Diskuze

Prořezané zuby moudrosti tvoří 98 % všech prořezaných zubů.1 Chirurgické odstranění prořezaných třetích molárů se v běžné stomatologické praxi běžně provádí. Pro odstranění patologicky symptomatických impaktovaných třetích molárů byly stanoveny dobře definované pokyny.3 Ve velkém procentu případů se však z různých důvodů univerzálně odstraňují asymptomatické třetí moláry. Několik zpráv odhaduje, že 18 % a 50,7 % impaktovaných třetích molárů je odstraněno, pokud není klinicky opodstatněný důvod k operaci.14 Mezi indikace k profylaktické operaci patří prevence stěsnání chrupu, potřeba minimalizovat pravděpodobnost vzniku cyst a nádorů, prevence resorpce sousedních zubů, zvýšená obtížnost operace s věkem, snížení rizika úhlové zlomeniny v dolní čelisti a to, že v ústech nemají třetí moláry významnou roli. Faktory, které ovlivňují erupci třetích molárů, jsou skeletální růstový vzorec, směr erupce chrupu, zubní extrakce a také konfigurace kořene a zrání třetího moláru.9 Zvětšení velikosti perikoronální radiolucence je důležitým nálezem pro odstranění asymptomatického impaktovaného zubu. V případě přítomnosti patologických změn a/nebo závažných symptomů, jako je infekce, nerestaurovatelné kazivé léze, cysty, tumory a destrukce sousedních zubů a kosti, není sporu o nutnosti extrakce zubu.

Hashemipour et al prokázali, že impaktované třetí moláry se 1,9krát častěji vyskytují v dolní čelisti než v horní čelisti, zatímco Capelli zaznamenal převahu v horní čelisti.15,16 Zatímco Dachi a Howell při zkoumání rentgenových snímků 1685 studentů na Oregonské univerzitě zjistili 63,7 % impakcí molárů v horní čelisti a 36,5 % v dolní čelisti.17 Výsledky této studie byly podobné výsledkům Shaha et al a Van der Lindena et al, kteří zaznamenali vyšší prevalenci v dolní čelisti.13,18 Tato prevalence impakce třetích molárů dolní čelisti nebyla zaznamenána ve studiích jiných etnických skupin. Z klinického hlediska vyžaduje kombinace prořezaných horních a impaktovaných dolních třetích molárů zvláštní pozornost kvůli riziku nadměrné impakce „neprořezaných“ horních třetích molárů. Další nebo již existující perikoronitida spojená s dolními třetími moláry může zhoršit nepohodlí, které pacienti pociťují, pokud se nepokusí o extrakci nebo úpravu okluze horních třetích molárů.

Výskyt velkých cyst a nádorů vyskytujících se v okolí impaktovaných třetích molárů se v různých studiích značně liší. Prevalence tvorby cyst vykazuje široké rozpětí od 0,001 %, kdy byla indikována biopsie, až po 11 %, kdy byla diagnóza stanovena klinicky.5 Dachi a Howell uvádějí vysoký výskyt 11 % cyst v okolí impaktovaných třetích molárů.17 Bruce a kol. uvádějí incidenci 6,2 % cyst a tumorů vznikajících v okolí impaktovaných třetích molárů, přičemž incidence byla nápadně nejvyšší (13,3 %) v nejstarší věkové skupině (průměrný věk 46,5 let) a nejnižší (1,5 %) v nejmladší věkové skupině (průměrný věk 20 let).19 Tato studie prokázala incidenci tvorby cyst v souvislosti s impaktovanými třetími moláry 2,24 %. Tyto výsledky byly v souladu se zjištěními Lysella a Rohlina, Samsudina a Masona a Guvena et al, kteří uváděli incidenci 3 %, 3,3 % a 2,31 %.20-22 Osborn et al uvádějí incidenci cyst a tumorů spojených s impaktovanými třetími moláry 3 %, což je rovněž podobné výsledkům této studie.23 Ani v jedné z těchto studií nebyla diagnóza cysty znovu potvrzena histologickým vyšetřením. Ve všech případech byla diagnóza pravděpodobně stanovena na základě arbitrárně definovaných radiografických nálezů. Jedinou studií, kde byla diagnóza dentigerové cysty potvrzena histologickým vyšetřením odstraněné tkáně, byla epidemiologická studie Sheara a Singha, kteří uvedli mnohem nižší výskyt cyst a nádorů spojených s impaktovanými třetími moláry, a to 0,001 %.24 Bylo zjištěno, že vývoj velkých cyst v okolí impaktovaných třetích molárů trvá 2-13 let.25 Zdá se tedy, že čím déle impakt existuje, tím větší je riziko vzniku cyst a nádorů. Většina pacientů této studie byla ve věkové skupině 19-30 let. To může odrážet zvýšené zubní povědomí u této skupiny pacientů.

V literatuře také existuje polemika o kritériích pro stanovení diferenciální diagnózy mezi časnou dentigerózní cystou a hyperplastickým zubním foliklem. Podle některých lze definitivní diagnózu dentigerous cysty stanovit pouze na základě identifikace patologické dutiny mezi korunkou zubu a ektomesenchymální částí při chirurgickém zákroku. Dále zdůrazňují, že rozlišení mezi těmito dvěma entitami nelze stanovit histomorfologickou analýzou. Několik autorů zastává názor, že diferenciální diagnózu lze provést především na základě typu epitelu identifikovaného patologem. Zatímco někteří zdůrazňují skutečnost, že přítomnost dlaždicové metaplazie ve výstelce zubního folikulu nestačí k diagnóze dentigerózní cysty, jiní zastávají názor, že se jedná o počáteční stadium léze, neboť ve srovnání se zdravou folikulární tkání vykazuje větší buněčnou proliferaci.26

V podobné studii 120 impaktovaných třetích molárů u 115 zdravých a asymptomatických pacientů byly dentigerózní cysty přítomny u 1,1 % pacientů, kalcifikující odontogenní cysty u 6,6 % pacientů a keratocystické odontogenní tumory u 2,5 % pacientů. U zbývajících pacientů byl folikulární epitel normální.27 Incidence nádoru spojeného s impaktovaným třetím molárem byla v této studii 1,16 %. Lysell a Rohlin uvádějí, že incidence vzniku nádoru v okolí impaktovaných třetích molárů je nižší než 1 %.20 Incidence ameloblastomu spojeného s impaktovanými třetími moláry uvádí Regezi a kol. 0,14 %, Shear a Singh 2 % a Weir a kol.24,28,29 Incidence 0,58 % v současné studii je s těmito výsledky podobná. Výskyt unicystického ameloblastomu v dentigeroze kolem impaktovaného třetího moláru byl popsán již dříve.22 Ameloblastomy a KOT mají tendenci se vyskytovat v zadních oblastech čelistí nikoliv proto, že se vyvíjejí z výstelky zubního folikulu, ale z prefunkční zubní lamely, která v této oblasti přetrvává, a že když se z ní vyvine ameloblastom, je pravděpodobnost, že tento novotvar bude obklopovat impaktovaný třetí molár, extrémně vysoká. Ačkoli je to neobvyklé, v této studii bylo zaznamenáno více případů odontogenního fibromu (8 případů). Přesný důvod tohoto vysokého výskytu se nepodařilo zjistit. To by mohlo být pravděpodobně způsobeno tím, že existuje záměna mezi odontogenním fibromem a hyperplastickým zubním foliklem, přičemž ten druhý je častější. Konečná diagnóza je založena pouze na histopatologické a mikroskopické analýze pomocí Picrosiriusovy červeně a polarizační mikroskopie.30 Po pečlivém přezkoumání a mikroskopické analýze pomocí Picrosiriusovy červeně však bylo 5 z nich překlasifikováno na hyperplastický dentální folikul.

Incidence maligních tumorů v okolí impaktovaných třetích molárů je uváděna jako poměrně nízká. Existují však případy hlásící vznik dlaždicobuněčného karcinomu z dentigerouské cysty v okolí impaktovaného třetího moláru. Yoshida et al popsali případ orálního spinocelulárního karcinomu, který se vyvinul z keratocystického odontogenního tumoru spojeného s impaktovaným třetím molárem.31 Eversole et al uvedli, že přibližně 50 % centrálních mukoepidermoidních karcinomů je spojeno s cystou nebo impaktovaným zubem.32 Byl také popsán verukózní karcinom vyvíjející se v odontogenní cystě.33 Výskytem, mnohočetnou prezentací a recidivou agresivních cyst čelistí a maligní transformací cyst se zabývali Stoelinga a Bronkhorst.34 Podle jejich studie se zdá být oprávněné odhadovat výskyt maligních změn, včetně dlaždicobuněčného karcinomu a mukoepidermoidního tumoru, v rozmezí 1 až 2 %. Doporučili však další epidemiologické studie k přehodnocení tohoto údaje. Tato studie také prokázala, že spinocelulární karcinom a mukoepidermoidní karcinom se vyvíjejí z přidružené cysty nebo nádoru v okolí impaktovaného třetího moláru.

V současné době je v literatuře popsáno asi 60 dobře zdokumentovaných případů SCC vyvíjejícího se v odontogenní cystě.35 Mnoho autorů se domnívá, že SCC vznikající v odontogenní cystě se častěji vyskytuje v dolní čelisti než v horní čelisti, s predilekcí pro zadní oblast dolní čelisti.22,35 Rozlišit prostou odontogenní cystu od maligní léze může být na základě radiografického vyšetření velmi obtížné. Studie Stoelingy a Bronkhorsta odhalila, že většina keratocyst vyskytujících se v oblasti třetího moláru ve skutečnosti nesouvisí s folikuly impaktovaného třetího moláru.34 Ke vzniku keratocyst vedou patologické změny zbytků zubní lamely nebo epiteliální proliferace překrývající sliznice.

Následky různých studií v literatuře naznačují, že cysty a nádory se skutečně vyvíjejí u relativně malé, ale přesto významné menšiny pacientů. S vyšším věkem se pravděpodobně zvyšuje morbidita spojená s infekcí, lokální anestezií a operací. Tyto faktory je třeba vzít v úvahu, když jsou pacienti informováni o výhodách a nevýhodách odstranění třetího moláru. Několik autorů navrhlo, že počítačová neuronová síť by mohla hrát užitečnou roli při podpoře lékařů při rozhodování o doporučení třetího moláru.12 Navrhli, že silná indikace k odstranění by měla být doplněna silnou kontraindikací k jeho ponechání a naopak.

Neexistuje žádný všeobecně uznávaný koncept léčby asymptomatických, impaktovaných třetích molárů. Spor o odstranění impaktovaných třetích molárů při absenci symptomů stále pokračuje, zatímco jiní navrhují nepříliš nutné profylaktické odstranění těchto retardovaných a neeruptivních třetích molárů s ohledem na skutečnost, že riziko vzniku cyst a tumorů je poměrně nízké. Zatím nebyla stanovena žádná vodítka, podle kterých by bylo možné v konkrétním případě předpovědět, zda je vznik cysty pravděpodobný. Nedávná studie ukázala, že perikoronální změny u třetích molárů se zdají být nepředvídatelné a že vodítka nelze snadno stanovit.36 Chirurgická léčba těchto velkých cyst je často spojena se značnou morbiditou. Operace třetích molárů není bez rizika, komplikace a utrpení po operaci mohou být značné. Zvyšuje se riziko trvalého poškození mandibulárního nervu a často mohou být nutné kostní štěpy nebo imobilizace dolní čelisti na několik týdnů.

Z výše uvedených poznatků lze vyvodit závěr, že výskyt cyst a nádorů vznikajících v okolí třetích molárů je relativně nízký, přesto však naznačuje, že u relativně malé části pacientů může dojít ke značné patologii, jak se uvádí v literatuře. Za zvážení jistě stojí i skutečnost, že určitý počet pacientů neměl žádné příznaky nebo symptomy svědčící o patologii. Tato skutečnost sama o sobě poskytuje dostatečný důkaz, že je nutné pravidelné radiografické sledování, aby bylo možné chirurgicky zasáhnout v případě vzniku patologie. Samotné radiografické nálezy však nestačí k určení skutečné četnosti různých patologických jednotek spojených s impaktovanými třetími moláry, a proto by měla být provedena klinicko-patologická analýza. Při formulování politiky založené na důkazech vůči asymptomatickým třetím molárům musí odborná veřejnost zvážit všechny související faktory.