Představte si obec, kde byly všechny fyzické stavby postaveny před 50 lety ze dřeva, mají zastaralou elektroinstalaci a jsou vytápěny otevřenými krby ještě před rozšířením domácích požárních hlásičů. Navzdory kolektivním snahám majitelů domů žít bezpečně zde běžně vypuknou požáry, které se rychle přesouvají z domu do domu a často ničí a poškozují celé bloky staveb, takže třetina staveb musí být každý rok přestavěna. V takové komunitě by náklady na pojištění domů byly astronomické – 3 000 dolarů (nebo 36 000 dolarů ročně) na dům v hodnotě 100 000 dolarů by nebylo přehnané. Každý rok by se pojistné zvyšovalo kvůli rostoucím nákladům na náhradní materiál a práci. V takovém prostředí by si náklady na pojištění domů nemohl dovolit nikdo.

Zdravotní pojišťovny snižují riziko a náklady na pojistné pro majitele domů tím, že rozšiřují počet pojištěných nemovitostí. Ve výše uvedeném příkladu by pojišťovna zahrnula další obce s novějšími požárně odolnými stavbami, rozšířeným používáním alarmů a hasičskými sbory s rychlou reakcí. Zahrnutím většího počtu domů se zvětší pojistný „pool“, rozředí se pravděpodobnost nákladné události a sníží se škody, které vzniknou souboru při vypuknutí požáru, čímž se účinně sníží finanční riziko všech majitelů domů v souboru a individuální pojistné.

Medicína se podobá programu pojištění domů, v němž velká část pojištěnců potřebuje během roku opravy; jak lidé stárnou, jejich tělo a mysl se opotřebovávají, imunitní systém je narušen a orgány potřebují náhradu. Budeme-li pokračovat v analogii, je Medicare skupinou majitelů domů, jejichž domy každý rok vyhoří.

Existuje přímá úměra mezi náklady na zdravotní péči a věkem: Čím jste starší, tím je pravděpodobnější, že budete potřebovat lékařskou péči. Starší lidé častěji trpí chronickými onemocněními, která vyžadují léčbu po celá léta, a častěji dochází k úrazům, které často vyžadují komplikovanou léčbu. V důsledku vysokých nákladů na zdravotní péči pro starší Američany soukromé pojišťovny před rokem 1965 buď nenabízely starším lidem zdravotní pojištění, nebo si účtovaly tak vysoké pojistné, že si pojištění nemohli dovolit. Systém Medicare byl vytvořen, aby vyřešil krizi lidského blahobytu, která hrozila rozvrátit sociální a ekonomickou strukturu národa.

Vliv Medicare na systém zdravotní péče

Většina Američanů získává soukromé zdravotní pojištění prostřednictvím svých zaměstnavatelů v době, kdy pracují, což je podle NPR důsledkem řady „historických náhod“. Nepředvídaným důsledkem bylo vyloučení starších osob ze zdravotního pojištění, protože většina lidí ztrácí zdravotní pojištění, když odejde do důchodu nebo přestane pracovat. Podle Dorothy Pechman Riceové, profesorky v důchodu na Kalifornské univerzitě v San Francisku a bývalé ředitelky Národního centra pro zdravotní statistiku, neměla v roce 1965 více než polovina starších lidí žádné zdravotní pojištění (64 % párů, 49 % svobodných žen, 37 % svobodných mužů), zatímco ostatní měli „hrozné pojištění – moc jim nepomáhalo“.

Většina starších lidí, kteří potřebovali lékařské služby, měla na výběr: utratit své úspory, spoléhat se na finanční prostředky od svých dětí, vyhledat sociální dávky nebo charitu, nebo se péči vyhnout. Dnes, v důsledku novelizace sociálního zabezpečení v roce 1965, která vedla k vytvoření programu Medicare, je méně než 1 % starších Američanů bez zdravotního pojištění nebo přístupu k lékařské péči v jejich pokročilém věku.

Medicare je jedním z největších programů zdravotního pojištění na světě, představuje 20 % výdajů na zdravotní péči, osminu federálního rozpočtu a více než 3 % národního hrubého domácího produktu (HDP). Jeho dopad na zdravotní péči, ekonomiku a život v Americe obecně je významný:

Finanční přínos pro seniory

Ačkoli odborníci spekulují, že Medicare snížil úmrtnost starších lidí, neexistují žádné empirické důkazy, které by toto tvrzení potvrzovaly. Starší Američané však měli prospěch ze snížení rizika velkých výdajů na zdravotní péči. Výzkumy ukazují, že tyto náklady se snížily asi o 40 % u starších osob, které dříve vydávaly nejvíce. Hodnota klidu pro starší Američany je nevyčíslitelná.

Zavedení perspektivních platebních systémů

V roce 1980 vyvinul systém Medicare skupinu podle diagnózy (DRG), která sdružuje více služeb obvykle potřebných k léčbě společné diagnózy do jedné předem sjednané platby, což rychle přijaly a použily soukromé zdravotní plány ve svých systémech plateb nemocnicím.

V roce 1992 byla pro platby lékařům zavedena stupnice relativní hodnoty založená na zdrojích (RBRVS). Tyto systémy plateb obecně nahradily dřívější praxi v odvětví, kdy se platila vyjednaná sleva z účtovaných poplatků nebo poplatků stanovených nemocnicemi a lékaři, které jen zřídka souvisely se skutečnými náklady vynaloženými na poskytnutí služby. Jako největší nákupčí lékařské péče v zemi Medicare pokračuje ve zdokonalování platebních postupů s cílem snížit náklady a zlepšit kvalitu, a to navzdory horlivému a aktivnímu odporu obhájců odvětví, jako je Americká lékařská asociace a Americká asociace nemocnic.

Přeměna amerického nemocničního systému

Jedním z podnětů pro vznik systému Medicare bylo kompenzovat klesající příjmy nemocnic „přeměnou starších lidí v platící spotřebitele nemocničních služeb“. Podle očekávání se změnila demografická struktura průměrného pacienta; před rokem 1965 byly více než dvě třetiny nemocničních pacientů mladší 65 let, ale v roce 2010 byla více než polovina pacientů ve věku 65 let a více.

Paradoxně jiné výsledky byly pro nemocnice méně příznivé:

• Konsolidace nemocnic do velkých koordinovaných systémů. Například v St. Louis je 31 nemocnic, z nichž 4 jsou nezávislé a zbývající jsou členy jednoho ze čtyř větších nemocničních systémů. Tato konsolidace přinesla komunitě jak výhody velikosti (kapitál, hromadné nákupy, přístup k technologiím), tak i její nevýhody (byrokracie, plýtvání a snížená flexibilita).
• Pokles počtu nemocničních lůžek. Metodika plateb Medicare upřednostňuje ambulantní služby a léčbu před lůžkovou. V důsledku toho se počet nemocničních lůžek v celé zemi od roku 1965 snížil o 33 %.
• Změny v poslání nemocničních organizací. Většina komunitních nemocnic byla před rokem 1965 nezisková a jejich posláním bylo sloužit komunitě, ve které se nacházejí. Do roku 2010 však nezisková zařízení tvořila 18 % z celkového počtu, což je více než dvojnásobek od nástupu systému Medicare. Ziskové organizace se zaměřují na zisk. Někteří analytici nemocnic očekávají, že konsolidace a pokračující transformace ziskových organizací se v budoucnu urychlí podobně jako metamorfóza odvětví zdravotního pojištění.
• Kratší pobyty v nemocnici. V roce 1965 byla průměrná délka pobytu v nemocnici přibližně devět dní, v roce 2011 byla průměrná délka pobytu méně než čtyři dny. Tohoto zkrácení bylo dosaženo poskytováním léčby ambulantně, nikoliv na lůžkové bázi, což je důsledek metodiky úhrad prosazované systémem Medicare.
• Více péče, méně obdržených peněz. Nemocnice nyní slouží starším, nemocnějším pacientům s chronickými onemocněními, kteří potřebují větší péči za menší úhradu.

Stimul pro výzkum, nové lékařské postupy a technologie

Financování systému Medicare zaplavilo průmysl miliardami dolarů, aby uspokojilo poptávku starších Američanů, kteří hledají lékařské ošetření. Jak se dalo očekávat, odvětví reagovalo novými investicemi do zařízení, vybavení, personálu a léčebných postupů.

Národní úřad pro ekonomický výzkum odhaduje následující:

• Reálné výdaje nemocnic vzrostly v pěti letech po zavedení Medicare o 63 %, což je o 50 % více než v předchozích pěti letech.
• Intenzita léčby měřená výdaji na pacienta a den se zvýšila, přestože pacienti po zavedení Medicare nebyli logicky více nemocní než pacienti před tímto datem.
• Vývoj a rozšíření radikálně nových léčebných postupů a technologií, jako je zařízení pro otevřenou srdeční chirurgii a jednotka intenzivní péče pro kardiaky, bylo přímo přičitatelné systému Medicare a nové možnosti seniorů platit za léčbu.

Snížení soukromého pojištění pro zaměstnance v důchodu

Podle studie nadace Kaiser Family počet firem, které nabízejí důchodové zdravotní pojištění (včetně doplňků Medicare), klesl z vysokých 66 % v roce 1988 na 21 % v roce 2009, protože se zvýšily náklady na zdravotní péči. Navíc ty společnosti, které dávky nabízejí, jsou mnohem přísnější, pokud jde o nárok na dávky, a často vyžadují kombinaci věku a dlouhého působení ve společnosti, aby bylo možné dávky získat. Důchodci, kteří jsou pojištěni, mohou navíc o dávky přijít v případě restrukturalizace nebo bankrotu společnosti, protože dávky zdravotní péče nemají podobný status jako penzijní plány.

Zvyšující se deficity federálního rozpočtu

Podle rozpočtových odhadů, které vydal Rozpočtový úřad Kongresu 13. března 2012, by výdaje na zdravotní péči převyšující příjmy mohly v roce 2012 činit téměř 486 miliard USD a do roku 2022 se podle stávajících zákonů a trendů více než zdvojnásobí. Federální výdaje na Medicare (bez započtení části z pojistného, které platí senioři) vzrostou do roku 2035 na 5,5 % HDP, uvádí Rozpočtový úřad Kongresu na základě svých „alternativních“ fiskálních předpokladů.

Medicare je neoddělitelně spjata se zdravotnictvím a trpí stejnými strukturálními problémy, které trápí zdravotnictví obecně, jako např:

• Nadměrné využívání zdravotnických zdrojů v důsledku nesouladu mezi těmi, kdo za lékařské služby platí, a těmi, kdo je dostávají
• Nadměrné administrativní a papírové náklady vyplývající z více plátců – třetích stran, rozdílných systémů účtování a nároků, nadbytečných funkcí a snahy plátců kontrolovat lékaře a nemocnice, aby jim nevznikaly nadměrné náklady
• Praktika „defenzivní“ medicíny v důsledku iracionálního strachu z žalob za lékařské pochybení a trestů, často nepřiměřeně vysokých odměn poroty
• Přítomnost mnoha zájmových skupin, které ovlivňují federální a státní zákonodárce a regulační orgány s cílem chránit nebo rozšířit finanční zájmy

Generační, rasový a genderový konflikt

Podle výzkumu nadace Kaiser Family Foundation je typický účastník systému Medicare pravděpodobně běloch (78 % pojištěné populace), žena (56 % kvůli dlouhověkosti) a ve věku 75 až 84 let. Typická domácnost Medicare měla podle poslední komplexní studie příjemců Medicare z roku 2006 příjem nižší než polovina průměrné americké domácnosti (22 600 USD oproti 48 201 USD) a úspory ve výši 66 900 USD, což je méně než polovina jejich očekávaných nákladů na zdravotní péči (124 000 USD u muže; 152 000 USD u ženy).

Lidé starší 65 let nyní tvoří 13 % celkové populace a podle současného demografického vývoje dosáhnou do roku 2050 20 %. Placení zdravotní péče pro starší populaci mladšími pracujícími Američany bude v příštích desetiletích velkým problémem.

Politika politických stran

Politická soutěž se stává stále zuřivější s přístupem „vítěz bere vše“ ze strany straníků každé strany. Kompromis je vzácný, i když se filozofie zdají být podobné. Zákon o cenově dostupných pacientech přijatý v roce 2009 demokratickým prezidentem a Kongresem vedeným většinou byl vytvořen podle vzoru myšlenky navržené konzervativním think tankem The Heritage Foundation, podporované předním republikánským konzervativcem Newtem Gingrichem a dříve zavedené v Massachusetts republikánským prezidentským kandidátem a bývalým guvernérem Mittem Romneym. Politická nevraživost mezi stranami posiluje protichůdné politické postoje, i když by se mohlo zdát, že se obě strany v zásadních otázkách politiky shodují.

Vliv Medicare na federální rozpočet

Téměř před sto lety ekonom Irving Fisher z Yaleovy univerzity ve svém projevu prohlásil: „V současné době mají Spojené státy nezáviděníhodné vyznamenání, že jsou jedinou velkou průmyslovou zemí, která nemá povinné zdravotní pojištění.“ Navzdory snahám několika prezidentů v průběhu let reformovat zdravotní péči a zpřístupnit ji všem Američanům zůstává systém v podstatě stejný: z velké části soukromý, extrémně drahý, sporadické kvality a vylučující velké skupiny obyvatel. Náklady na současný americký soukromý/veřejný systém jsou příčinou bilionových deficitů a bezprecedentního státního dluhu.

Žádná jiná průmyslově vyspělá země nemá podobné náklady na zdravotní péči a nevylučuje z ní významné skupiny svých občanů. Podle nejnovější zprávy Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj (OECD) vynakládají Spojené státy na zdravotní péči 17,6 % svého HDP, což je více než dvaapůlkrát více než většina vyspělých zemí světa. Současně více než 18,2 % občanů mladších 65 let nemá zdravotní pojištění a jsou odkázáni na charitu, Medicaid a státní programy základní zdravotní péče. Přes své zjevné nedostatky je reforma zdravotnictví jedním z nejspornějších a nejkontroverznějších témat americké politiky. Byla klíčovým tématem prezidentských voleb v roce 2012 a pravděpodobně zůstane předmětem sporů i v příštích desetiletích.

Výdaje v procentech HDPMedicare je plakátovým dítětem neduhů vytvořených základním nefunkčním systémem americké zdravotní péče, který odráží neúspěšné pokusy země spojit kombinaci různorodých, často konkurenčních dodavatelů zdravotnických služeb, produktů a postupů do uceleného a efektivního systému péče. Tento úkol je geometricky komplikován rozdílnými zájmy příjemců zdravotní péče a mnoha plátci s protichůdnými zájmy. Od svého vzniku náklady na Medicare vždy překračovaly prognózy, rychle se stávaly nejrychleji rostoucím segmentem federálního rozpočtu a výrazně převyšovaly daně ze mzdy stanovené k financování programu. Snahy o výraznou kontrolu nákladů na Medicare byly v minulosti neúspěšné a pokud nedojde k zásadní změně systému zdravotní péče obecně, pravděpodobně tomu tak bude i nadále.

Představitelé jednotlivých politických stran navrhli řadu „nápravných opatření“:

• Privatizace prostřednictvím kupónového systému. Ten by příjemcům umožnil získat pevnou dotaci a zakoupit si pojištění na soukromém trhu.
• Zvýšení příjmů z Medicare. Existuje několik způsobů, jak toho dosáhnout:
  • Zvýšení procenta daně ze mzdy placené zaměstnavateli a zaměstnanci
  • Zvýšení pojistného, spoluúčasti a/nebo spoluúčasti placené pojištěnci tak, aby se posílila vazba mezi využíváním a náklady
  • Zavedení sankcí za nezdravá životní rozhodnutí, jako je kouření, užívání alkoholu nebo nedodržování předepsané léčby
• Snížení výdajů na zdravotní péči. Existuje řada způsobů, jak toho dosáhnout:
  • Zvýšení nároku na zdravotní péči Medicare na 67 let nebo později
  • Snížení plateb lékařům, nemocnicím, a dalším dodavatelům zdravotnických služeb
  • Vyjednávání programových slev přímo s farmaceutickými společnostmi
  • Eliminace podvodů a zneužívání
  • Nahrazení stávajících metodik úhrad systémy úhrad za výsledky
  • Zavedení procesů pro „osvědčené postupy“ a omezení experimentální léčby a technologií
• Racionalizace péče. Konkrétně může být péče v posledních měsících života racionalizována na paliativní léčbu. V současné době připadá na 12 % pacientů Medicare 69 % všech výdajů na Medicare, obvykle v posledních šesti měsících života.

Která z těchto reforem, pokud vůbec nějaká, bude zavedena, se teprve rozhodne. Je však jisté, že Medicare bude předmětem nesčetných setkání a jednání, protože zákonodárci se snaží snížit každoroční rozpočtové deficity a státní dluh.

Závěrečné slovo

Zatímco mnozí věří, že přístup ke kvalitní zdravotní péči je základním právem a charakteristickým znakem civilizované společnosti, jiní se domnívají, že péče o sebe je individuální povinností. Medicare trpí pocitem, že slouží spíše omezené části společnosti než obyvatelstvu jako celku. Měli bychom si však uvědomit, že tento program je strážcem budoucnosti, která nás všechny jednou čeká.

Jaký je váš názor na Medicare? Máte rodiče nebo prarodiče, kteří jsou na tomto programu závislí? Měl by stát poskytovat zdravotní pojištění starým nebo zdravotně postiženým lidem?