K redakci,

Do našeho centra byl odeslán 41letý pacient k ablaci akcesorních drah (AP) v rámci Wolffova-Parkinsonova-Whiteova syndromu (WPW). U pacienta, který byl dosud asymptomatický, byl WPW diagnostikován před 9 lety při rutinním vyšetření. Tři roky před nynějším přijetím začala referovat o krátkých epizodách (obr. 1A). Jak echokardiografie, tak magnetická rezonance (MRI) prokázaly výraznou intraventrikulární dyssynchronii s časnou aktivací septa ve srovnání s volnou stěnou a mírně sníženou ejekční frakcí (48 %).

Obrázek 1. Při echokardiografickém vyšetření bylo zjištěno, že u pacientky došlo k výrazné dyssynchronii. A: elektrokardiogram ukázal obraz preexcitace pravou antero-septální dráhou naznačující klasický vzorec blokády levého raménka. B: normalizace elektrokardiogramu po ablaci.

Pacient zůstal po ablaci asymptomatický. EKG po ablaci bylo striktně normální (obr. 1B). Za 3 měsíce po ablaci byla funkční třída normální. MRI vyšetření 4 měsíce po ablaci ukázalo normalizaci ejekční frakce (63 %) a nepřítomnost asynchronie (Obrázek 2).

Obrázek 2. Vlevo: Telesystolický obraz levé komory se zřetelným paradoxním pohybem septa (šipka) sekundárně v důsledku aktivace pravou septální akcesorní dráhou. Vpravo: normalizace ejekční frakce po ablaci.

Bylo zjištěno, že intraventrikulární dyssynchronie a následná systolická dysfunkce v důsledku časné aktivace septa se u pacientů s AP pravého septa vyskytují relativně často (až u 50 % pacientů).1 Některé prospektivní studie navíc zdůraznily, že dysfunkce levé komory může vést k jejímu dlouhodobému rozšíření.2 Výskyt asynchronie a její progrese do komorové dysfunkce a dilatace myokardu může být u těchto pacientů podhodnocen, protože u nich obvykle dochází k časné ablaci kvůli přítomnosti palpitací sekundárních k paroxysmální tachykardii, a ty se mohou objevit dříve, než se objeví příznaky srdečního selhání.1 Z tohoto důvodu bylo navrženo, aby byla ablace pravého septa AP provedena ještě před výskytem palpitací.3

Zdá se rozumné vyloučit u tohoto pacienta tachykardiomyopatii, protože zobrazovací techniky neprokázaly růst komor a krátké epizody tachykardie činí tuto diagnózu nepravděpodobnou.

Několik studií prokázalo abnormality v pohybu komorové stěny u pacientů s WPW syndromem.4 5, 6 Levostranné dráhy mohou vyvolat předčasný předozadní pohyb zadní stěny, zatímco pravostranná septální AP může vykazovat pohybové abnormality podobné těm, které byly popsány u pacientů s LBBB.

V nedávné studii3 bylo pozorováno významné snížení systolické funkce u pacientů s pravostrannou septální AP ve srovnání s pacienty s pravostrannou nebo levostrannou volnou stěnou AP. Jiné série potvrdily, že systolická funkce se normalizuje po ablaci nebo spontánním vymizení preexcitace cestou pravého septa.7

Tento případ ilustruje, jak může komorová preexcitace cestou pravé anteroseptální AP způsobit srdeční selhání sekundárně v důsledku dysfunkce levé komory a intraventrikulární asynchronie, podobně jako je tomu u LBBB. Ablace AP následně zlepšila symptomy srdečního selhání a normalizovala kontraktilitu myokardu.