Pokud máte děti – nebo o nich uvažujete – pravděpodobně jste slyšeli mantru „prso je nejlepší“. Většina lékařů spolu se všemi významnými lékařskými skupinami v USA doporučuje, aby maminky kojily děti výhradně alespoň prvních šest měsíců jejich života. A většina významných studií ukazuje, že kojení má podstatné fyzické i sociálně-emoční výhody, a to jak pro kojence, tak pro matky (paywall).

Ale studie zveřejněná v srpnovém čísle časopisu Social Science & Medicine z roku 2018: Population Health zpochybňuje tuto tradiční představu a tvrdí, že hlavní práce přeceňují přínosy kojení, protože neberou v úvahu skutečnost, že americké matky, které kojí, jsou obvykle bohatší a vzdělanější než matky, které kojí podle návodu. Autoři dále tvrdí, že socioekonomická výhoda matky, měřená jejím záměrem kojit, je spojena se stejným zdravotním přínosem pro její dítě jako skutečné kojení.

Jako novináře, který se zaměřuje na vývoj v raném dětství, mě toto zjištění okamžitě zaujalo. Nejprve jsem si myslela, že o něm napíšu krátký článek. Čím více jsem však hovořila s odborníky v této oblasti, tím více jsem si uvědomovala, že vyhodnocení studie není jednoduchý úkol. Kojení je z mnoha důvodů, v neposlední řadě kvůli společenskému tlaku, kterému čelí novopečené maminky, nesmírně emotivní téma. A debata mezi vědci o jeho prospěšnosti je složitější, než jsem si představovala.

Sociálně-ekonomická stránka kojení

Podle údajů Centra pro kontrolu a prevenci nemocí bylo v USA v roce 2015 kojeno 83 % narozených dětí. To neznamená, že byly kojeny výhradně po dobu šesti měsíců, jak doporučují mnohá lékařská doporučení; mnoho matek mohlo kojit kratší dobu nebo mateřské mléko doplňovat umělým mlékem. Znamená to však, že velká většina amerických matek své děti někdy kojila. A mnoho matek to považuje za důležité. Průzkum mezi americkými ženami (pdf) provedený v roce 2000 ukázal, že hlavní motivací jejich rozhodnutí kojit je přesvědčení, že je to lepší pro zdraví jejich dítěte.

Studie CDC z roku 2012 však ukázala, že zhruba dvě třetiny matek, které mají v úmyslu své děti první tři měsíce výlučně kojit, tak nakonec neučiní, a to z různých důvodů – některé proto, že je nikdo nenaučil, jak na to; některé kvůli potížím s kojením; některé kvůli požadavkům zahrnujícím práci nebo školu.

Výzkumnice Kerri Raissian a Jessica Houston Su, které stály u zrodu studie Population Health, chtěly zjistit, jaké jsou zdravotní výsledky dětí matek, které měly v úmyslu kojit, ale nekojily. Zjišťovali, zda jsou tyto děti nakonec méně zdravé než jejich vrstevníci, kteří byli kojeni, a to podle počtu ušních infekcí, typu infekcí plic a dýchacích cest známých jako respirační syncytiální viry a spotřeby antibiotik v prvním roce života dítěte.

Studie shromáždila údaje o 1008 matkách od posledního trimestru těhotenství do prvního roku života jejich dítěte, které byly získány ze studie Infant Feeding Practices Study II, dvouleté longitudinální studie prováděné Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv a Centrem pro kontrolu a prevenci nemocí. Po kontrole úmyslu matky kojit výzkumníci nezjistili žádný rozdíl ve zdravotních výsledcích v obou skupinách. Studie však také zjistila, že záměr matek kojit byl silně spojen se zdravotními výsledky kojenců bez ohledu na to, zda bylo dítě skutečně kojeno. „To naznačuje, že většinu fyzických zdravotních výhod spojených s kojením lze pravděpodobně připsat demografickým charakteristikám, jako je rasa a socioekonomický status, a dalším obtížně měřitelným nepozorovatelným charakteristikám,“ píší autoři.

Jinými slovy, úmysl matky kojit slouží jako zástupce jejích privilegií, informací o kojení a přístupu k pomoci. Jak uvedla Su z Connecticutské univerzity: „Zjistili jsme, že matky, které hodlaly kojit, měly více informací o výživě a stravě; častěji se radily se svými lékaři a měly lepší přístup k informacím týkajícím se zdraví kojenců než ty matky, které kojit nehodlaly.“

Výzkumníci rychle říkají, že se nesnaží přehodnotit desetiletí výzkumu mateřského zdraví, ani se nesnaží ženy od kojení odradit. „Kojení je vynikajícím zdrojem výživy,“ řekl Raissian serveru Quartz, „a pokud se mu matky chtějí věnovat, měly by. Ale nejpravděpodobnější alternativa, umělé mléko, se také zdá být vynikajícím zdrojem výživy a matky by měly dělat to, co je pro ně správné.“

Teorie Raissiana a Su, že kojení může sloužit jako náhražka socioekonomických výhod matek, není zcela nová. Již víme, že kojící matky v USA jsou častěji vzdělané, bílé, vdané a mají vyšší příjem než matky, které nekojí. Jak píše Raissianová ve své studii: „Je možné, že tyto sociodemografické výhody souvisejí jak s úspěšným kojením, tak s lepšími zdravotními výsledky kojenců.“

Corinne Purtillová a Dan Kopf ze společnosti Quartz vypočítali, že peněžní hodnota času stráveného kojením v prvních šesti měsících u ženy, která vydělává 60 000 dolarů ročně před zdaněním a pracuje 50 hodin týdně, činí na základě průměrného počtu a délky denního kojení 14 250 dolarů. Píší: „Děti dobře situovaných a vzdělaných matek mají mnohem větší pravděpodobnost, že dosáhnou tohoto šestiměsíčního cíle – a že budou vůbec kojeny – než děti narozené v méně privilegovaných rodinách.“

Zpochybňování konvenční moudrosti

Zpochybňování konvenční moudrosti „prso je nejlepší“ není pro slabé povahy. Jak říká Raissian, který je spoluautorem studie: „Je mnohem těžší zpochybňovat ortodoxii, zvláště takovou, která se tak zakořenila.“

Kritici ostatně rychle upozornili na nedostatky studie – od její metodologie až po předpoklady a závěry.

Quartz oslovil čtyři externí odborníky na epidemiologii, statistiku a sociální demografii. Ti se mezi sebou neshodli na základním předpokladu studie – že kojení je socioekonomický ukazatel, a proto jsou studie o kojení, které to nezohledňují, ze své podstaty neobjektivní. Rovněž se mezi sebou neshodli na závěru, že kojení nemusí mít takový vliv, jak jsme se domnívali. Všichni se však shodli na tom, že studie Population Health má závažná omezení.

Jednou z obav, kterou mnozí uváděli, byla malá velikost vzorku asi 1 000 nastávajících matek. Pro srovnání, stěžejní studie v této oblasti, studie PROBIT, měla vzorek 17 000 matek v Bělorusku. Kromě toho, že větší studie přinášejí spolehlivější výsledky, kritici také poukazují na to, že 1 000 nastávajících matek není celostátně reprezentativních, což ztěžuje zobecnění výsledků. Raissian a Su to ve své studii přiznávají a píší, že jejich vzorek kojících matek byl „možná ještě o něco výhodnější“ než jiné celostátně reprezentativní vzorky používané v lékařských doporučeních vypracovaných Americkou pediatrickou akademií.

Kritici také poukazují na to, že studie měří zdraví kojenců pouze prostřednictvím tří faktorů, které všechny matky samy uvádějí. To zvyšuje možnost nepřesného vykazování takových věcí, jako je užívání antibiotik nebo výskyt ušních infekcí.

Rebecca Goldinová, statistička a profesorka matematiky na Univerzitě George Masona, která vede organizaci STATS, jež se zabývá pomocí novinářům při interpretaci vědeckých studií, říká, že „sebehodnocení je problematické“, protože nedokáže změřit, „zda mezi matkami existují rozdíly v chování při sebehodnocení, které souvisejí s tím, zda skutečně kojily, nebo ne“. Goldinová charakterizuje studii jako „spíše průzkumnou než průkaznou.“

Wilma Ottenová a Caren Lantingová, obě výzkumnice v oblasti zdravotního chování v nizozemské výzkumné organizaci TNO, s Goldinovou souhlasí. Kritizovaly volbu použití informací o zdravotním stavu hlášených matkou jako proměnné pro zdraví kojenců, zejména pro infekce: „Infekce mohou zůstat nepovšimnuty,“ vysvětlily.

Raissianová říká, že to nemění interpretaci jejích a spoluautorských zjištění, protože „nás zajímají spíše rozdíly ve zdravotním stavu , než že bychom se snažili vypočítat skutečný počet zdravotních událostí.“

To nezohledňuje skutečnost, že matky dětí, které nebyly kojeny, mohou mít větší sklon vyhýbat se hlášení zdravotních problémů vzhledem ke stigmatu, které je spojeno s ženami, které nekojí. Raissianová však říká, že se rizika nedostatečného hlášení neobává: „Není to moje velká obava, i když chápu, proč by to pro někoho mohla být obava,“ vysvětlila. „Jak dítě stárne, maminky se více smiřují s realitou, zda byly schopny kojit, nebo ne, a tak si myslím, že pokud existuje zkreslení hlášení, určitě se časem zmenšuje a my sledujeme celý první rok života dítěte.“

Dalším problémem podle kritiků je, že autoři nové studie o kojení plně neuznávají ochranné vlastnosti lidského mléka na imunitní systém kojence. Desítky studií ukazují, že lidské mléko je jedinečně dobré pro zdravý vývoj kojenců.

Tento závěr není nutně v rozporu se závěry nové studie, ale je možné, že Raissaian a Su by zjistili jiné výsledky, kdyby se zabývali jiným souborem ukazatelů zdraví kojenců. Goldinová například uvádí, že studie PROBIT v Bělorusku brala v úvahu infekce trávicího traktu, infekce dýchacích cest a ekzémy.

Ačkoli je studie PROBIT vysoce ceněna, Raissianová uvedla, že má pochybnosti o její použitelnosti pro americké matky. „Běloruská studie je pečlivě provedená a myslím, že ji lze zobecnit pro Bělorusko, ale mám velmi vážné obavy, zda ji lze zobecnit pro americký kontext,“ řekla. Domnívá se, že formule v Bělorusku mohou být pro děti horší, protože pitná voda je tam historicky špatné kvality. Jak Raissianová vysvětluje, „umělá výživa je tak dobrá, jak dobrá je pitná voda, která se do ní přidává“. (Rafael Pérez-Escamilla, profesor epidemiologie a veřejného zdraví na Yale School of Public Health, upřesňuje, že zatímco dnes je běloruská pitná voda kontaminovaná, v době provádění studie PROBIT nebyla, což je jeden z důvodů, proč si autoři vybrali právě tuto zemi.)

V rozvojových zemích je umělá výživa často nedostupná, nedostatečně dostupná a špatně regulovaná, což může mít škodlivé důsledky pro zdraví dětí. Jak píše Annalisa Merrelliová pro server Quartz:

Když kojící matky krmí své děti výhradně umělou výživou, rychle přestanou produkovat mateřské mléko, což znemožňuje návrat zpět. To činí umělé mléko problematickým zejména pro chudé matky, které si nemusí být schopny koupit dostatečné množství výrobku a nakonec ho ředí nebo krmí dítě menším množstvím, což pak vede k podvýživě.

V této souvislosti bylo prokázáno, že kojení zachraňuje životy. Světová zdravotnická organizace odhaduje, že „téměř polovině všech průjmových onemocnění a třetině všech respiračních infekcí u dětí v zemích s nízkými a středními příjmy by se dalo zabránit zvýšenou mírou kojení.“

K tomu se váže poslední a častá kritika Raissian-Suova článku, který se zaměřuje pouze na USA, kde je dobře známo, že bohatší a vzdělanější ženy častěji kojí, a opomíjí přínosy kojení v rozvojovém světě.

Jiní vědci poukazovali na skutečnost, že kojení není dobré pouze pro zdraví kojenců. V rozvinutých i rozvojových zemích se ukázalo, že kojení prospívá maminkám (paywall) a snižuje jejich relativní riziko rakoviny prsu, cukrovky 2. typu a revmatoidní artritidy. To znamená, že mohou existovat velmi dobré důvody pro to, aby se ženy i nadále rozhodovaly pro kojení, i kdyby se ukázalo, že Raissian a Su mají pravdu, když říkají, že některé výhody připisované kojení jsou nadsazené.

Pérez-Escamilla říká, že důkazy poukazující na přínosy kojení pro matky i děti nelze přehlížet. „Nakonec by se politika veřejného zdraví týkající se kojení měla řídit pečlivým a systematickým zkoumáním většiny důkazů a přikládat větší váhu studiím s nejrobustnějším designem.“ Studie Raissian-Su podle něj „nebere na vědomí desítky, ne-li stovky mnohem robustnějších studií, které nesouhlasí s jejich interpretací výsledků.“

Tlak na to, aby se nové maminky přestaly stydět

Otten a Lanting, výzkumníci z TNO, uznávají, že každý výzkum, který by se mohl zdát v rozporu s dogmaty o kojení, může být problematický. „Někdy to vypadá, že se zastánci kojení bojí, že když o kojení řeknete něco negativního, ženy už to nebudou chtít zkoušet,“ řekli

Ale věda není od toho, aby přijímala moudra. Je určena k tomu, aby ji zpochybňovala – což znamená, že je zde prostor pro další studium.

Protože etické a logistické překážky obvykle brání výzkumníkům kojení v provádění randomizovaných kontrolních studií, které jsou zlatým standardem v jakémkoli výzkumu, dalším způsobem, jak mohou obejít problém selekce, je porovnávání sourozenců, kteří byli kojeni, s jejich sourozenci, kteří kojeni nebyli, protože výhoda matky by v této situaci byla stejná. Jak píší Purtill a Kopf:

Největší z těchto studií (pdf), kterou provedli vědci z Ohio State University, nezjistila významné pozitivní účinky kojení. Na základě údajů z každoročního průzkumu amerických domácností vědci zkoumali zdravotní, behaviorální a studijní výsledky sourozenců ve věku od čtyř do 14 let z téměř 700 rodin, kde alespoň jedno dítě nebylo kojeno a jedno z ostatních ano. Zkoumali 11 ukazatelů blahobytu dítěte a nezjistili v podstatě žádný znatelný rozdíl mezi kojenými a nekojenými dětmi.

Kojení vyžaduje obrovskou časovou a finanční investici, kterou mnohé ženy podstupují, protože věří, že svému dítěti poskytují nejlepší možný start do života. Jak ale ve své studii píší Raissian a Su, ženy se často stydí, pokud se rozhodnou nekojit nebo zjistí, že kojit nemohou: „

Otten a Lanting souhlasí: „Poselství ‚prso je nejlepší‘ je tak hluboce internalizováno, že nesplnění doporučení ohledně kojení vyvolává u mnoha matek pocit nedostatečnosti, což je vystavuje zvýšenému riziku mateřské deprese: „Možná by toto poselství nemělo být tak přísné. Ne ‚musíte kojit, protože je to opravdu důležité‘, ale možná trochu více informací, aby se lidé necítili provinile, pokud nekojí.“

A tak by rozhovory vyvolané studiemi, jako je ta Raissianova a Suova, mohly ovlivnit sociálně-emocionální pohodu nastávajících matek, které kojit nemohou nebo se rozhodnou nekojit. Mohly by také přispět k řešení ekonomické a rasové dynamiky debaty o kojení, kdy jsou chudé ženy nebo ženy jiné barvy pleti zostuzovány za to, že pro své děti nedělají to, co dělají bohatší bílé ženy. Jak píše Courtney Jungová v deníku The New York Times, „morální zápal kolem kojení přesahuje pouhé zostuzení. Odráží a posiluje také rasové a třídní rozdělení, které již dlouho charakterizuje americký společenský život.“

Raissianová v našich rozhovorech dbá na to, aby objasnila, že smyslem její studie není odrazovat ženy od kojení. Jejím cílem, jak vysvětluje, je zahájit konverzaci o tom, které z výhod připisovaných kojení (pokud vůbec nějaké) byly přeceňovány. „Potřebujeme místo, kde bychom mohli mnohem upřímněji komunikovat, abychom pochopili skutečné, reálné přínosy kojení,“ říká – protože „pokud to přeháníme, tak to přeháníme s předepisováním“. Dodává, že v konečném důsledku by se výzkumníci měli zaměřit na to, aby pomohli společnosti správně investovat do podpory všech novopečených matek, ať už se rozhodnou kojit, nebo ne.

Přečtěte si více z našeho seriálu Rewiring Childhood. Tato reportáž je součástí seriálu podpořeného grantem Nadace Bernarda van Leera. Názory autora se nemusí shodovat s názory Nadace Bernarda van Leera.

Tento příspěvek byl aktualizován o upřesnění týkající se pitné vody v Bělorusku.