Diskuse

Dynamické postupy pro obnovení funkce ramene po chronickém okřídlení lopatky v důsledku nervové obrny u mladších, aktivních lidí jsou v současné době standardem péče. Popisujeme naše preferované metody léčby obrny trapézového svalu a předního serrata, modifikovaný Eden-Langeův postup, respektive dělený transfer velkého prsního svalu bez fasciálního štěpu. Dále jsme si položili otázku, zda tyto dva postupy účinně léčí křídla a obnovují funkci. Dalšími cíli bylo identifikovat běžné příčiny obrny trapézu nebo serratus anterior a objasnit obtíže při získávání diagnózy lopatkového křídla a chtěli jsme kategorizovat komplikace spojené s těmito dvěma postupy přenosu šlach.

Hlavním omezením této studie je, že se zabývá velmi malým souborem pacientů. To je dáno tím, že scapular winging je vzácný stav, který je nedostatečně diagnostikován. V důsledku toho byla uspořádána jako retrospektivní série případů. Sedm pacientů nevyplnilo předoperační dotazníky ASES a pět pacientů nevyplnilo pooperační dotazníky a byli považováni za ztracené v následném sledování, takže nebylo vhodné provádět statistickou analýzu.

Pravděpodobnost zotavení spinálního akcesorního nervu po tupém poranění je dobrá, zatímco zotavení po obrně v důsledku chirurgických zákroků je menší než 15 % . Pacienty s neurapraxickým poraněním lze léčit neoperačně (např. pozorováním, fyzikální terapií k posílení kompenzačních svalů) a sledovat je pomocí sériové elektromyografie. U poranění způsobených chirurgickým zákrokem nebo penetrujícím traumatem se obecně zvažuje neurolýza, reparace nervu nebo nervový štěp, nejlépe do 6 až 12 měsíců od úrazu . Jeden pacient ve skupině Eden-Lange podstoupil neúspěšný transplantát spinálního akcesorního nervu. Neoperační léčba je rovněž obhajována u starších osob, které mají sedavé zaměstnání, minimální příznaky nebo mohou modifikovat své každodenní aktivity. Rehabilitace jako léčba (například posilování akcesorních svalů, protizánětlivé léky, akupunktura, elektrická stimulace, nervové blokády nebo steroidní injekce) chronické trapézové obrny měla špatné výsledky . Jedna studie uvádí, že sedm z osmi pacientů léčených pomocí neoperační rehabilitace mělo neuspokojivý výsledek .

Zotavení z obrny serratus anterior vzniklé v důsledku úrazu trvá obvykle 6 až 9 měsíců, zatímco zotavení z neúrazových příčin může trvat až 2 roky. Přibližně 25 % pacientů s chronickou obrnou serrata nereaguje na neoperační léčbu spočívající v periskapulárním posilování, rozsahu pohybu a ortéze . Existují zprávy o dobrém zotavení při neoperační léčbě u netraumatické obrny i u sportovců s traumatickou obrnou , ačkoli velká série s 6letým sledováním od Kauppily a Vastamakiho uvádí přetrvávající příznaky a omezení u chronické obrny serratus anterior léčené neoperačně . Historicky se oprava, transplantace nebo neurolýza dlouhého hrudního nervu neprováděla. Žádný z našich pacientů podstupujících split pectoralis transfer nepodstoupil operaci dlouhého hrudního nervu. V poslední době se však objevují kazuistiky úspěšného přenosu torakodorzálního nebo středního pektorálního nervu, pokud byl proveden do 6 měsíců od úrazu .

První dynamický postup pro léčbu trapézové obrny popsali Dewar a Harris , kteří přenesli inzerce levator scapulae laterálně a vytvořili fasciální závěs mezi mediální hranicí lopatky a obratlovými výběžky. Tento postup však byl rovněž provázen neúspěchem v důsledku neschopnosti malého svalu levator scapulae nahradit velký trapézový sval a roztažení závěsu . Eden poprvé popsal postup laterálního přenesení inzerce velkého a malého rombického svalu a levator scapulae pro léčbu trapézové obrny v roce 1924 . Lange pak o úspěchu tohoto postupu informoval v letech 1951 a 1959 .

Naše dvě modifikace Eden-Langeova postupu mají za cíl lépe anatomicky rekonstruovat funkci trapézů; velké a malé rombické svaly jsou odděleny, aby se znovu vytvořila střední a dolní část trapézů, a elevace supraspinátu a infraspinátu v jejich příslušných jamkách, aby se rombické svaly přenesly více laterálně, pomáhá přiblížit inserci trapézů a teoreticky přidává mechanickou výhodu. Přenesení malého rombického svalu hlavou k lopatkovému hřbetu v jamce supraspinátu také pomáhá stabilizovat horní úhel lopatky a uzavírá mezeru mezi levator scapulae (přeneseným k laterálnímu lopatkovému hřbetu) a malým rombickým svalem (přeneseným do jamky infraspinátu).

V naší skupině pacientů, kteří podstoupili modifikovaný Eden-Langeův zákrok, jsme při průměrném sledování 4 roky prokázali dobré zlepšení, pokud jde o funkci, úlevu od bolesti a spokojenost. Langenskiold a Ryoppy v roce 1973 uvedli příznivé výsledky zákroku Eden-Lange u série tří pacientů . Bigliani et al. . ve dvou samostatných studiích prokázali vynikající nebo uspokojivé výsledky u většiny pacientů léčených modifikovaným postupem Eden-Lange v krátkodobém a střednědobém horizontu. Romero a Gerber nedávno uvedli dobré výsledky a žádné komplikace u postupu Eden-Lange při impozantním průměrném 32letém sledování. Ačkoli pooperační skóre ASES bylo nižší než normální, vykazovalo zlepšení oproti předoperačnímu skóre a všichni pacienti byli s výsledkem spokojeni, což naznačuje, že lopatkové křídlo je extrémně invalidizující stav.

První chirurgickou léčbu obrny serratus anterior popsal Tubby v roce 1904 , který přenesl několik fasciklů hrudní hlavy pectoralis major na dysfunkční serratus anterior. Bohužel se atrofovaný serratus časem roztáhl, což vedlo k jeho selhání. Různé další fasciální transplantáty používané ke stabilizaci lopatky k hrudníku byly rovněž neúspěšné , dynamické šlachové transfery pro obrnu serratus anterior prošly různými iteracemi, počínaje transferem svalů rhomboideus popsaným v roce 1951, následovaným technikami zahrnujícími pectoralis minor , a nakonec transfery teres major, levator scapulae nebo kombinací těchto dvou svalů . Přenos dolní třetiny velkého prsního svalu do dolního úhlu lopatky s prodloužením štěpu fascia lata poprvé popsal Durman v roce 1945 a následně Marmor a Bechtol v roce 1963 popsali přenos hrudní hlavy velkého prsního svalu podobnou metodou .

Několik sérií případů prokázalo dobré výsledky metody popsané Marmorem a Bechtolem a nyní mnoho autorů obhajuje přenos sternální hlavy pectoralis major s doplněním buď fascia lata, nebo autotransplantátem hamstringů u chronické obrny serratus . Nedávná kadaverózní studie prokázala, že délka sternální hlavy pectoralis je vhodná pro přímý transfer do dolního úhlu lopatky . Ačkoli již existuje literatura podrobně popisující techniku transferu pectoralis major dvěma řezy bez fasciálního štěpu , tato studie je první, která prokázala příznivé klinické výsledky při použití této metody. Podobně jako u pacientů, kteří podstoupili zákrok Eden-Lange, bylo skóre ASES lepší, ale ne zcela normální, ačkoli všichni pacienti byli spokojeni. Odstranění potřeby štěpu eliminuje riziko roztažení štěpu a selhání léčby, které postihlo dřívější stabilizační postupy. Odběr autotransplantátu vystavuje pacienta druhému operačnímu místu, což s sebou nese určitý stupeň morbidity, i když nízký. Použití alograntu také není bez obav.

Iatrogenní poranění bylo v minulosti hlavní příčinou poškození míšního přídatného nervu. Chirurgické zákroky v zadním krčním trojúhelníku, jako je biopsie lymfatických uzlin, excize benigních útvarů nebo radikální krční disekce, představují pro nerv riziko. Pouze jeden případ obrny trapézového nervu v našem souboru se vyskytl sekundárně po radikální krční disekci, což lze částečně přičíst změnám v chirurgických technikách s cílem zachovat spinální akcesorní nerv . Přídatný míšní nerv je také náchylný k poranění z traumatických příčin. Přímý úraz lakrosovou nebo hokejovou holí nad klíční kostí může nerv poškodit . Polovina našich pacientů s obrnou spinálního akcesorního nervu byla následkem akutního úrazu (fotbal, vodní lyžování a autonehoda) a jeden měl v anamnéze zlomeninu klíční kosti.

Hlavní příčinou obrny serratus anterior v současném souboru byl úraz, což je v souladu s předchozí literaturou . Tupé poranění hrudníku nebo náhlá deprese ramene jsou dříve popsané traumatické příčiny obrny dlouhého hrudního nervu . Mezi iatrogenní příčiny patří poranění při radikální mastektomii, resekci prvního žebra a transtorakální sympatektomii . Jeden z našich pacientů s obrnou serrata podstoupil resekci prvního žebra, ale není jasné, zda to bylo příčinou, protože pacient začal mít příznaky o 12 let dříve po úrazu na lyžích. Mezi netraumatické příčiny patří Parsonageův-Turnerův syndrom, imunizace a virové onemocnění . Několik našich pacientů získalo obrnu z idiopatických příčin, které lze přičíst těmto příčinám.

Doporučujeme vyhodnocení všech periskapulárních svalů pomocí elektromyografie. Abnormality, které mohou být spojeny s těmito neuropatiemi, zahrnují sníženou amplitudu a prodlouženou distální latenci. Význam komplexní elektromyografie podtrhuje pacient v této sérii, který měl dva předchozí negativní elektromyogramy, a druhý pacient s kombinovanou obrnou nervů, u kterého nebyla původně diagnostikována spinální akcesorní obrna. Tento pacient s míšní akcesorní a dlouhou hrudní obrnou měl prospěch z kombinovaného split pectoralis major transferu a Eden-Langeova postupu. Tato kombinovaná obrna není neslýchaná; ve skutečnosti byla vyslovena hypotéza, že obrna dlouhého hrudního nervu může vzniknout jako trakční poranění sekundárně v důsledku nepodpořené lopatky u pacientů se současnou obrnou spinálního akcesorního nervu . Romero a Gerber zaznamenali horší výsledky u pacientů s paralýzou více nervů . Specifické elektromyogramy se také ukázaly jako důležité u pacienta s fascioskapulohumerální dystrofií, protože prokázaly neporušenou funkci pectoralis major tak, že mohl být použit jako náhrada za serratus anterior.

Větší část pacientů s křídly sekundárně způsobenými obrnou serratus anterior byla chybně diagnostikována než pacienti s obrnou trapézového svalu (tabulka 3). Obě tyto diagnózy jsou vzácné a často se projevují nejasnými příznaky. Bigliani et al. dříve uvedli, že 14 z 22 pacientů s obrnou trapézů mělo nesprávnou počáteční diagnózu. Nesprávná diagnóza může způsobit nejen zpoždění léčby, ale může také vést ke zbytečným a někdy extrémně invazivním operacím. V některých případech mohly být alternativní diagnózy, jako je impingement syndrom a adhezivní kapsulitida, důsledkem nestability ramenního pletence. Za zmínku stojí, že jeden pacient s obrnou serratus anterior podstoupil krční diskektomii a nedávná série případů identifikovala jako možnou příčinu obrny serratus anterior krční radikulopatii C7 .

Dvěma drobnými komplikacemi u našich pacientů byly povrchové infekce rány pravděpodobně související s drenáží seromů. Domníváme se, že vrstvený uzávěr a použití drénu pomáhají zmenšit mrtvý prostor a odstranit případnou reziduální tekutinu. Nedávná studie podrobně popisující techniku postupu Eden-Lange navrhuje použití dvou odsávacích drénů . U pacienta, který podstoupil kombinovaný zákrok Eden-Lange a split pectoralis major transfer, mohlo být riziko vzniku seromu vyšší, protože během jedné operace bylo vytvořeno více operačních rovin. Za zmínku také stojí, že jedna z pacientek, která podstoupila split pectoralis transfer, zvažuje kosmetickou operaci prsou v důsledku asymetrie kontur prsou. To ukazuje, že i u pacientů, u nichž je proveden split pectoralis transfer (na rozdíl od kompletního pectoralis transferu), může dojít ke kosmetické asymetrii prsou.

Split pectoralis transfer a modifikovaný Eden-Langeův postup jsou účinné metody léčby obrny serratus anterior, respektive trapézů u pečlivě vybraných pacientů, u nichž byla neúspěšná neoperační léčba. Domníváme se však, že v situacích, kdy by bylo možné zvážit některou z těchto operací, by měla být vyzkoušena neoperační léčba a může být provedena neurolýza, nervový štěp nebo reparace spinálního akcesorního nervu, pokud bude provedena do 6 až 12 měsíců. Starším pacientům, pacientům se sedavějším zaměstnáním a pacientům s minimálními příznaky může lépe posloužit neoperační léčba. Skapulotorakální fúze je stále vhodná jako záchranný zákrok, jak ukazuje její dobrý výsledek u pacienta, u kterého selhal split pectoralis transfer.