Pitím k mužnosti: mužnost a alkohol v bývalém SSSR. Men Masc. 2012;15:292-310.
• Hawkes S, Buse K. Gender and global health: evidence, policy, and inconvenient truths. Lancet. 2013;381:1783-7.
• Hippisley-Cox J, Vinogradova Y. Trends in consultation rates in general practice 1995/1996 to 2008/2009: analysis of the QResearch® database. Leeds: Health and Social Care Information Centre, 2009.
• Sakalauskienė Ž, Vehkalahti MM, Murtomaa H, Mačiulskienė V. Factors related to gender differences in teethbrushing among Lithuanian middle-aged university employees. Medicina (Kaunas). 2011;47:180-6.
• Skovdal M, Campbell C, Madanhire C, Mupambireyi Z, Nyamukapa C, Gregson S. Masculinity as a barrier to men’s use of HIV services in Zimbabwe. Global Health. 2011;7:13.
• Cornell M, McIntyre J, Myer L. Men and antiretroviral therapy in Africa: our blind spot. Trop Med Int Health. 2011;16:828-9.
• Evropská komise . Zpráva o stavu zdraví mužů v Evropě. Brusel: Evropská unie; 2011. Dostupné z: http://ec.europa.eu/health/population_groups/docs/men_health_report_en.pdf .
• Centra pro kontrolu a prevenci nemocí. Den památky pracujících – 28. dubna 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012;61:281.
• McKinlay E, Kljakovic M, McBain L. New Zealand men’s health care: are we meet the needs of men in general practice? J Primary Health Care 2009;1(4):302-10.
• Barker G, Ricardo C, Nascimento M, Olukoya A, Santos C. Questioning gender norms with men to improve health outcomes: evidence of impact. Glob Public Health. 2010;5:539-53.
• Juel K, Christensen K. Are men seeking medical advice too late? Kontakty na praktické lékaře a hospitalizace v Dánsku v roce 2005. J Public Health (Oxf). 2008;30:111-3.
• Brott A, Dougherty A, Williams ST, Matope JH, Fadich A, Taddelle M. The economic burden shouldered by public and private entities as a consequence of health disparities between men and women. Am J Mens Health. 2011;5:528-39.
• White A, McKee M, Richardson N, de Visser R, Madsen SA, de Sousa BC. Evropští muži potřebují vlastní zdravotní strategii. BMJ. 2011;343:d739.
• Hunt K, Wyke S, Gray CM, Anderson AS, Brady A, Bunn C, et al. A gender-sensitised weight loss and healthy living programme for overweight and obese men delivered by Scottish Premier League football clubs (FFIT): a pragmatic randomized controlled trial. Lancet. 2014;21 Jan.
• Brugha RF, Kevany JP, Swan AV. An investigation of the role of fathers in the immunization uptake [Zkoumání úlohy otců při přijímání očkování]. Int J Epidemiol. 1996;25:840-5.
• Lindegren ML, Kennedy CE, Bain-Brickley D, Azman H, Creanga AA, Butler LM, et al. Integration of HIV/AIDS services with maternal, neonatal and child health, nutrition, and family planning services. Cochrane Database Syst Rev. 2012;9:CD010119.
• Dworkin SL, Treves-Kagan S, Lippman SA. Genderově transformační intervence ke snížení rizik HIV a násilí u heterosexuálně aktivních mužů: přehled celosvětových důkazů. AIDS Behav. 2013;17:2845-63.
• Světová zdravotnická organizace, Regionální úřad pro Evropu . Zdraví mužů. Ženeva: WHO; 2014. Dostupné z: http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-determinants/gender/activities/mens-health .
• Hagedoorn M, Sanderman R, Ranchor AV, Brilman EI, Kempen GI, Ormel J. Chronic disease in elderly couples: Are women more responsive to their spouses‘ health condition than men? J Psychosom Res. 2001;51:693-6.

.