Se zájmem jsme si přečetli kazuistiku Maloufa a Kamma (Gut 2001;48:728-9). S některými vědeckými poznatky však nesouhlasíme a navrhujeme alternativní vysvětlení jejich zjištění.

Předně, existuje mnoho údajů, které naznačují, že sympatická inervace vnitřního análního svěrače je ve skutečnosti excitační. Práce, kterou citují1 (z jejich vlastního pracoviště), ukázala, že noradrenalin, hlavní postgangliový neurotransmiter sympatického nervového systému, způsobuje kontrakci této tkáně in vitro. Operativní studie stimulace presakrálního nervu in vivo byly skutečně rozporuplné a ukázaly jak zvýšení2 , tak snížení3 tonu vnitřního análního svěrače; to pravděpodobně odráží jen o málo více než rozdíly v parametrech stimulace. Sympatická blokáda provedená buď infuzí antagonisty α adrenoceptorů fentolaminu4 , nebo vysokou spinální anestezií5 však vede k významnému poklesu tonu vnitřního análního svěrače. To svědčí o tonické, excitační, sympatické inervaci vnitřního análního svěrače, nikoli o „vnějším sympatickém podnětu, který uvolňuje svěrač“, jak popisují Malouf a Kamm.

Druhé, acetylcholin uvolňuje vnitřní anální svěrač in vitro6 , přičemž tento účinek je blokován atropinem i inhibitory syntázy oxidu dusnatého. Z toho vyplývá, že acetylcholin, hlavní postgangliový neurotransmiter parasympatického nervového systému, je inhibiční a působí prostřednictvím muskarinových receptorů a jeho účinky jsou zprostředkovány oxidem dusnatým. Nízká spinální anestezie má malý vliv na klidový tlak v análním kanálu, což naznačuje, že dochází k zanedbatelnému tonickému parasympatickému výboji do vnitřního análního svěrače.5 Nejsme si vědomi žádných přesvědčivých údajů, které by Maloufovi a Kammovi umožnily vyslovit nereferenční tvrzení, že existuje „normální vnější parasympatický excitační pohon vnitřního análního svěrače“.

Koneckonců anální kanál zůstává v klidu normálně uzavřen díky tonu vnitřního análního svěrače, který se podílí na klidovém análním tlaku přibližně z 80 %.7 Většinu této kontrakce lze přičíst vnitřnímu myogennímu tonu, i když existuje určitý tonický sympatický výboj, jak bylo uvedeno výše. Malouf a Kamm popisují řitní otvor pacienta s poraněním míchy, který „po digitálním vyšetření několik minut zející“, a uvádějí, že to může odrážet ztrátu „normálního vnějšího parasympatického vzruchu pro vnitřní anální svěrač“. Mnohem jednodušší a farmakologicky správné vysvětlení by bylo, že digitální vyšetření tohoto pacienta vyvolalo rektoanální inhibiční reflex a navodilo relaxaci vnitřního svěrače. Vskutku bychom zpochybnili, že za normálních okolností „anální kanál zůstává uzavřen před, během i po vyšetření“. Při průchodu špičky prstu do konečníku pacienta bez spinálního poranění je často cítit určitá relaxace vnitřního análního svěrače. To obvykle netrvá několik minut a právě tato abnormalita je zajímavá v případě, který uvádějí. U pacientů se spinálním poraněním jsou často pozorovány vysoké klidové tlaky a mnoho z nich používá digitální stimulaci konečníku na podporu defekace.8

.