Vážená redakce:

Xanthoma disseminatum (XD) je vzácná, benigní, normolipidemická mukokutánní xantomatóza neznámé etiologie1. K dispozici je mnoho terapeutických možností, jako je chirurgická excize, laserová ablace, elektrodesikace, systémové léky a radioterapie, ale léčba je náročná2. Představujeme případ pacienta s XD, u něhož došlo k výraznému zlepšení při podávání kombinace látek snižujících hladinu lipidů.

Třicetiletý asiat s pětiletou anamnézou četných asymptomatických žlutohnědých papul rozmístěných na obličeji a ve flexurálních oblastech (obr. 1). Laboratorní vyšetření prokázala normální hladiny lipidů. Tři roky před návštěvou naší kliniky mu byl v jiné nemocnici diagnostikován XD spojený s centrálním diabetes insipidus a byl léčen denně cyklofosfamidem a desmopresinem acetateg. Zatímco se však diabetes insipidus zlepšil, na XD to nemělo žádný vliv. Intermitentní ablace CO2 laserem a elektrodesikace dočasně snížily počet lézí, ale neustále se objevovaly nové léze. Vzhledem k přetrvávání a šíření refrakterních kožních lézí byla v naší nemocnici zahájena léčba kombinací rosiglitazonu 4 mg denně, simvastatinu 10 mg denně a fenofibrátu 200 mg denně. Osm týdnů po zahájení léčby pacientka hlásila zlepšení kožních lézí, jako je nápadné zmenšení velikosti, hnědavá změna barvy a zploštění. Po roce se léze zlepšily o více než polovinu a výrazné zlepšení od té doby přetrvávalo 2 roky (obr. 2).

Většina xantomatózních onemocnění odráží zvýšenou hladinu lipidů. Předpokládá se, že lipoproteiny prostupují cévními stěnami a následně dochází ke vzniku pěnových buněk. Na rozdíl od jiných xantomatózních poruch však mají pacienti s XD normální hladiny sérových lipidů. Jednou z navrhovaných hypotéz je, že sekundární akumulace cholesterolu se vyvíjí po primární proliferaci histiocytů1. To podporují histopatologické nálezy XD v tom smyslu, že pěnové buňky jsou v časném stadiu vzácné a převažují hřebenité makrofágy, ale dobře vyvinuté léze vykazují směs hřebenitých buněk, pěnových buněk a zánětlivých buněk3. Pěnité buňky by mohly být vyvolány zvýšeným příjmem, syntézou a sníženým odtokem lipidů a spouštěcími faktory by mohly být také cytokiny ze zanícené intimy4. Proto by snížení zánětu v lézi a inhibice následné tvorby pěnových buněk mohly být důležitým terapeutickým cílem u XD. Z těchto důvodů jsme se dříve pokusili u malého počtu pacientů s XD použít monoterapii látkou snižující hladinu lipidů, ale nezaznamenali jsme žádné zlepšení. Pokusili jsme se tedy použít kombinaci tří látek snižujících hladinu lipidů, PPARγ, statinů a fenofibrátu, přičemž jsme modifikovali návrhy Eisendleho a spol.5. PPAR γ inhibuje produkci zánětlivých cytokinů indukovaných makrofágy a také snižuje adipogenní působení makrofágů tím, že indukuje reverzní transport cholesterolu6. Je známo, že statiny snižují zánět a inhibují produkci prekurzorů syntézy cholesterolu4. Fenofibrát, poslední kombinovaná látka, aktivuje PPARα a zlepšuje funkce lipoproteinů vysoké hustoty, jako je reverzní transport cholesterolu a protizánětlivá aktivita7. Ačkoli je použití kombinované terapie látek snižujících hladinu lipidů v dermatologických oborech stále vzácné, s výjimkou jednoho popsaného případu u XD s částečnou remisí5 , existuje několik článků, které uvádějí vynikající účinek kombinované terapie na léčbu hyperlipidemie7,8. Mechanismus kombinované léčby XD je stále nejednoznačný; domnívali jsme se, že může být důsledkem snížení zánětu a omezení tvorby pěnových buněk.

Před návštěvou naší kliniky vykazovaly léze našeho pacienta po léčbě jen malé změny a neustále se objevovaly nové léze. Avšak již po 8 týdnech kombinované léčby látkami snižujícími hladinu lipidů se léze oploštily, zmenšily se a nové léze se již neobjevily. Proto jsme se domnívali, že u tohoto pacienta došlo ke zlepšení díky kombinované léčbě. Podle našich znalostí se jedná o ojedinělý případ úspěšného výsledku kombinované terapie látkami snižujícími hladinu lipidů při léčbě XD. Podle našeho názoru se jedná o slibnou terapii pro léčbu XD rekalcitující na jinou léčbu

.