Dodržování několika klíčových pravidel vede podle chirurgů k pozitivním výsledkům.

Vydání: 15. dubna 2003

Autor: Insun Lee, MD

Autor: Emil W. Chynn, MD

By Miten Vasa, MD

PŘIDAT TÉMA K EMAILOVÝM ALERTŮM

Dostávat e-mail, když se objeví nové články na

Uveďte prosím svou e-mailovou adresu, abyste dostávali e-mail, když se objeví nové články na .

Přihlásit se k odběru

PŘIDÁNO K EMAILOVÝM ALERTŮM

Úspěšně jste se přidali k upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění

Úspěšně jste se přidali ke svým upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio

Váš požadavek se nám nepodařilo zpracovat. Zkuste to prosím později. Pokud budete mít tento problém i nadále, kontaktujte prosím [email protected].
Zpět na Healio

LASIK je léčba pro korekci krátkozrakosti, dalekozrakosti a astigmatismu. Oproti fotorefrakční keratektomii má výhody, jako je menší pooperační bolest a rychlejší rekonvalescence, ale přesto se mohou vyskytnout komplikace. Jednou z komplikací jsou lalokové strie, které se mohou vytvořit na rohovkovém laloku po jeho rozříznutí mikrokeratomem. Ačkoli je výskyt striae laloku ve většině ordinací refrakčních chirurgů obvykle nižší než 5 %, jedná se přesto o jednu z nejčastějších komplikací LASIKu.

Podle doktora Ernesta Kornmehla jsou striae obvykle spíše chybou chirurga než pacienta. Aby ke vzniku strií nedocházelo, musí chirurg laloku přidělit přiměřené množství manipulace. Po přetvoření obnažené rohovky pomocí excimerového laseru musí chirurg znovu umístit rohovkový lalok do původní polohy nad stromální lůžko, obvykle pomocí houbiček a kleští. Pokud dojde k jakémukoli zvrásnění nebo špatnému nastavení, mohou se vytvořit strie laloku (obrázek 1).

Vertikální strie

Vertikální strie způsobené pohybem laloku po LASIKu.

(Všechny obrázky pocházejí od Probst LE. LASIK: Barevný atlas a chirurgický přehled. Thorofare, NJ: SLACK Inc.; 2001.)

Strie vznikají z tenčího a jemnějšího povrchového laloku a nacházejí se u Bowmanovy membrány. Mohou se vytvořit tři typy: pseudostriae, stromální záhyby nebo retikulární mikrostriae. Pseudostrie vznikají kvůli volnému epitelu, stromální záhyby jsou radiální nebo křivočaré a retikulární mikrostrie jsou jemné mřížkové linie v Bowmanově membráně.

Podle doktora Ricka Gibraltera z New York Eye & Ear Infirmary je klíčové neléčit všechny strie. Nejprve je třeba odlišit strie od záhybů.

Bezprostředně po LASIKu jsou některé zbytkové strie často viditelné, ale následující den po operaci mohou zcela zmizet. Strije mimo zrakovou osu jsou relativně neškodné. Jedním z příkladů jsou periferní strie zobrazené na obrázku 2. Léčit by se měly pouze strie v ose zraku, které způsobují astigmatismus nebo ovlivňují nejlépe korigovanou zrakovou ostrost. Záhyby jsou naopak silné a vrásčité a měly by být ošetřeny co nejdříve.

Doktorka Penny Asbellová z Mount Sinai Medical Center říká, že velké refrakční chyby, které obvykle souvisejí s umístěním laloků – pokud je závěs trochu šikmo nebo při snaze, aby lalok seděl v hlubokém stromálním lůžku – mohou vést ke vzniku makrostrií neboli záhybů. Mikrostrie, které se hůře korigují, se častěji vyskytují u velmi tenkých laloků.

Pokud se lalokové strie vytvoří, měly by být identifikovány první den po operaci. Většina refrakčních chirurgů se shoduje, že strie laloků by měly být ošetřeny co nejdříve, pokud jsou vizuálně významné. Pokud nejsou významné striae ošetřeny během prvních 2 týdnů po operaci, mohou se vnořit do tkáně rohovkového laloku a obtížně se odstraňují.

Příčiny, prediktory vzniku striae

Striae, které mohou vzniknout po LASIKu, vznikají mnoha způsoby. Častěji se vyskytují ve věku nad 40 let a u vysokých krátkozrakých z důvodu „stanového“ efektu, který je způsoben větší hloubkou ablace tkáně potřebné k přetvoření rohovky. Větší ablace mění původní vztah mezi lalokem a stromálním lůžkem a vytváří stan, když je lalok umístěn zpět na stroma. Strie mohou vzniknout také nesprávným nastavením rohovkového laloku po výměně laloku, světloplachostí nebo pohybem rohovkového laloku během prvního pooperačního dne.

Tření očí, nadměrné mrkání nebo mačkání očí z bolesti jsou některá běžná chování pacientů, která přispívají ke vzniku striae laloku. Obrázky 3 a 4 ukazují dislokované laloky, které mohou být důsledkem tření oka nebo traumatu. Většina chirurgů se shoduje, že obecně jsou striae způsobeny nadměrnou manipulací s lalokem.

Doktor Eric Donnenfeld z TLC Laser Eye Center uvedl, že striae mají tendenci vznikat u lidí s dystrofií mapových bodů, defektem epitelu, úrazem, křečemi víček a u těch, kteří si hodně mačkají oči.

Podle doktora Jonathana Talama, autora učebnice o laserové korekci zraku The Excimer Manual, jsou dalšími prediktory vzniku striae tenké klapky, klapky s velkými závěsy, které mohou mít značný kroutící moment, a ti, kteří dostanou klapky s nosními závěsy na rozdíl od klapek s horními závěsy.

Emil W. Chynn, MD, hovořil o svém chirurgickém postupu, jak minimalizovat zbytečnou manipulaci s lalokem.

„Dříve jsem lalok ‚stlačoval‘ zpět na místo pomocí navlhčené celulózové houby, což je metoda, kterou mě naučili během mé stáže na Emory. Doktor George Waring III nedávno uvedl, že svou původní techniku upravili tak, aby se manipulace s lalokem minimalizovala. Od té doby, co jsem přešel na tuto techniku „refloat/minimum touch“, se výskyt striae u mě snížil.“

Detekce striae

Zatímco příčiny a prediktory mohou připravit chirurgy LASIK na to, co mohou očekávat po operaci, včasná detekce striae u každého pacienta je stále zásadní. Lalokové strie se mohou objevit během první hodiny po LASIKu, proto chirurgové přijímají opatření, aby strie odhalili co nejdříve. Prvním krokem je vyšetření pacienta na štěrbinové lampě 20 minut po operaci. Při každém pooperačním vyšetření by měla být provedena také topografie rohovky. Pokud zraková ostrost není blízká 20/20 nebo je horší než před operací, nebo pokud je přítomen astigmatismus, mohou být přítomny i strie nebo vrásky na laloku.

Přítomnost vrásek nebo striae je pak třeba potvrdit, aby se ukázalo, zda je nutná manipulace s lalokem. Tradiční metodou je rozšíření zornic pacientů a vyšetření rohovky pod štěrbinovou lampou pomocí retroiluminace. Pokud jsou nalezeny striae, okraje laloku se označí, lalok se znovu vyklopí a po odstranění striae se znovu nastaví do správnější polohy.

Často se stává, že realignment neodpovídá značení, což svědčí o změně polohy laloku. Retroiluminace pak může poskytnout přesnější lokalizaci všech striae nebo vrásek, které jsou stále přítomny. Zbytkové strie z operace se obvykle objevují proto, že lalok byl natažen na místo. Ty obvykle zmizí do 24 hodin. Zlepšení zrakové ostrosti by mělo být patrné do 4 dnů po zákroku.

Novou metodou hodnocení přítomnosti striae je vyšetření slzného filmu po instilaci fluoresceinu do oka pacienta. Slzný film vytvořený po mrknutí se vyšetřuje na štěrbinové lampě s kobaltovým filtrem. Nerovnoměrné shlukování slzného filmu po mrknutí je známkou striae flap (obrázek 5). Chirurg pak může strumy ošetřit stejným způsobem jako tradiční metodou.

Ošetření na základě pooperačního času

Dr. Asbell doporučil před ošetřením diagnostikovat, kde se záhyby nacházejí. Pokud jsou uvnitř epitelu, neošetřujte je a nepomůže ani floatování laloku, uvedla. Pokud jsou uvnitř stromatu, zkuste nejprve refloataci, jakmile je diagnóza stanovena a považována za vizuálně významnou.

Sítnicové mikrostrioly lze léčit obvazovou kontaktní čočkou, punkčními zátkami nebo lubrikačním lékem. Pokud tyto strie přetrvávají i po 2 týdnech této léčby, měly by být léčeny stejně jako ostatní typy strií.

Při léčbě pseudostrií a stromálních záhybů zjištěných do 2 týdnů většina chirurgů opatrně rozřízne rohovkový lalok podél okraje, překlopí jej zpět a hydratuje filtrovanou hypotonickou směsí fyziologického roztoku. Směs umožňuje, aby se lalok rozšířil a stal se poddajnějším, což usnadní odstranění striae.

Lalok lze poté nadnášet a natahovat do polohy, aby přilnul zpět ke stromálnímu lůžku, což trvá asi 3 až 5 minut. Napínání se provádí tupými kleštěmi na epiteliální povrch laloku jemným, ale pevným odtlačením okrajů laloku od centrální rohovky (oblast nejhlubší excimerové ablace). To umožní laloku vyplnit ablované stromální lůžko. Obrázky 6 a 7 ukazují, že striae byly odstraněny použitím techniky natažení.

Dr. Asbell uvedl, že u hlubokých záhybů je nejlepší repozice. Pokud jsou strie na povrchnější části stromatu, mohou představovat změny BM nebo dystrofii a mohou být hůře léčitelné. Mohou reagovat na odstranění epitelu, hypotonické kapky nebo sterilní vodu či obvazovou kontaktní čočku.

Někteří chirurgové odstraňují malou vrstvu epitelu a poté používají obvazovou kontaktní čočku, aby omezili výskyt dalších vrásek. Tento postup se osvědčil u případů s defektem epitelu, u tenkých nebo perforovaných laloků. Stejnou metodou lze ošetřit pruhy zjištěné nebo ošetřené po 2 týdnech. Pokud se striae jeví jako vtištěné, lze odstranit 4mm nebo 5mm vrstvu epitelu, striae roztáhnout a aplikovat obvazovou kontaktní vrstvu.

Nové nástroje a metody

Někteří chirurgové začali upouštět od používání fyziologického roztoku; místo toho natahují pruhovaný lalok asi 8 minut pomocí kleští. Jiní používají speciální žehlicí a natahovací nástroje, jako je Rheinův Johnstonův applanátor, Tressův Kornmehlův lis, Pinedova žehlička LASIK, Acornova Donnenfeldova špachtle na odstraňování strií nebo Herzigův kompresor.

V současné době se testuje nová metoda ošetření striae, která se zatím osvědčila při ošetření dlouhotrvajících nebo přetrvávajících striae a také dislokovaných klapek. Takové strumy se ošetřují stehy. Někteří chirurgové používají k ošetření takových strií pět přerušovaných stehů. Dr. Waring používá po splavení laloku osmibodové stehy proti kroucení, aby lalok držel na místě. Dr. Talamo raději stehy nepoužívá a používá je pouze v případě, že selžou všechna ostatní ošetření, nebo pokud je lalok tenký nebo roztržený. V každém případě je tato nová metoda velmi úspěšná při zlepšování BCVA pacientů.

Univerzální léčba neexistuje

Neexistuje jedna univerzální metoda pro léčbu každého případu strumy. Ke striím, které se vyskytují v ose zraku, mohou refrakční chirurgové přistupovat mnoha způsoby v závislosti na typu a závažnosti strií a na době, kdy byly pooperačně zjištěny. Ačkoli většina chirurgů dává přednost refloataci laloku a použití specializovaného nástroje k roztažení striae, pozdní detekce striae si vynutí použití metod, které nejsou preferovány, jako je odstranění epitelu, použití obvazové kontaktní čočky a sešití laloku.

Bez ohledu na to, jaká metoda se pro korekci striae laloku použije, je důležité mít na paměti, že včasná detekce je rozhodujícím faktorem úspěšné léčby. Pacienti s vysokou krátkozrakostí a epiteliálními defekty; tenkými, roztrženými nebo nesprávně dimenzovanými laloky; ti, kteří dostanou nosní místo horních závěsných laloků; a ti s laloky, se kterými se nadměrně manipuluje, jsou vystaveni vyššímu riziku vzniku striae. Pokud budou mít refrakční chirurgové tyto faktory na paměti, mohou zvýšit svou úspěšnost při léčbě striae jednoduše tím, že je odhalí ve velmi raném stadiu.

Pro vaši informaci:

• Insun Lee, MD, je k zastižení na Department of Biological Sciences, Columbia University, New York, NY; (212) 854-4991; fax: (201) 251-4309; e-mail: [email protected].
• Miten Vasa je k zastižení na adrese Cornell University, Ithaca, NY.
• Emil W. Chynn, MD, provozuje soukromou praxi se specializací na LASIK a transplantaci rohovky a je přidružen k New York Eye & Ear Infirmary. Je k zastižení na faxovém čísle: (212) 741-2390; e-mail: [email protected].

• Probst LE, Machat J. Odstranění striae laloku po laserové keratomileuze in situ. J Cataract Refract Surg. 1998;24:153-155.
• Rabinowitz YS, Rasheed K. Fluorescein test for the detection of striae in the corneal flap after laser in situ keratomileusis. Am J Opthalmol. 1999;127:717-718.
• Muñoz G, Alió JL, et al. Successful treatment of severe wrinkled corneal flap after laser in situ keratomileusis with deionized water. Am J Opthalmol. 2000;129:91-92.
• Lam D, Leung ATS, et al. Management of severe flap wrinkling or dislodgement after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 1999;25:1441-1447.