Radioterapie celého mozku (WBRT) je standardní léčbou v léčbě pacientů s mozkovými metastázami od první zprávy o užitečnosti WBRT od Chaa z roku 1954 (1). O přínosu WBRT pro pacienty se špatnou prognózou se však stále diskutuje (2). Studie QUARTZ (Quality of Life after Treatment for Brain Metastases – Kvalita života po léčbě mozkových metastáz) provedená Medical Research Council (MRC) byla navržena tak, aby poskytla údaje týkající se vlivu WBRT na kvalitu života pacientů s metastazujícím nemalobuněčným karcinomem plic a mozkovými metastázami se špatnou prognózou, u nichž nelze jednoznačně definovat přínos či neprospěch WBRT (3). Studie ukončila akrualizaci a očekává se, že výsledky budou oznámeny v nadcházejících měsících. MRC však v roce 2013 učinila ojedinělý krok a zveřejnila průběžné výsledky, které neprokázaly ani náznak rozdílu mezi kvalitou života a přežitím pacientů, kteří dostávali WBRT, dexametazon a optimální podpůrnou péči (OSC), oproti samotnému dexametazonu a OSC (4); vzhledem k tomu, že očekáváme konečné výsledky této studie, stojí za to se podrobněji seznámit s průběžnou analýzou a prozkoumat potenciální dopad této studie na léčbu pacientů se špatnou prognózou a mozkovými metastázami.

Studie QUARTZ byla randomizovaná, non-inferioritní studie fáze III, jejímž cílem bylo zjistit dopad WBRT jako doplňku k OSC na kvalitu života měřenou pomocí kvalitativně upravených let života (QALY) stanovených pomocí škály kvality života EQ-5D. Této multicentrické studii však hrozilo předčasné ukončení z důvodu nedostatečného počtu účastníků. Předpokládalo se, že akrualizaci ovlivňuje více problémů: nedostatek údajů fáze II, které by podpořily hypotézu studie; silné preference pacientů pro nebo proti WBRT a silné preference lékařů pro nebo proti WBRT.

Průběžná analýza uváděla výsledky 151 pacientů (z 534 plánovaných akrualizovaných), kteří podstoupili randomizaci, 75 do větve WBRT a 76 do větve OSC. Průběžná analýza neprokázala žádné statisticky významné rozdíly v průměrné kvalitě života, skóre symptomů nebo celkovém přežití. Průběžná analýza však byla překvapivá v tom, že medián přežití pacientů v obou ramenech studie byl kratší, než by se dalo očekávat. Medián přežití pacientů v rameni s WBRT byl 49 dní oproti 51 dnům u samotné OSC (poměr rizik 1,11; 95% interval spolehlivosti 0,80-1,53).

Zajímavé je dát tyto údaje o přežití do souvislosti s historickými kohortami z analýzy rekurzivního rozdělení (RPA) tisíců pacientů s mozkovými metastázami léčených skupinou Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) (5). Pacienti ve studii QUARTZ byli rozděleni především do tříd RPA II a RPA III, přičemž několik pacientů mělo třídu RPA I. Tabulka 1 ukazuje mediány přežití pacientů s třídou RPA I, II a III podle RTOG ve srovnání s pacienty zařazenými do ramene WBRT a ramene OSC studie QUARTZ. Není jasné, proč existují takové rozdíly v přežití mezi QUARTZ a RPA, ale pokud se medián přežití pacientů v závěrečné analýze studie QUARTZ více nepřiblíží mediánu přežití RPA, zůstanou nevyřešené otázky, kteří pacienti nemusí mít z WBRT prospěch, pokud je přežití kratší, než se předpokládalo.

Tabulka 1 Výsledky mediánu přežití při předběžné analýze pacientů ve studii QUARTZ oproti mediánům přežití v klasifikaci RPA z počáteční publikace údajů RPA
Plná tabulka

Otázky, které se zaměřují pouze na celkové přežití pacientů s mozkovými metastázami, však zásadně postrádají primární otázku studie QUARTZ: jaký je dopad WBRT na kvalitu života, zejména u pacientů s krátkým předpokládaným přežitím? Tuto otázku je mnohem obtížnější definovat. Jak naznačují autoři průběžné analýzy, pacienti i lékaři přistupují k WBRT s předsudky o tom, jaká léčba je pro ně přijatelná. Ačkoli některé studie hodnotící WBRT ukázaly, že některé parametry kvality života se po radioterapii zhoršují, jiné studie prokázaly zlepšení kvality života, zejména u pacientů s lepší prognózou, možná proto, že progresivní mozkové metastázy byly spojeny se zvýšeným rizikem úmrtí z neurologických příčin a zhoršením kvality života (6). Možná však ztráta vlasů ke konci života nebo každodenní cesty do radioterapeutického centra po dobu 1 týdne mají větší dopad na kvalitu života než příznaky z progresivních mozkových metastáz. Možná prostý akt pokračování v léčbě přináší pacientům a jejich rodinám klid navzdory případným vedlejším účinkům radioterapie. Tyto a další faktory, které hrají roli při rozhodování o léčbě, jsou velmi individuální a naznačují, že bez ohledu na konečné výsledky studie QUARTZ je nesmírně důležitý diferencovaný přístup k pacientům s mozkovými metastázami, který je individualizovaný a zaměřuje se na pacienta a jeho přání ohledně péče na sklonku života.

V této souvislosti je důležité položit si otázky, které jsou zásadní pro paliativní péči o všechny pacienty se závažným onemocněním: Jak pacient (a jeho rodina) chápe klinickou situaci? Jaké jsou pacientovy (a rodinné) naděje a obavy? Jaké kompromisy jsou pacient a jeho rodina ochotni v péči učinit? Jak bylo popsáno v kvalitativní studii pacientů s mozkovými metastázami podstupujících WBRT, některé z těchto faktorů zahrnují naději, znalosti, očekávání ohledně radioterapie a aktuální příznaky (7). Doufejme, že závěrečná analýza studie QUARTZ pomůže při těchto rozhovorech. Pacientům, kteří se i nadále snaží definovat cíle a vyhodnotit kompromisy WBRT, by mohla s rozhodováním pomoci společná klinika paliativní péče a radiační onkologie (8), která by pacientům a rodinám umožnila rozhodovat se na základě nejnovějších údajů a osobních a rodinných preferencí v oblasti péče. Bez ohledu na výsledky studie QUARTZ nám péči o pacienty s mozkovými metastázami se špatnou prognózou nejlépe umožní právě inovativní programy, jako je ten, který popisují Jung a jeho kolegové.

Poděkování

Zveřejnění: Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.

1. Chao JH, Phillips R, Nickson JJ. Rentgenová terapie mozkových metastáz. Cancer 1954;7:682-9.
2. Nieder C, Norum J, Dalhaug A, et al. Radioterapie versus nejlepší podpůrná péče u pacientů s mozkovými metastázami a nepříznivými prognostickými faktory. Clin Exp Metastasis 2013;30:723-9.
3. Dexametazon a podpůrná léčba s radioterapií celého mozku nebo bez ní při léčbě pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic, který se rozšířil do mozku a nelze jej odstranit chirurgicky. . Dostupné online: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00403065?term=QUARTZ&rank=6
4. Langley RE, Stephens RJ, Nankivell M, et al. Interim data from the Medical Research Council QUARTZ Trial: Does whole brain radiotherapy affect survival and quality of life of patients with brain metastases from non-small cell lung cancer? Clin Oncol (R Coll Radiol) 2013;25:e23-30.
5. Gaspar L, Scott C, Rotman M, et al. Recursive partitioning analysis (RPA) of prognostic factors in three Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) brain metastases trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37:745-51.
6. Wong J, Hird A, Kirou-Mauro A, et al. Quality of life in brain metastases radiation trials: a literature review [Kvalita života v radiačních studiích s mozkovými metastázami: přehled literatury]. Curr Oncol 2008;15:25-45.
7. Sze J, Marisette S, Williams D, et al. Decision making in palliative radiation therapy: reframing hope in caregivers and patients with brain metastases. Support Care Cancer 2006;14:1055-63.
8. Jung H, Sinnarajah A, Enns B, et al. Managing brain metastases patients with and without radiotherapy: initial lessonsfrom a team-based consult service through a multidisciplinary integrated palliative oncology clinic. Support Care Cancer 2013;21:3379-86.

.