Wyburn-Masonův syndrom (známý také jako Bonnet-Bechaume-Blancův syndrom, syndrom vrozené jednostranné retinocefalické vaskulární malformace, racemózní angiomatóza). MKN 10: Q28.2.

Nemoc

Wyburn- Masonův syndrom je mimořádně vzácná, nedědičná vrozená neurokutánní porucha vedoucí k arteriovenózním malformacím (AVM). U kojenců postižených Wyburn-masonovým syndromem se vyskytují tepny, které se přímo napojují na žíly bez kapilár a vedou ke vzniku křehké masy abnormálních cév, které se nacházejí ve středním mozku, očích, očnici a vzácných kožních névech. Wyburn- Masonův syndrom je často zahrnován mezi syndromy fakomatóz, které způsobují nádory nebo útvary v mozku, míše a dalších orgánech.

Etiologie

Přesná etiologie Wyburn-Masonova syndromu není v současnosti známa. Nebyl zjištěn žádný specifický genetický nebo dědičný vzorec. Předpokládá se, že je způsoben sporadickou abnormalitou ve vývoji cév během embryonálního nebo fetálního růstu. Přesný mechanismus, který způsobuje cévní malformace, však není znám.

Rizikové faktory

Wyburn-Masonův syndrom je velmi vzácné onemocnění s méně než 100 hlášenými případy. Míra výskytu a prevalence tohoto syndromu není v současné době známa. Onemocnění nemá žádnou rasovou ani genderovou predilekci a ženy i muži jsou postiženi stejně.

Obecná patologie

Patofyziologie

Wyburn-Masonův syndrom je charakterizován přítomností AVM, které se liší velikostí a umístěním. Tyto léze jsou přímou komunikací mezi tepnami bez kapilárního systému mezi nimi, který by zmírňoval vysoký průtok arteriální krve. Výsledná turbulence v cévě může způsobit poškození cévní stěny, které může vyústit v trombózu a okluzi. Obstrukce cév může vést k ischemii za okluzí.

Histologická analýza AVM může odhalit nepravidelně silnou muskulární vrstvu arteriální a venózní stěny s nebo bez stromálního krvácení.

Rozsah AVM v cílových orgánech souvisí s klinickými příznaky. Léze v oku nebo orbitě jsou téměř vždy jednostranné a mohou vést ke ztrátě zraku. Ta může být způsobena tím, že AVM zakrývají zorné pole, choroidálními infarkty, cévními okluzemi, edémem optického disku nebo atrofií optického disku.

V sítnici mají AVM tendenci růst pomalu, ale těhotenství, menarché a trauma mohou růst urychlit. AVM sítnice jsou spojeny s cévními okluzemi, které mohou vést ke ztrátě zraku. Cévní okluze mohou být komplikovány dalšími patologiemi, jako je rubeosis iridis, neovaskularizace sítnice a neovaskulární glaukom. I když méně často, bylo hlášeno rhegmatogenní odchlípení sítnice jako komplikace AVM. Krvácení do sítnice a okluze sítnicových žil jsou dvě nejčastější oční komplikace tohoto syndromu.

Sítnicové AVM mohou také způsobit intraretinální edém, který není spojen s cévní okluzí. O přesném mechanismu vzniku makulárního edému se vedou diskuse. Dříve se předpokládalo, že pravděpodobným místem úniku jsou buď kapiláry, které sousedí s malformací, nebo z anastomozujících cév. Žilní zkratové cévy nejsou schopny odolat vysokému intraluminálnímu tlaku vznikajícímu z tepen bez zmírňujícího kapilárního systému. Tento zvýšený žilní tlak způsobuje protitlak v kapilárách obklopujících malformaci a tyto kapiláry začnou prosakovat. Přesný mechanismus, jak anti-VEGF snižuje makulární edém, není znám; předpokládá se však, že snižuje propustnost cév a zvyšuje množství proteinů těsného spojení, čímž snižuje těsnost cév.

Projevy Wyburn-Masonova syndromu v nervovém systému nejčastěji postihují oblast středního mozku. AVM však byly zaznamenány také v horní čelisti, pterygoidní jamce, dolní čelisti, bazofrontální oblasti a zadní jamce. Vysoká rychlost cévního průtoku a objem krve v těchto cévách mohou snižovat elasticitu stěn, což vede ke sklerotické vaskulatuře a vyšší predispozici ke vzniku aneuryzmat. Obavy vzbuzuje spontánní krvácení z intrakraniálních lézí, a proto je v případě výskytu AVM v sítnici nutné provést řádné zobrazení hlavy.

AVM v kůře mohou mít zrakové projevy. Pokud jsou přítomny v týlním laloku, mohou se objevit zrakové příznaky a bolesti hlavy. Zrakové příznaky jsou obvykle krátké a přechodné. Hemisférické AVM mohou způsobovat homonymní defekty zorného pole. Ačkoli jsou vzácné, mohou se vyskytnout zrakové aury, jako je scintilační skotom, podobně jako u migrény. Tyto intrakraniální malformace mohou mít za následek „steal“ fenomén, kdy šuntování krve do malformace vede ke sníženému průtoku krve do okolních tepen a mozkové tkáně. Snížený průtok krve mozkovými zrakovými oblastmi se může projevit přechodnou ztrátou zraku.

Primární prevence

Pro Wyburn-Masonův syndrom neexistuje žádná doporučená prevence. Navíc nejsou známy žádné genetické příčiny ani rizikové faktory spojené s tímto onemocněním.

Diagnostika

Diagnóza Wyburn-Masonova syndromu se stanovuje na základě důkladného klinického vyšetření. Rozšířené funduskopické vyšetření může odhalit typický vzhled arteriovenózních malformací sítnice. Magnetická rezonance mozku může určit přítomnost a rozsah intrakraniálních AVM. Diagnóza syndromu se obvykle odkládá až do pozdního dětství kvůli vzácnosti kožních projevů.

Pro diagnostiku Wyburn-Masonova syndromu musí být přítomny AVM skupiny 3 se současnými intrakraniálními AVM. Závažnost a charakteristiky AVM rozdělili Archer et al. do tří skupin:

Skupina 1: Definována jako arteriovenózní malformace sítnice obsahující hlavní tepnu a žílu s abnormálním kapilárním plexem mezi nimi. Tyto léze obvykle zůstávají asymptomatické.

Skupina 2: Definována jako arteriovenózní malformace sítnice mezi tepnou a žílou bez kapilární sítě mezi nimi. U nich existuje riziko retinálních komplikací.

Skupina 3: Definována jako komplexní a rozsáhlé AVM s velkými cévami bez kapilární sítě mezi nimi. Ty mají vysoké riziko retinálních komplikací a větší pravděpodobnost intrakraniálních malformací.

Historie

Konstelace AVM sítnice a mozku s cévními změnami v obličeji byla poprvé popsána v roce 1932. V roce 1937 publikovali Bonnet, Dechaum a Blanc další dva pacienty s těmito nálezy. V roce 1943 popsal R. Wyburn-Mason devět klinických případů s tímto syndromem. V literatuře se tento syndrom běžně označuje jako Bonnet-Dechaum-Blancův syndrom nebo Wyburn-Masonův syndrom.

Fyzikální vyšetření

Zraková ostrost pacientů s AVM sítnice může být normální až mírně snížená, pokud se AVM vyskytují lokálně, na rozdíl od rozsáhlejších AVM způsobujících výrazně snížené vidění. Abnormality zorného pole včetně homonymní hemianopie mohou naznačovat přítomnost mozkových AVM.

Orbitální AVM jsou časté a mohou se projevovat jednostrannou proptózou. Jednostranná proptóza může být přítomna také u osob s intrakraniálními AVM bez postižení očnice. U osob s podezřením na orbitální AVM je třeba zvážit ultrazvukové vyšetření očnice. Abnormality oční motility včetně nystagmu nebo strabismu mohou být také známkou postižení očnice u Wyburn-Masonova syndromu.

Dilatační funduskopické vyšetření odhalí retinální AVM, které mohou být přítomny difuzně nebo častěji jako lokalizované léze v jednom nebo více kvadrantech sítnice. Při vyšetření mohou být patrné komplikace AVM včetně krvácení do sítnice, krvácení do sklivce a makulárního edému. Může být také přítomna atrofie zrakového nervu.

Přestože je Wyburn-Mason klasifikován jako jedna z fakomatóz, kožní projevy nejsou tak často pozorovány jako u jiných fakomatóz. Pokud jsou přítomny, mohou se na obličeji vyskytovat neurokutánní névy. Vzácně lze cévy nalézt na kůži obličeje nebo rtů.

Příznaky a symptomy

Významná heterogenita existuje v prezentaci Wyburn-Masonova syndromu a závisí na počtu, umístění a typu přítomných arteriovenózních malformací. Přestože jsou přítomny již při narození, mohou, ale nemusí se u kojenců projevit příznaky v oblasti očí, centrálního nervového systému, očnice a kůže. V některých případech byly popsány příznaky ve druhé nebo třetí dekádě života. Malé AVM mohou být asymptomatické, zatímco větší AVM mohou způsobit významnou ztrátu zraku v důsledku ischemie sítnice. Pokud jsou AVM diagnostikovány v raném věku, existuje vyšší riziko systémového postižení.

Mezi oční příznaky nebo symptomy patří:

● Proptóza

● Blefaroptóza

● Abnormálně rozšířené cévy spojivky

● Nervové obrny

● Nystagmus

● Strabismus

● Snížená zraková ostrost nebo úplná slepota (ischemie sítnice, nitrooční léze)

● Krvácení do sklivce

● Uzávěry žil

● Odchlípení sítnice

● Sekundární glaukom (Neovaskulární glaukom)

● Rubeosis Iridis

● Edém optického disku

● Atrofie optického nervu

Mezi neurologické příznaky patří:

● Silné bolesti hlavy

● Zvracení

● Záchvaty

● Paralýza (z kraniálních nervů)

● Nuchální rigidita

● Epistaxe

● Krvácení

● Hydrocefalus

● Hemiparéza, Hemiplegie nebo smrt

Kutánní a jiné příznaky orgánového systému zahrnují:

● Angiomy obličeje

● Krvácení z dutiny ústní (nadměrné krvácení při stomatologických zákrocích)

● Hematurie

● Hemoptýza

Diagnostické postupy

Dilatační funduskopické vyšetření: odhalí jednostranně tortuózní rozšířené cévy sítnice

Fluoresceinová angiografie: prokáže rychlé plnění cévních anomálií bez významného úniku (obrázek 2)

Magnetická rezonance:

Mozková angiografie: zobrazí charakteristiku vyživujících tepen a odvádějících žil, naznačí přesnou architekturu anomálie

Optická koherentní tomografie: zobrazí polohu, velikost, hmotnostní efekt, edém intrakraniálních arteriovenózních malformací: zvětšené ztluštělé sítnicové cévy a otok sítnice, pokud je přítomen, lze zobrazit

Diferenciální diagnóza

• Sturge-Weberův syndrom
• Von Hippel- Lindauova choroba
• Rendu-Oslerův syndrom
• .Weberova choroba (dědičná hemoragická teleangiektázie)
• Kapilární hemangiomy sítnice
• Familiární arteriolární tortuozita sítnice

Medicínský management

Tradičně, pacienta s Wyburn-Masonovým syndromem sleduje kohorta lékařů (oftalmolog, primář, radiolog, neurolog a/nebo neurochirurg a hematolog), kromě toho genetik a sociální pracovník. Většina případů AVM sítnice je stabilní. Léčba je vyhrazena pro pacienty, kteří mají zhoršený zrak, a pro ty, kteří pociťují nepohodlí kvůli příznakům. Léčba Wyburn-Masonova syndromu je konzervativní, i když jsou k dispozici i chirurgické možnosti. Pacientům se sítnicovými AVM se doporučuje provést zobrazovací vyšetření mozku k vyloučení intrakraniálních AVM. Ke sledování AVM a jejich možných komplikací jsou nutná pravidelná oftalmologická vyšetření.

Chirurgická léčba

Některé mozkové AVM lze v závislosti na umístění chirurgicky resekovat. U AVM, které nelze operovat, lze zvážit alternativní opatření, jako je embolizace a radioterapie. Lze zvážit radioterapii, například Linac, gama nůž, Cyberknife, a embolizaci, což je katetrová technika, která do abnormální cévy dopraví okluzivní látku. Embolizaci AVM provádějí neuroradiologové nebo neurochirurgové.

Komplikace sítnicových AVM včetně neovaskularizace sítnice do sklivce nebo neovaskulárního glaukomu z okluze sítnicových žil lze léčit panretinální fotokoagulací. Makulární edém sekundární k okluzi žil lze rovněž léčit intravitreálními anti-VEGF látkami. Pars plana vitrektomii lze zvážit v případě masivního sklivcového krvácení, které po několika týdnech neodezní. Další indikací k pars plana vitrektomii je trakční odchlípení sítnice.

Komplikace

Sítnicové AVM mohou být komplikovány krvácením do sítnice (28,1 %), okluzí sítnicových žil (17,5 %), krvácením do sklivce (10 %) a sekundárním glaukomem (sekundárně v důsledku neovaskularizace nebo zvýšeného episklerálního žilního tlaku). Ischemie sítnice vedoucí k neovaskulárnímu glaukomu je spojena se špatnou prognózou. Může dojít k mechanické kompresi zrakového nervu, která vede k postupné nebo úplné slepotě. Byl rovněž hlášen edém a odchlípení sítnice.

Prognóza

Pacienti s Wyburn- Masonovým syndromem mohou zůstat bez příznaků; u některých pacientů však dochází k výraznému zhoršení vidění nebo úplné slepotě v důsledku pozdních očních komplikací, zejména ischemických komplikací. Dlouhodobé výsledky ukazují, že míra recidivy extrakraniálních AVM po chirurgické resekci je 81 % a 98 % při embolizaci. Za zmínku stojí, že tento stav je spojen s vysokou morbiditou a mortalitou v důsledku vysokého rizika spontánního krvácení z mozkové AVM. AVM v sítnici mohou zůstat stabilní po dobu několika let. Bylo hlášeno spontánní vyřešení, které je však vzácné. Vzhledem k očním komplikacím AVM, včetně ischemických cévních okluzí, bude nutné pacienty pravidelně sledovat.