Přes nedostatečnou účinnost benzodiazepinů při léčbě hlavních příznaků PTSD (vtíravost, vyhýbání se, změny kognice a nálady a hyperarousalita) nebo poruchy spánku lékaři VA nadále předepisují benzodiazepiny pacientům s PTSD (30 % v roce 2012; 6) – pravděpodobně pro symptomatickou kontrolu nespavosti a úzkosti kvůli rychlé krátkodobé úlevě, kterou benzodiazepiny nabízejí. V současné době se však uznává, že jakýkoli přínos benzodiazepinů pro tyto přidružené příznaky rychle mizí a pacient musí v užívání léků pokračovat, aby se vyhnul abstinenčním a rebound účinkům (7). Běžná praxe umožňující pacientům užívat benzodiazepiny podle potřeby může vést ke kolísání hladin v krvi, které může zhoršovat úzkost a kognitivní poruchy (8).

Problémy spojené s dlouhodobým užíváním benzodiazepinů

Existuje rozsáhlá literatura dokumentující škodlivost dlouhodobého užívání benzodiazepinů (definovaného jako > 3 měsíce). To platí zejména pro starší pacienty, u nichž je zvýšené riziko dopravních nehod (9-10). U starších pacientů užívajících benzodiazepiny je také 2 až 3krát vyšší pravděpodobnost pádu (11) a o 50 % vyšší riziko zlomenin kyčle, a to i při mírných dávkách krátkodobě působících látek a krátkodobé expozici (12-13). Kognitivní dysfunkce (včetně pocitů zamlženosti a zmatenosti) je častým účinkem dlouhodobého užívání benzodiazepinů (14). Chronické užívání benzodiazepinů může také způsobit anterográdní amnézii (15) a je spojeno se zvýšeným rizikem demence a Alzheimerovy choroby (16-17). Důležité je, že s dlouhodobým užíváním benzodiazepinů je spojeno 50% zvýšení celkové úmrtnosti (18).

Existují také problémy specifické pro PTSD. Zvláště znepokojivé jsou kognitivní účinky dlouhodobého užívání benzodiazepinů u veteránů s PTSD. Samotná PTSD je rizikovým faktorem demence, přičemž u starších veteránů s PTSD je téměř dvakrát vyšší pravděpodobnost vzniku demence než u veteránů bez PTSD (19). Dalším důležitým problémem je zvýšená disinhibice u těch veteránů, kteří již mají vysokou agresivitu. Zvýšení agresivního chování bylo zjištěno u Veteránů užívajících benzodiazepiny, kteří byli agresivní již před léčbou (20). Benzodiazepiny jsou kontraindikovány u obstrukční spánkové apnoe a chronické obstrukční plicní nemoci (21), což jsou poruchy běžně pozorované u veteránů s PTSD (22-24).

Dlouhodobě uznávaná rizika zneužívání a závislosti spojená s užíváním benzodiazepinů mají zvláštní význam pro veterány s PTSD, u nichž se často současně vyskytuje SUD. Předchozí diagnóza SUD může zvýšit riziko předepisování vysokých denních dávek benzodiazepinů po delší dobu (25). Veteráni, kteří současně užívají opioidy a benzodiazepiny, jsou vystaveni zvýšenému riziku nežádoucích účinků včetně úmrtí v důsledku předávkování (26-27).

Studie o tom, zda benzodiazepiny interferují s kognitivně-behaviorálními terapiemi (CBT) pro PTSD založenými na důkazech, zejména s terapiemi založenými na expozici (28-30), se různí. Existují určité důkazy o tom, že denní dávkování a dlouhodobě působící benzodiazepiny zřejmě narušují psychické procesy nezbytné pro přínos psychoterapie (5).

Zpět na začátek

Bezpečné a účinné možnosti léčby

Směrnice pro klinickou praxi VA/DoD doporučuje psychoterapeutické intervence založené na důkazech (1), včetně dvou léčebných postupů šířených v rámci národní iniciativy VA pro praxi založenou na důkazech, prodloužené expozice a terapie kognitivního zpracování (31). Metaanalýza léčby PTSD naznačuje, že psychoterapie je účinnější než léky (32). Mezi doporučené léky na PTSD patří antidepresiva, jako je sertralin (Zoloft) a paroxetin (Paxil) (1). Existují bezpečnější a účinnější možnosti léčby specifických příznaků, na které se lékaři často zaměřují pomocí benzodiazepinů (33). V případě úzkosti zahrnují možnosti psychoterapie CBT, CBT pro úzkost nebo trénink očkování proti stresu. Mezi možnosti medikace patří antidepresiva se selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, jako je sertralin (Zoloft) a paroxetin (Paxil), nebo inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu venlafaxin (Effexor) (34). V případě nespavosti je vysoce účinná CBT pro nespavost (35). Nápomocné mohou být i další formy CBT. Mezi možnosti medikace patří starší antidepresiva, jako je trazodon, doxepin nebo amitriptylin, prazosin na noční můry spojené s traumatem nebo difenhydramin (Benadryl) (36).

Podniky přijaté VA ke zlepšení preskripční praxe

V důsledku úsilí, které VA vyvinula, se podle posledních údajů od června 2013 do září 2015 snížil celkový počet veteránů s PTSD, kterým byl ambulantně předepsán benzodiazepin, o 11 697 (VA Psychotropic Drug Safety Initiative). Je však patrný trend nárůstu počtu předepsaných benzodiazepinů u veteránů ženského pohlaví (37).

Vzhledem k nedostatečné účinnosti benzodiazepinů při léčbě posttraumatické stresové poruchy a k výše uvedeným možným škodám identifikovaly iniciativy VA pro bezpečnost farmakoterapie potenciální podskupiny pacientů, které jsou nejvíce ohroženy nežádoucími účinky dlouhodobého užívání benzodiazepinů. Mezi tyto podskupiny patří pacienti se současnou TBI, současnou nebo celoživotní poruchou užívání návykových látek a ženy – veteránky. Mezi další vysoce rizikové skupiny patří starší veteráni a veteráni s chronickou bolestí v anamnéze, kteří užívají jiná sedativa (38).

Iniciativa pro bezpečnost psychotropních léčiv je celostátní program zlepšování kvality psychofarmakologie, který byl zahájen v roce 2013. Program podporuje iniciativy VISN a zařízení v oblasti zlepšování kvality psychofarmakologie tím, že poskytuje údaje o výkonnosti na národní úrovni, na úrovni VISN a na úrovni zařízení, pokud jde o opatření týkající se předepisování; usnadňuje klinický přehled veteránů, kterým by mohlo prospět zlepšení jejich režimu užívání psychotropních léků, prostřednictvím akčních seznamů pacientů na panelu klinického managementu; poskytuje zpětnou vazbu a technickou pomoc pro plánování opatření ke zlepšení kvality; koordinuje národní spolupráci v oblasti vzdělávání a poskytuje školení a vzdělávací zdroje. Jedním z opatření týkajících se předepisování léků, kterým se program zabývá, je užívání benzodiazepinů u pacientů s posttraumatickou stresovou poruchou. Existují také opatření zabývající se užíváním benzodiazepinů u starších veteránů bez ohledu na diagnózu PTSD.

Iniciativa pro bezpečnost opioidů, založená v roce 2012, se snaží podporovat lékaře, aby omezili používání opioidů při chronické bolesti a nabídli bezpečnější, alternativní možnosti léčby. Současné předepisování opioidů a benzodiazepinů bylo specifickým předmětem tohoto úsilí z důvodu zvýšeného rizika předávkování při společném užívání těchto léků. Výsledkem je, že nejnovější údaje VA za období od července 2012 do prosince 2014 ukazují, že celkové užívání opioidů v systému zdravotní péče VA se snížilo, přičemž opioidy a benzodiazepiny dostává dohromady o 29 281 pacientů méně.

Národní akademická detailní služba, vyvinutá prostřednictvím Pharmacy Benefits Management, se také zaměřila na užívání benzodiazepinů u pacientů s PTSD. Program Academic Detailing funguje tak, že se kliničtí farmaceuti setkávají s jednotlivými lékaři, aby přezkoumali případy a navrhli možnosti pro konkrétní pacienty. Návrhy mohou zahrnovat pokyny pro bezpečnou strategii snižování dávky a také informace o doporučených alternativních léčebných strategiích. V současné době probíhá vývoj informačních panelů pro konkrétní klinické lékaře a zpráv pro pacienty, jejichž zavedení na národní úrovni je naplánováno na konec roku 2015. Informační panely poskytnou lékařům možnost provádět proaktivní řízení specifických tříd farmakoterapie na populační úrovni u svých pacientů s PTSD.

Vzhledem k významným rizikům spojeným s benzodiazepiny a nedostatku důkazů o jejich účinnosti při léčbě PTSD je vhodné zavést strategie pečlivého posouzení a zvážení alternativních možností léčby a minimalizovat předepisování nových benzodiazepinů, kdykoli je to možné. Strategie snižování stávající preskripce benzodiazepinů jsou účinné navzdory tomu, že se jedná o obtížnou a časově náročnou práci (39-43). V konečném důsledku by výsledky úsilí VA měly vést k dalšímu snižování využívání těchto potenciálně škodlivých léků a usnadnit účinné možnosti léčby u veteránů s PTSD, kteří využívají péči VA.

Zpět na začátek

Zpět na začátek

.