Jste vysláni k Jasmíně, 31leté pacientce, kvůli bušení srdce. Po příjezdu ji shledáváte klinicky stabilní s úzce komplexní, pravidelnou tachykardií o frekvenci 180 tepů/min. Když ji začnete trénovat vagovými manévry a sáhnete po adenosinu, poradí vám: „Mám něco, čemu se říká Wolff-Parkinson-White – mění to něco?“. Myslíš si, že možná ano, ale nejsi si jistý.

Cíle

1. Přehled fyziologie Wolffova-Parkinsonova-Whiteova syndromu (WPW)
2. Přehled léčby SVT u WPW a zvážení možných komplikací

Co je WPW a AVRT?

Preexcitace popisuje situaci, kdy se impulzy z SA uzlu nebo síně dostávají do komory kromě AV uzlu také přes akcesorní dráhu (bypass). WPW je typ preexcitačního syndromu, při kterém jsou na EKG nálezy síňokomorového bypassového traktu (často, ale chybně, nazývaného Kentovy svazky) a pacient vykazuje související tachydysrytmie. Nejčastější tachydysrytmií pozorovanou u WPW je atrioventrikulární re-entry tachykardie (AVRT) – ta se vyskytuje u 80 % pacientů s WPW a k ní by záchranáři byli voláni nejčastěji.

Připomeňte si, že existují tři mechanismy vzniku srdečních dysrytmií:

1. Triggerovaná aktivita – abnormální impulzy, které vznikají v důsledku afterdepolarizací (výkyvy, ke kterým dochází v membránovém potenciálu při repolarizaci buňky).
2. Zvýšená automatičnost – depolarizace, ke kterým dochází buď spontánně v buňkách, které nejsou pacemakery (které by normálně spontánně nedepolarizovaly), nebo v buňkách pacemakerů, ale při nižším stimulačním prahu než obvykle.
3. Reentry rytmy – vedení impulzů samovolným obvodem uvnitř srdce. Tyto obvody mohou být na mikro- nebo makroúrovni.

AVRT je typ makroreentry tachykardie, při níž impulzy putují jednou cestou dolů a druhou nahoru. Ve většině případů impulzy putují dolů přes AV uzel a nahoru přes akcesorní dráhu – to vede k úzce komplexnímu rytmu, protože impulzy putují rychle jako za normálních okolností přes Hisův-Purkyňův systém a poté se vracejí do síní přes AV bypass. Tato situace se nazývá ortodromní AVRT. Příležitostně (u 5 až 10 % pacientů s WPW) impulzy putují do komor přes bypassový trakt a vracejí se do síní přes AV uzel. V tomto případě bude komplex QRS široký, protože depolarizace komor probíhá spíše vedením ze svalu do svalu než Hisovým-Purkyňovým systémem.

Jaké jsou EKG nálezy při AV preexcitaci?

Většina AV bypassových traktů je schopna vést impulzy jak anterográdně (ze síní do komor), tak retrográdně (z komor do síní). Pokud AV bypassový trakt vede impulzy anterográdně, nazývá se bypassový trakt manifestní, protože je často (ale ne vždy) vidět na klidovém EKG, když je pacient v normálním sinusovém rytmu. Příležitostně může dráha vést pouze retrográdně, v takovém případě se nepoužívá, když je pacient v normálním sinusovém rytmu a na klidovém EKG nejsou žádné změny (tato dráha se nazývá skrytá).

Klasické EKG nálezy u WPW zahrnují:

• Krátký interval PR, >120 ms (protože impulz přichází do komor nejprve rychlou akcesorní dráhou a poté pomalejším AV uzlem)
• Vlna delta (nezřetelný vzestupný zdvih QRS, který je způsoben splynutím časných, předozadního impulzu s pozdním impulzem vedeným AV uzlem)
• Široké QRS, >120ms (rovněž způsobeno splynutím časného předozadního impulzu s pozdním, AV-uzlem vedeným impulzem)

Důležité je poznamenat, že rysy WPW nejsou pozorovány, pokud je pacient v ortodromním AVRT, protože impulzy putují pouze AV-uzlem a využívají akcesorní dráhu pouze pro retrográdní vedení (vzhledem k rychlé frekvenci je akcesorní dráha refrakterní v době, kdy impuls putuje zpět ke komorám).

Jaké jsou obavy z podání adenosinu pacientovi s WPW, který je v SVT?

Adenosin působí především tak, že blokuje vedení přes AV uzel. Cílem léčby pacientů se SVT adenosinem je přerušit samopodporující okruh zablokováním jednoho ramene okruhu, takže když impulzy dorazí do síní, nejsou schopny cestovat dolů AV uzlem. Vzhledem k tomu, že akcesorní dráha byla právě použita pro retrográdní vedení impulsu, zůstává ve své refrakterní periodě a impuls i re-entry rytmus odumírají. To umožňuje obnovení normálního jednosměrného vedení.

Obava při použití adenosinu u pacientů s WPW spočívá v tom, že pokud je AV uzel zablokován, než impulzy ze síní budou moci dosáhnout komor velmi rychle, protože nejsou zpomaleny přes akcesorní dráhu jako v AV uzlu. Rychlá komorová frekvence (komorová tachykardie nebo komorová fibrilace) vede k neúplnému plnění komor, špatnému výdeji a srdeční zástavě. To je důvod, proč jsou blokátory AV uzlu kontraindikovány u pacientů s WPW a fibrilací síní, u kterých se mohou objevit síňové frekvence až 600 tepů/min. AV uzel obvykle blokuje většinu těchto impulzů, takže komory vidí pouze část a jsou schopny udržet dostatečnou dobu plnění a srdeční výdej. Pokud je AV uzel u pacienta s fibrilací síní a akcesorní dráhou blokován, komory uvidí každý z nich, což povede k fibrilaci komor.

A co ale pacienti s pravidelnou, úzce komplexní tachykardií, jako je Jasmína? U ní by mělo být použití adenosinu bezpečné, že? Zablokuje AV uzel, ukončí re-entry rytmus, jak je popsáno v prvním odstavci této části, a umožní nástup normálního sinusového rytmu – je to tak? Správně. Obvykle. Tak nějak. Ale ne vždy. Zeptejte se mnoha poskytovatelů pohotovostních služeb a budou pro vás mít příběh o WPW/SVT, který byl léčen adenosinem a rychle se zhoršil ve velmi děsivou komorovou tachyarytmii. Příčina není zcela jasná, ale může být multifaktoriální:1

1. Pacient může mít více akcesorních drah (5 až 10 % pacientů s bypassem). Zablokování AV uzlu v tomto případě pouze způsobí, že se re-entry rytmus přesune tak, aby zahrnoval pouze bypassové dráhy (které vedou velmi rychle)
2. Jiná základní tachydysrytmie. U 50 % pacientů s WPW se vyskytuje také paroxyzmální fibrilace síní, u 60 % flutter síní (u něhož může frekvence síní dosahovat až 300 tepů/min) a u dalších tachykardie síní. Zablokování AV uzlu může přerušit reentry okruh spojený s AV bypassem, ale pokud je v pozadí supranodální tachykardie, povede to také k rychlému vedení příliš mnoha síňových kmitů, které komory nezvládnou.
3. Je známo, že adenosin skutečně vyvolává síňové tachyarytmie, včetně fibrilace síní, síňové tachykardie a fibrilace síní – dokonce i u pacientů bez WPW. Pokud se po podání adenosinu objeví síňová tachydysrytmie, zatímco AV uzel je stále blokován, může se rytmus zhoršit v rychlou, neperfuzní komorovou odpověď.

Jak byste měli zvládnout Jasmínu?

Přes právě diskutované komplikace je doporučený přístup k zvládání SVT v souvislosti s WPW stejný jako přístup k jakékoli úzce komplexní tachykardii.2 Jediná věc, kterou bych možná do budoucna změnil, je nechat pacientovi aplikovat defibrilační podložky před podáním adenosinu – pro všechny případy!4

1. Doporučují se vagové manévry (doporučení třídy I)
2. Adenosin je přínosný (doporučení třídy I), ale v případě zhoršení do fibrilace síní s rychlou komorovou odpovědí by měla být k dispozici elektrická kardioverze;
3. Synchronizovaná kardioverze by měla být provedena pro akutní léčbu u hemodynamicky nestabilních pacientů s AVRT, pokud jsou vagové manévry nebo adenosin neúčinné nebo neproveditelné (doporučení třídy I);
4. Synchronizovaná kardioverze se doporučuje pro akutní léčbu u hemodynamicky stabilních pacientů s AVRT, pokud je farmakologická léčba neúčinná nebo kontraindikovaná (doporučení třídy I);
5. Synchronizovaná kardioverze by se měla provádět pro akutní léčbu u hemodynamicky nestabilních pacientů s preexcitovanou fibrilací síní (doporučení třídy I);
6. Ibutilid nebo intravenózní prokainamid je prospěšný pro akutní léčbu u pacientů s preexcitovanou fibrilací síní, kteří jsou hemodynamicky stabilní (doporučení třídy I);
7. IV diltiazem, verapamil nebo beta-blokátory mohou být účinné pro akutní léčbu u pacientů s ortodromní AVRT, kteří nemají preexcitaci na klidovém EKG při sinusovém rytmu (doporučení třídy IIa);
8. blokátory beta IV, diltiazem nebo verapamil lze zvážit pro akutní léčbu u pacientů s ortodromní AVRT, kteří mají na klidovém EKG preexcitaci a nereagovali na jinou léčbu (doporučení třídy IIb);
9. Intravenózní digoxin, intravenózní amiodaron, intravenózní nebo perorální beta-blokátory, diltiazem a verapamil jsou potenciálně škodlivé pro akutní léčbu u pacientů s preexcitací AF (doporučení třídy III)

Zajímavé je, že Adenocard (značkový adenosinový přípravek) výslovně uvádí SVT spojenou s WPW jako indikaci pro jeho použití.5

Algoritmus AHA pro akutní léčbu ortodromní AVRT4

To je vše! Pokud máte jakékoli dotazy, myšlenky, alternativní pohledy nebo požadavky na budoucí témata, neváhejte a napište mi komentář níže nebo e-mail na adresu . Mějte prosím na paměti, že ačkoli se budu snažit publikovat informace, které jsou přesné v celé Kanadě, nevyhnutelně budou existovat určité regionální rozdíly v přednemocniční i nemocniční péči o pacienty se záchrannou službou. Jako záchranář a rezident urgentní medicíny v Ontariu mohou být některé příspěvky poněkud ontarijsky zaměřené, a proto vyzývám všechny, jejichž zkušenosti se liší od mých, aby přispěli do diskuse komentářem níže.

Klikněte sem pro další články ze série Sirény do ordinací!

1. Mallet ML. Proarytmické účinky adenosinu: přehled literatury. Časopis urgentní medicíny. July 2004:408-410. doi:10.1136/emj.2004.016048

2. Biase L, Walsh E. Treatment of symptomatic arrhythmias associated with the Wolff-Parkinson-White syndrome. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-symptomatic-arrhythmias-associated-with-the-wolff-parkinson-white-syndrome. Publikováno 17. září 2018. Přístup 23. května 2019.

3. Integrované webové pokyny pro kardiopulmonální resuscitaci a neodkladnou kardiovaskulární péči – část 7: Pokročilá kardiovaskulární podpora života dospělých. Americká kardiologická asociace. https://eccguidelines.heart.org/. Vydáno v roce 2015. Přístup 23. května 2019.

4. Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, et al. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia. Circulation. April 2016. doi:10.1161/cir.0000000000000311

5. Monografie produktu Adenocard. Astellas Pharma Canada, Inc. https://www.astellas.ca/Uploads/pdf/2014-09-15-%20Adenocard%20PM%20-%20Approved.pdf. Vydáno dne 15. srpna 2014. Přístupné 23. května 2019.

• Bio
• Twitter
• Nejnovější příspěvky

Paula Sneath

Paula je rezidentka urgentní medicíny na McMasterově univerzitě a zdravotník pokročilé péče v Ontariu. Má velký zájem o zlepšení přístupu ke vzdělávání a zdrojům pro zdravotnické záchranáře v Kanadě a o podporu vztahů mezi poskytovateli EM.

– před 1 rokem

Nejnovější příspěvky od Paula Sneath (zobrazit všechny)

• Sirens to Scrubs: COVID-19, záminka k rozhovoru o kontrole infekcí – 20. dubna 2020
• Sirény do křoví:
• CAEP FEI | GridlockED:

An Emergency Medicine Game and Teaching Tool – 28. června 2019