Diskuse

Hodnocení nákladů na obvazové materiály souviselo s vlastnostmi PU. Ukazatele měřené prostřednictvím stupnice PUSH prokázaly celkové zlepšení hojení ran. Pozitivní vývoj ran v této studii byl spojen s významným snížením nákladů.

Vysoká míra výskytu a prevalence PU u pacientů v kritickém stavu významně ovlivňuje náklady na zdravotní služby. Prospektivní kohortová studie zjistila, že množství PU pozitivně koreluje s náklady na péči o rány na jednotkách intenzivní péče11.

Studijní vzorek (15 pacientů) tvořily převážně ženy, s nedokončeným základním vzděláním. Studie provedené na jednotkách intenzivní péče se vzorky 40 až 563 pacientů však uváděly vyšší výskyt u pacientů mužského pohlaví11-12, přestože nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi náklady na léčbu a pohlavím. Je třeba zmínit, že nižší úroveň vzdělání může zhoršit porozumění pacientů orientaci poskytované multiprofesním zdravotnickým týmem během pobytu v nemocnici nebo při propuštění.

Mezi prezentovanými komorbiditami převažovaly systémová arteriální hypertenze a diabetes mellitus. Nejvýznamnějšími rizikovými faktory pro vznik PU jsou imobilita, kožní aspekt (suchost, erytém a již existující poranění) a prokrvení. Životně důležitý znak, který je u pacientů s diabetem a cévními, oběhovými a tlakovými poruchami ohrožen, protože změněný průtok krve může vést k ischemii a vzniku vředů, navíc zpomaluje proces hojení13-14.

Dalším rizikovým faktorem, který je třeba vzít v úvahu, je stav výživy účastníků, protože 26,6 % bylo ohroženo výživou. Správná výživa je pro prevenci PU zásadní. Existují důkazy naznačující zlepšení hojení ran u pacientů v dobrém nutričním stavu a pozitivní účinky jsou pozorovány, pokud jsou během léčby PU prováděny nutriční intervence15-16.

K vzniku PU mohla přispět skutečnost, že všichni pacienti byli upoutáni na lůžko, všichni se nacházeli v sakrální oblasti. Uvázání na lůžko snižuje schopnost odlehčení tlaku na kostní výběžky, udržuje intenzitu a trvání tlaku13, a to i při použití pneumatických matrací s povrchem pro redistribuci tlaku, které snižují pravděpodobnost vzniku vředů17. Za zmínku stojí význam změn polohy podle klinického stavu pacientů, 30º elevace opěradla, každodenní hodnocení kůže a používání doplňků stravy v prevenci a léčbě PU10,18.

Mezi prvním a posledním hodnocením došlo k výraznému snížení skóre PUSH a průměrné plochy rány. Hodnocení skóre PUSH ukázalo, že ačkoli si většina PU zachovala stejnou úroveň hojení, některé se v intervalu hodnocení zlepšily. Toto zjištění ukazuje, že obecně rány vykazovaly pozitivní procesy hojení.

Hojení ran však nelze přičítat pouze obvazu. Proces vzniku PU je multifaktoriální, včetně proměnných prostředí a proměnných specifických pro pacienta. Vliv proměnných prostředí může být zesílen managementem péče ošetřovatelského týmu a strukturálními charakteristikami instituce19.

Léčba bércových vředů zahrnuje používání obvazů a mezi materiály pozorovanými v této studii byly některé elementární a přítomné ve všech pozorováních, například procedurální rukavice, sterilní rukavice, sterilní gáza, 0,9% fyziologický roztok a mikroporézní páska. Procedurální rukavice jsou osobním ochranným prostředkem a v této studii byly použity k odstranění předchozích obvazů; sterilní rukavice byly použity ke snížení pravděpodobnosti kontaminace rány exogenními infekčními agens.

Solné roztoky byly použity k čištění ran buď navlhčením obvazů, nebo přímou aplikací roztoku v dávkách. Jako primární a sekundární obvaz byla použita gáza, která chránila ránu před působením exogenních agens, což odůvodňuje její intenzivní používání. Obecně jsou PU otevřené rány, které vyžadují okluzivní obvazy, z čehož vyplývá význam léčebných materiálů12.

Sterilní obklady byly na rány používány méně často; pokud však byly použity, znamenaly výrazně zvýšené náklady, což přispělo k vyšším průměrným celkovým nákladům. Obklady používané v zařízení, pořízené prostřednictvím veřejných zakázek, byly dodávány v baleních po pěti kusech. Při každé potřebě obkladu se otevřelo nové balení a nepoužité obklady se musely vyhodit.

Průmyslové obvazy na rány se při sledovaných postupech nepoužívaly, pouze lokální ošetření, například použití esenciálních mastných kyselin (EFA), papainu a sulfadiazinu stříbra. Kyseliny linolová a linolenová jsou nejdůležitějšími mastnými kyselinami pro léčbu ran a obecně se aplikují na rány s granulační tkání. Neexistují žádné přesvědčivé vědecké důkazy o účinnosti EFA při hojení ran u lidí20. V Brazílii se však hojně používají při prevenci a léčbě ran, pravděpodobně z kulturních a ekonomických důvodů.

V této studii byly k dispozici pouze dvě koncentrace papainu, 8% a 10%, což ztížilo výběr nejlepší varianty. Papain lze použít při odstraňování ran a představuje protizánětlivý účinek, který pomáhá okrajům rány se smršťovat a stahovat hojením druhým záměrem. Je k dispozici v různých koncentracích podle typu tkáně rány21. Ošetřovatelé jsou zodpovědní za neustálé posuzování ran a výběr vhodných obvazů k ošetření, které podporují hojení a vyléčení.

Sulfadiazin stříbra je antibakteriální a antimykotický lék založený na aktivitě iontů Ag+. Lze jej použít v širokém spektru podmínek a je účinný proti Pseudomonas aeruginosa. Tato lokální léčba se obvykle používá u pacientů s popáleninami k prevenci a léčbě infekcí rány22.

Průměrné celkové náklady na obvazový materiál byly značné, a to i bez použití průmyslově vyráběných obvazů, jejichž cena se liší a závisí na velikosti a závažnosti PU23. Hojení proleženin trvá dlouho, takže navzdory zdánlivě nízkým jednotkovým nákladům na použité materiály, když se vynásobí počtem použití, generují PU pro nemocnice vysoké náklady. Navíc neadekvátní použití materiálů vede k plýtvání, které nemusí nutně souviset s použitím většího množství materiálu, než je potřeba, protože nízké výdaje ve spojení se špatným použitím mohou také vést k plýtvání24.

Co se týče hodnocení nákladů, nižší hodnoty byly zjištěny u vředů 4. stupně, 3. stupně, nestupňovaných a 2. stupně, a to v tomto pořadí. Klasifikace PU podle stadií představuje jednu z referenčních charakteristik při hodnocení nákladů na obvazy. Obecně platí, že náklady jsou přímo úměrné stadiu PU, přičemž platí, že čím větší je závažnost ran, tím vyšší jsou náklady. To je dáno souvislostí mezi vředy 4. stadia a vyššími náklady na materiál, delší léčbou, větším potřebným množstvím a vyšším výskytem komplikací25.

Celkové průměrné náklady na nestadium PU se pohybovaly mezi průměrnými náklady zjištěnými u 2. a 3. stadia. Toto zjištění potvrzuje studie vypracovaná v Kanadě v 1 000 nemocnicích se vzorkem 3 874 PU, v níž náklady na nemocniční nestagnovatelné PU rovněž spadaly mezi tyto dvě kategorie PU, zatímco celkové průměrné náklady na PU vzniklé před přijetím byly nižší než náklady na PU ve stadiu 226. Tyto údaje naznačují nedostatek linearity v nákladech na léčbu spojených s nestupňovanými vředy. Tato absence proporcionality může být způsobena variabilitou charakteristik prezentovaných těmito typy PU, u nichž neexistuje standardizovaný postup.

Srovnání počátečních a konečných nákladů na materiál pro převazy ran odhalilo statisticky významné snížení nákladů mezi jedním a druhým hodnocením. Toto zjištění lze přičíst klinickému zlepšení PU, které následně vedlo k menšímu počtu potřebných materiálů a výměn obvazů. Náklady na ošetření PU přímo souvisely s fází hojení a aspektem lůžka rány.

Jedním z hlavních faktorů ovlivňujících náklady byla četnost výměn převazů. V této studii byly obvazy měněny denně, především jednou denně. Výměny obvazů závisí na přítomnosti infekce, typu obvazu, umístění rány a množství exsudátu27. Tradiční obvazy navíc vyžadují častější výměny ve srovnání s průmyslovými obvazy, které představují vyšší úroveň důkazů o účinnosti hojení rány v kratším časovém období a které přispívají ke snížení nákladů28.

Průměrné náklady na použité materiály představovaly významný rozdíl mezi prvním a posledním hodnocením, mezi jedním a druhým klesly o 60,7 %. Rychlé zhojení PU může přispět k úspoře nákladů zdravotnických systémů; existuje však jen málo studií, které by výslovně analyzovaly poměr nákladů a přínosů profylaktických a léčebných opatření ke snížení výskytu PU nebo ke zlepšení výsledků léčby a kvality života pacientů v kritickém stavu26,28.

Kromě přímých nákladů, které odpovídají materiálním a lidským zdrojům, jež jsou bezprostředně nutné při intervencích, existují také nepřímé náklady. Ty jsou sociální povahy a souvisejí se ztrátou pracovní produktivity v důsledku nemoci a s dobou potřebnou k hojení chronických ran, jako jsou PU 3. a 4. stupně. Mezi nepřímé náklady patří také ztráta pracovních dnů, bolest a utrpení pacientů a následný negativní dopad na kvalitu života a výdaje pacientů a jejich rodinných příslušníků6.

U některých PU došlo ke zlepšení, o čemž svědčí nižší skóre PUSH a snížení nákladů. Obecně však při zvážení intervalu hodnocení (20 dní) nemusela být léčba významná, pokud by byl použit širší interval ověřování. Obě podmínky mohou určovat vztah mezi léčbou a náklady s obvazovými materiály.

Mezi omezení této studie patří její velikost vzorku, která neumožňuje zobecnění výsledků, a počet pozorování, který nezahrnoval všechny obvazy provedené v celém rozpětí léčby PU. Kromě toho instituce nepracovala s průmyslově vyráběnými obvazy, což je organizační faktor, který omezil srovnání různých technik a možností léčby. Údaje byly zkoumány zejména v technickém kontextu s ohledem na nedostatečnou produkci článků s jasnou stratifikovanou kalkulací pro stanovení nákladů na obvazový materiál na rány.

.