Úvod

Hypertenze představuje stále závažnější medicínský a zdravotnický problém.1,2 Hladina krevního tlaku (TK) souvisí s rizikem kardiovaskulárních onemocnění (KVO) – čím vyšší je TK, tím vyšší je riziko KVO. Studie prokázaly, že při každém zvýšení hladiny systolického krevního tlaku (SBP) o 20 mmHg nebo diastolického krevního tlaku (DBP) o 10 mmHg se zdvojnásobuje riziko úmrtí nebo KVO.3 Přesná diagnóza hypertenze a měření hladin krevního tlaku jsou proto pro úspěšnou léčbu pacienta s hypertenzí nezbytné.4

Rozdíly v hladinách krevního tlaku v průběhu dne jsou velmi časté, ale bylo pozorováno, že část populace má vyšší hladiny krevního tlaku, když je získá zdravotnický personál, ve srovnání s hladinami získanými vlastními silami.5 Pokud je tento rozdíl relevantní a potvrzený 24hodinovým ambulantním monitorováním krevního tlaku (ABPM), odhalí klinické stavy definované jako „syndrom bílého pláště“, který zahrnuje: 1) efekt bílého pláště (WCE), 2) hypertenzi bílého pláště (WCH) a 3) normotenzi bílého pláště nebo maskovanou hypertenzi (MH).

Syndrom bílého pláště je běžným jevem zaznamenaným jak u hypertoniků, tak u normotenzních osob.6 Někteří autoři připisují tento efekt zvýšení tlaku neuroendokrinnímu reflexu zprostředkovanému sympatickým nervovým systémem7 podmíněnému očekávanou obavou z dalšího onemocnění během měření tlaku.5 Ačkoli je známo, že úzkost zvyšuje hodnoty TK a srdeční frekvence, nezdá se, že by byla spouštěčem epizod bílého pláště v populaci.8

Pokud nejsou WCE a WCH správně identifikovány, mohou oba stavy přispět ke zbytečnému zahájení (WCH) nebo zintenzivnění (WCE) antihypertenzní léčby. Kromě toho se WCE nesprávně připisuje pseudorezistence na antihypertenzní léčbu a/nebo diagnóza nekontrolované hypertenze, což může vést k podhodnocení míry kontroly TK v ordinaci.9 Ačkoli je vysoké kardiovaskulární (KV) riziko u nekontrolovaných hypertoniků dobře známo, KV riziko při WCE a WCH není dosud zcela objasněno.10

MH si zasluhuje klinickou pozornost také vzhledem k tomu, že je spojena s rozvojem poškození cílových orgánů (TOD),11 zvýšeným KV rizikem a mortalitou ze všech příčin ve srovnání s normotenzními osobami a osobami s WCH.12

V této souvislosti je pro správnou klasifikaci a definici jejich léčby důležité porozumět prediktorům a mechanismům, které jsou základem stavů sdružených jako „syndrom bílého pláště“. Cílem tohoto přehledu bylo shromáždit informace o současných poznatcích o těchto podskupinách, které tvoří tzv. syndrom bílého pláště v obecné a hypertenzní populaci, aby bylo možné tyto stavy lépe pochopit a zvládat.

Hypertenze a syndrom bílého pláště

Americká kardiologická společnost a Americká kardiologická asociace navrhly novou definici klasifikující hypertenzi pro hodnoty SBP ≥130 mmHg nebo DBP ≥80 mmHg. Tato úprava se opírá o skutečnost, že se předpokládá, že dosažení těchto hodnot zabrání ještě většímu počtu KVO.10 Nicméně pokyny Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH) a Evropské kardiologické společnosti (ESC) z roku 2018 zachovávají stejnou definici arteriální hypertenze jako v předchozích pokynech (2013)13 – kancelářské hodnoty SBP ≥140 mmHg a/nebo DBP ≥90 mmHg s odůvodněním, že analyzované klinické studie poskytují údaje pro to, aby klasifikace TK a definice hypertenze zůstaly nezměněny ve vztahu k předchozím pokynům ESH/ESC.14

V těchto pokynech je hodně diskutována studie SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial). Zahrnuje důležité informace o nejvhodnější léčbě SBP. Autoři prokázali 25% snížení KV morbidity a mortality při SBP <120 mmHg (intenzivní léčba) ve srovnání se snížením na <140 mmHg (standardní léčba) u hypertoniků s vysokým KV rizikem a nediabetiků.15 Její reprodukovatelnost však byla zpochybněna vzhledem ke způsobu měření TK. Použitá metoda (automatické měření tlaku bez přítomnosti pozorovatele) není v souladu s klinickou praxí ani s jinými randomizovanými kontrolovanými studiemi. V praxi taková metoda vede k nižším hodnotám TK ve srovnání s běžným měřením TK v ordinaci, navíc nedochází k detekci jevů souvisejících se syndromem bílého pláště, jako jsou WCH a WCE.10,14 Ačkoli tato práce poukázala na důležité údaje týkající se řízení léčby u pacientů s hypertenzí, předpokládá se, že její použitelnost se nevztahuje na léčbu pacientů se syndromem bílého pláště.

Jedním z nových doporučení v Pokynech pro ESC/ESH z roku 2018 bylo širší využití ambulantního měření TK pomocí ABPM a domácího monitorování krevního tlaku (HBPM) za účelem diagnostiky jevů souvisejících se „syndromem bílého pláště“, který zahrnuje WCE, WCH a MH.14 Kroky pro diagnostiku jednotlivých výše uvedených stavů jsou shrnuty ve vývojovém diagramu na obrázku 1.

Obrázek 1 Vývojový diagram cesty k diagnostice/klasifikaci syndromu bílého pláště podle hodnot TK. Poznámka: Kroky pro diagnostiku normotenze, hypertenze a jevů souvisejících se syndromem bílého pláště. Zkratky: ABPM, ambulantní monitorování krevního tlaku; BP, krevní tlak; HBPM, domácí monitorování krevního tlaku.

Efekt bílého pláště

U léčených hypertoniků může docházet ke zvýšené hladině tlaku v ordinaci, vyvolané přítomností lékaře nebo zdravotnického pracovníka, která se nazývá WCE.16 Diagnóza je potvrzena, pokud kancelářský TK vykazuje klinicky významné zvýšení (>20 mmHg pro SBP a >10 mmHg pro DBP) ve srovnání s měřením ABPM nebo HBPM mimo ordinaci.10 Tento stav je třeba dobře vyhodnotit, protože může vyvolat falešný dojem nekontrolované hypertenze a nutnosti adekvátnosti individuální farmakoterapie.17

Tento jev byl spojen s vyššími hodnotami srdeční frekvence a nepoklesem nočního TK – selhání při poklesu TK o 10 % na nočních hodnotách.18 Tyto výsledky posilují hypotézu, že WCE je zprostředkován nadměrnou aktivitou sympatického nervového systému; a subjekty se mohou vyvíjet směrem k horší prognóze, protože souvislost non-dippingu s TOD a rizikem KVO je dobře známa.19 WCE představuje vysokou prevalenci u pacientů s rezistentní hypertenzí (jedinci s TK nad doporučenou hladinou, přestože současně užívají tři antihypertenziva, přičemž jedno je diuretikum a je předepisováno v ideálních dávkách)9 a v této skupině také úzce souvisí s ischemicky němým myokardem.20

Některé studie zjistily korelaci mezi WCE a arteriální tuhostí.21,22 Přestože jedna studie nepoužila rychlost pulzové vlny, která je zlatým standardem, domnívá se, že WCE může být klinickým projevem zhoršené arteriální poddajnosti, a může tedy být známkou závažnosti v kontextu stabilní arteriální hypertenze.21 Kromě toho uvádějí, že WCE může být způsoben stárnutím tepen, protože zjistili korelaci mezi WCE a amplitudou zpětné tlakové vlny, což naznačuje zvýšenou tuhost tepen.22

WCE se zdá být méně škodlivým jevem uvnitř skupiny syndromu bílého pláště. Všechny studie prokázaly slabý nebo nízký vztah mezi WCE a rozvojem TOD u pacientů s mírnou až středně těžkou hypertenzí23 a také u rezistentních hypertoniků.24

Hipertenze bílého pláště

Je třeba poznamenat, že WCE a WCH se často nesprávně používají jako stejný termín, takže je třeba dávat pozor, aby nedošlo k nesprávné interpretaci těchto jevů.

WCH je charakterizována, když jedinec bez antihypertenzní léčby vykazuje vysoké hodnoty TK (nad referenční hodnotou, aby mohl být charakterizován jako hypertenzní) v ordinaci, ale s normálními hodnotami při měření pomocí ABPM nebo HBPM.10,17 Pokud bychom tedy sledovali pouze ordinační hodnoty, pacienti by byli falešně charakterizováni jako hypertenzní; správné pojmenování je tedy WCH. Tento stav je nicméně podskupinou WCE. Diagnostikuje se po nejméně třech případech, kdy je kancelářský TK ≥140/90 mmHg, když průměrný 24hodinový ABPM je <135/85 mmHg.14

Tento jev představuje až 25-30 % osob navštěvujících ambulantní hypertenzní centra. Prevalence je vyšší u ženského pohlaví, obézních a zdá se, že se zvyšuje v závislosti na věku.25 Někteří autoři se domnívají, že WCH je mezistupněm mezi normotenzním a hypertenzním stavem.26 Studie prokázala, že pacienti se stavem WCH mají 2,5krát vyšší pravděpodobnost rozvoje trvalé hypertenze ve srovnání s normotenzními subjekty.27 Proto by již neměla být považována za neškodný klinický stav, protože existuje korelace mezi trvalou vysokou hladinou TK s rozvojem TOD a následným zvýšením KV rizika.27

WCH byla nezávisle spojena s arteriální tuhostí u léčených hypertoniků.28 Také studie ukázala, že osoby s WCH měly horší cévní funkci a vyšší KV mortalitu ve srovnání s osobami s prehypertenzí.28 Andrikou et al29 pozorovali, že MH a WCH vykazovaly nižší rychlost pulzové vlny ve srovnání s jedinci s trvalou arteriální hypertenzí a tyto dva jevy byly spojeny s vyšším stupněm zánětu a arteriální tuhostí ve srovnání s normotenzními osobami. Některé studie s WCH a normotenzními jedinci navíc zjistily mírné zhoršení elastických vlastností aorty u jedinců s WCH, ale při srovnání této skupiny s jedinci s trvalou hypertenzí jsou výsledky sporné.30,31 Tato zjištění mohou posilovat hypotézu, že u jedinců s WCH dochází k rozvoji KVO častěji než u normotenzních jedinců.31

Nejnověji Androulakis et al32 pozorovali, že jedinci s WCH mají vyšší hodnoty indexu hmotnosti levé komory ve srovnání s normotenzními jedinci. Tento výsledek potvrzuje předchozí zjištění, která naznačují, že osoby s WCH představují pro rozvoj hypertrofie levé komory (LVH) střední riziko mezi normotenzními a hypertenzními dětmi33 a dospělými34. Prevalence LVH zjištěná u jedinců s WCH je 8 % a zvyšuje se na 36 %, pokud je spojena s metabolickým syndromem,35 což kontrastuje s žádným případem LVH zjištěným u kontrolních subjektů pro tyto analýzy.

Hypertenzní subjekty také představují větší pravděpodobnost vzniku poškození ledvin. Některé studie však ukázaly, že u dětí a starších osob s WCH není přítomen žádný významný rozdíl v albuminurii ve srovnání s normotenzními osobami.36,37 Ačkoli se touto otázkou zabývalo jen málo studií, z těchto výsledků lze usuzovat, že pacienti s WCH mají menší postižení ledvin než jedinci s prokázanou hypertenzí38 – i když o tom lze pouze spekulovat.

Maskovaná hypertenze

MH je charakterizována jako inverzní stav WCH – přiměřené hodnoty TK v ordinaci (<140/90 mmHg), ale vysoké hodnoty mimo ordinaci podle ABPM (≥130/80 mmHg) nebo HBPM (≥135/85 mmHg).39 Podle ESH by se tato definice měla používat pouze u osob, které neléčí hypertenzi.14

MH může být podezřelá u mladých jedinců s normálním TK v ordinaci, kteří však mají LVH, diabetes a/nebo obezitu, rodinnou anamnézu hypertenze, mnoho faktorů KVO nebo dokonce kdykoli vysoký TK v ordinaci.40 V současné době se má za to, že prevalence MH se pohybuje mezi 15 a 30 %.41 Tento jev je v různých populacích silně spojen se zvýšeným rizikem aterosklerotického KVO41,42 a se zvýšeným rizikem morbidity a mortality na KVO.43-45

Většina studií srovnávala MH s WCH, protože byly klasifikovány jako „protikladné“ jevy, a přestože oba mohou vykazovat podobné charakteristiky, bylo zjištěno, že MH je více spojena s TOD než WCH.46

V souvislosti s TOD mají jedinci s MH ve srovnání s normotenzními pacienty ztluštění a nižší spokojenost krční tepny, a to navzdory tomu, že ve srovnání s pacienty s hypertenzí neexistují žádné významné hemodynamické a tlakové rozdíly.47 Bylo také zjištěno, že jedinci s neléčeným stavem MH představují vyšší riziko strukturálních změn levé komory ve srovnání s normotenzními protějšky.48

Hypertenze představuje pro pacienty škodlivé důsledky a je zajímavé, že osoby s MH provází také zvýšené riziko TOD11 následované osobami se ZK. Kromě toho jsou stavy MH a WCH nezávisle na sobě spojeny se závažnými KV příhodami ve srovnání s normotenzními osobami.49

Souhrnně lze říci, že výsledky většiny studií nepochybně naznačují, že jedinci se syndromem bílého pláště mají zvýšenou TOD ve srovnání s jedinci s normální hladinou TK. Předpokládá se, že vývoj TOD u osob se syndromem bílého pláště, především u MH, by se mohl blížit riziku spojenému s hypertenzí (obr. 2).

Obrázek 2 Zvýšení TOD podle diagnózy normotenze, syndromu bílého pláště a hypertenze Poznámka: TOD má tendenci se zvyšovat u jevů souvisejících se syndromem bílého pláště, přičemž se více zhoršuje u hypertenze Zkratka: TOD se zvyšuje u jevů souvisejících se syndromem bílého pláště, přičemž se více zhoršuje u hypertenze: TOD, poškození cílových orgánů.

Diagnostické metody

Klinické sledování pacientů s hypertenzí je mimořádně důležité pro jejich prognózu. Existuje mnoho metod pro hodnocení TK. Při návštěvě lékaře by měl měření tlaku v ordinaci provádět lékař nebo vyškolený zdravotnický pracovník podle doporučení uvedených v současných pokynech.10,14 Správné měření je velmi důležité pro správnou diagnózu hypertenze nebo pro úpravu antihypertenzní léčby. Tento postup je běžný a nezbytný v hypertenzní ambulanci, ať už za účelem diagnostiky, nebo jako následná kontrola.

Otázky vznesené ve studii SPRINT posilují význam správného monitorování tlaku v ordinaci i mimo ni, aby se předešlo nesprávné diagnóze. V současné době jsou k dispozici dva dobře akceptované přístupy k měření TK mimo ordinaci za účelem odhalení jevů souvisejících se syndromem bílého pláště: 1) HBPM a 2) ABPM. Při metodě HBPM mohou jednotlivci snadno provádět měření svého krevního tlaku. Vyžaduje předchozí zaškolení, které obvykle provádí lékař, a použití vhodného validovaného přístroje. Tato metoda představuje určité výhody, protože je pacienty dobře přijímána, kromě toho představuje přesnost měření a je levnější než ABPM. Při této metodě však není možné sledovat kolísání tlaku během spánku pacientů a také může docházet k chybám v době měření v důsledku použití nepřesných přístrojů a nesprávné manipulace s jedincem.50

ABPM je považován za nejlepší metodu zjišťování kolísání tlaku. Nedávný rozsáhlý výzkum provedený Banegasem45 dospěl k závěru, že ABPM je lepším prediktorem KV mortality i mortality ze všech příčin než tlak měřený v ordinaci. Tato oscilometrická metoda je schopna monitorovat tlak pacientů po dobu 24 hodin a poskytuje přesnější měření tlaku díky nejen získanému průměrnému tlaku, ale také denní a noční variabilitě.51 ABPM navíc není závislá na manipulaci s pacienty, poskytuje přesnější informace o tlaku v rutinním režimu jednotlivců, prokazuje noční hypertenzi, hodnotí 24hodinovou účinnost antihypertenzní léčby, a jak již bylo zmíněno, je silným prediktorem KV morbidity a mortality ve srovnání s kancelářským měřením.40 Na druhou stranu přináší některé nevýhody, jako je neochota některých pacientů provádět vyšetření kvůli nepohodlí, které způsobuje, a možnost nepřesného odečtu během aktivit pacientů, které způsobují nedokonalou reprodukovatelnost.40

K identifikaci případů hypertenze a syndromu bílého pláště jsou podle guidelines indikovány jak HBPM, tak ABPM.10,14 Vzhledem k možnosti zhoršení KV prognózy a rozvoje TOD by měli být jedinci s MH, WCH, WCE nebo hypertenzí pečlivě sledováni a diagnostikováni s cílem upřednostnit vhodné terapeutické intervence.

Závěr

Klinické studie ukazují, že nemůžeme podceňovat účinky způsobené přítomností odborníků „bílého pláště“, protože se mohou podílet na zvýšeném KV riziku a na rozvoji srdečních a cévních lézí. Metodologická heterogenita studií a chyby související s klasifikací těchto jevů však ztěžují prokázání údajů, které jsou v současné době k dispozici; proto by měly být provedeny další robustnější studie, které by tyto jevy vyhodnotily. Tabulka 1 uvádí souhrn přidružených charakteristik normotenze, jevu souvisejícího se syndromem bílého pláště a hypertenzí.

Tabulka 1 Přidružené charakteristiky normotenze, syndromu bílého pláště a hypertenze Zkratky: ABPM, ambulantní monitorování tlaku; BP, krevní tlak; CV, kardiovaskulární riziko; CVD, kardiovaskulární onemocnění; HBPM, domácí monitorování tlaku; LVH, hypertrofie levé komory; TOD, poškození cílových orgánů.

Koneckonců, v klinice je monitorování hypertenze a správná detekce WCH, WCE a MH pomocí metod, jako je ABPM a HBPM, zásadní pro adekvátnost léčby a následné zlepšení prognózy těchto osob.

Zveřejnění

Autoři neuvádějí žádné střety zájmů v této práci.

Angličtina.