Abstrakt

Úvod. Laterální transpoziční přístup pro lumbální interbody fúzi (XLIF) získává na popularitě. Studie zkoumající počáteční zkušenosti chirurga jsou vzácné. Naším cílem je podat zprávu o léčbě, komplikacích, klinických a radiografických výsledcích u časné série pacientů. Metody. Byly přezkoumány prospektivní údaje od prvních třiceti pacientů léčených pomocí XLIF jedním chirurgem. Měření výsledků zahrnovalo hodnocení bolesti, postižení a kvality života. Radiografické hodnocení fúze bylo provedeno pomocí počítačové tomografie. Výsledky. Průměrná doba sledování byla 11,5 měsíce, operační čas byl 60 minut na jednu úroveň a krevní ztráta 50 ml. Byly pozorovány tyto komplikace: klinické ustoupení, zlomení klece při zavádění, nový pooperační motorický deficit a poranění střev. Vedlejšími účinky přístupu byly radiografická subsidence a senzorické změny přední části stehna. U dvou pacientů byla nutná reoperace; mikroforaminotomie, respektive fixace pedikulárním šroubem. Bolesti zad a nohou podle VAS se snížily o 63 %, resp. 56 %. ODI se zlepšil o 41,2 % a PCS a MCS o 51,3 % a 8,1 %. Kompletní fúze (poslední sledování) byla pozorována v 85 %. Závěr. Přístup XLIF poskytuje lepší léčbu, klinické výsledky a míru fúze ve srovnání s konvenčními chirurgickými přístupy při snížené míře komplikací. U časných případů je nezbytný dohled mentora a přísné dodržování operační techniky včetně neuromonitoringu.

1. Úvod

Laterální transpoziční přístup pro přední bederní mezitělovou fúzi (extrémní laterální mezitělová fúze (XLIF)) byl vyvinut jako méně invazivní alternativa ke konvenčním předním a zadním přístupům pro mezitělovou fúzi . Podobně jako přední expozice pro bederní mezitělovou fúzi umožňuje laterální přístup umístění meziobratlové klece s širokou stopou a širokými otvory, které zajišťují vynikající přední přestavbu sloupce i zdravé prostředí fúze , aniž by došlo k resekci předního a zadního podélného vazu (ALL a PLL). Kromě toho laterální přístup zmírňuje mnohá rizika, která jsou obvyklejší u tradičních přístupů, konkrétně vaskulární a viscerální rizika spojená s předními přístupy a nervové komplikace a resekce kostí, které jsou běžné u zadních přístupů . Bezpečný průchod psoasovým svalem však vyžaduje neuromonitoring k identifikaci nervů bederního plexu, jejichž poranění představuje významné riziko přístupu.

Od uvedení tohoto přístupu v literatuře v roce 2006 se jeho popularita zvýšila a k plné validaci přístupu jsou nadále zapotřebí zprávy o bezpečnosti a výsledcích, zejména v prvních případech nového přístupu, kdy může být přítomna křivka učení . Cílem této studie bylo prozkoumat klinické a radiografické výsledky u prvních třiceti pacientů léčených přístupem XLIF jedním chirurgem v australském Melbourne.

2. Materiály a metody

Data byla shromážděna prostřednictvím prospektivního registru, přičemž byla provedena retrospektivní analýza prvních 30 (po sobě jdoucích) pacientů léčených extrémní laterální interbody fúzí (XLIF, NuVasive Inc., San Diego, CA, USA) jedním chirurgem (GM) v Melbourne v Austrálii od února 2011 do října 2011. Pacienti byli léčeni až po selhání delší konzervativní terapie a po provedení zobrazovacích vyšetření, včetně dynamické (flexe, extenze a boční ohyb) radiografie, počítačové tomografie (CT) korespondující se snímky kostí, magnetické rezonance (MRI) a případně snímků kostní minerální hustoty (DEXA). Údaje byly shromažďovány předoperačně a poté pooperačně ve standardních intervalech sledování po dobu jednoho roku po operaci.

Základní informace o pacientovi zahrnovaly základní demografické údaje a také primární indikaci k operaci a základní zdravotní komorbidity. Informace o léčbě zahrnovaly léčené úrovně, použitá biologika a fixace a přítomnost jakýchkoli vedlejších účinků zákroku, komplikací nebo reoperací. Výsledky hlášené pacientem zahrnovaly minimální, maximální a průměrnou bolest zad a nohou (LBP a LP) (vizuální analogová škála (VAS)), postižení (Oswestry Disability Index (ODI)) a kvalitu života (skóre fyzické a psychické komponenty SF-36 (PCS a MCS)). Fúze byla hodnocena pomocí CT s vysokým rozlišením (HD) (skener Somatom) pořízeného jeden až dva dny po operaci k posouzení umístění instrumentária a poté šest až dvanáct měsíců po operaci k posouzení stavu fúze. Fúze byla definována jako přítomnost přemosťující mezitělové trámčité kosti a byla určena externím radiologem z ošetřujícího pracoviště.

Chirurgický postup byl popsán již dříve, ale zahrnuje 90° off-midline retroperitoneální přístup k přední bederní páteři s tupou disekcí přes vlákna psoas svalu k laterální hranici diskového prostoru. Průchod psoasovým svalem, který se vyhýbá nervům bederního plexu, se provádí pomocí neuromonitorovacího systému (NV JJB/M5, NuVasive, Inc.) integrovaného do přístupu a procedurálního instrumentária. Neuromonitoring pomocí tohoto systému poskytuje v reálném čase a podle pokynů chirurga diskrétní prahové elektromyografické odpovědi, které poskytují geografické informace o přítomnosti motorických nervů vzhledem k procedurálnímu instrumentáriu . Byla ošetřena jedna hrudní úroveň (T6-7) a postupovalo se podobně jako u bederního postupu XLIF, avšak s použitím transpleurálního laterálního přístupu, jak již bylo také dříve popsáno . V případě potřeby byly provedeny přímé dekomprese.

Všichni pacienti byli vybaveni meziobratlovou klecí (klecemi) z polyetheretherketonu (PEEK) (CoRoent, NuVasive, Inc.) naplněnou kombinací kostního morfogenetického proteinu (rhBMP-2 (BMP), Infuse, Medtronic, Inc., Memphis, TN, USA) a granulí Mastergraft β-TCP (Medtronic, Inc.). BMP má fixní koncentraci 1,5 mg/cm3 a použitá dávka na úroveň byla závislá na objemu (tj. vnitřní objem klece se rovnal objemu BMP v cm3), přičemž byla použita (malá sada BMP (2,8 cm3 poskytující dávku 4,2 mg) podle doporučení výrobce, po jednohodinové absorpci do nosiče. Žádný BMP nebyl umístěn mimo klec. Podle potřeby byla použita doplňková vnitřní fixace.

Statistické analýzy zahrnovaly frekvenční testy pro demografické a léčebné proměnné, párové -testy porovnávající klinické výsledky z předoperační úrovně a Fisherovy přesné testy pro porovnání četnosti událostí mezi skupinami. Statistická analýza byla provedena pomocí programu SPSS v. 19.0 (SPSS IBM, Chicago, IL, USA) se statistickou významností měřenou na .

3. Výsledky

Prvních třicet (30) pacientů léčených pomocí XLIF bylo zahrnuto do analýzy a mělo průměrný věk 63 let s průměrným indexem tělesné hmotnosti (BMI) 26,7 a 20 (67 %) bylo žen. Mezi základní komorbidity patřilo užívání tabáku (20 %), diabetes mellitus (13 %) a předchozí operace bederní páteře (20 %). Mezi nejčastější primární diagnózy patřilo degenerativní onemocnění disku (41 %), spondylolistéza (31 %) a degenerativní skolióza (24 %). U 30 pacientů bylo léčeno 43 úrovní (1,4 na pacienta, rozmezí 1-3), přičemž nejčastějšími úrovněmi byly L3-4 a L4-5 (u každého z nich v 57 % případů). Doplňková vnitřní fixace byla použita u 15 (50 %) pacientů a zahrnovala fixaci pedikulárními šrouby u 13 a interspinózní plátování u dvou pacientů. K etapizaci sekundárních zákroků (dekomprese a/nebo fixace) došlo ve 47 % případů. Souhrn základních a léčebných informací je uveden v tabulce 1.

Průměrná doba operace na jednu úroveň byla 60 minut s průměrnou ztrátou krve 50 ml na úroveň (rozmezí 10-150 ml).

Byly pozorovány čtyři (13 %) komplikace. K jednomu poranění velkého střeva došlo u štíhlé 53leté pacientky, která podstoupila levostranný přístup pro XLIF L3-5 se zadním instrumentáriem pro invalidizující bolesti dolní části zad nad předchozí fúzí L5-S1. Pacientka měla v minulosti středočárovou laparotomii pro střevní obstrukci provedenou před 20 lety. Třetí den po operaci se u pacienta objevila bolest levého dolního kvadrantu břicha s citlivostí a tachypnoe. Na prostých rentgenových snímcích hrudníku a břicha nebyl zjištěn volný vzduch, ale CT břicha prokázalo intraperitoneální vzduch (obrázek 1). Při urgentní laparotomii bylo zjištěno, že došlo k perforaci sestupného tračníku v sousedství úrovně L4-5 na straně ipsilaterálního přístupu. U jednoho pacienta se ihned po operaci objevil nový motorický deficit patrný u 4/5 síly kvadricepsu v důsledku posteriorně umístěné klece, což vedlo k radikulopatii L2, která částečně ustoupila s přetrvávající slabostí 4+/5 po 12 měsících. V jednom případě byl pozorován symptomatický ústup v podobě jednostranného kolapsu diskového prostoru s klecí o šířce 22 mm umístěnou níže než předchozí fúze, a přestože nebyla nutná reoperace, fúze nebyla po 12 měsících patrná. V neposlední řadě byl zaznamenán jeden případ zlomení klece po pokusu o násilné zasunutí 8mm klece do zhrouceného diskového prostoru L3-4. Při tomto pokusu došlo ke zlomení klece. Kromě toho byly pozorovány tři případy asymptomatického (radiografického) poklesu (<25% ztráta výšky) bez následků. Ze čtyř případů sesednutí klece se ve třech případech jednalo o 18mm klece (dvě samostatné, jedna s oboustrannou fixací pediklu) a v jednom případě o 22mm (samostatná).

Obrázek 1

Axiální počítačová tomografie (CT) břicha zobrazující intraperitoneální volný vzduch po nerozpoznané perforaci střeva.

Byly pozorovány vedlejší účinky přístupu, v pěti případech se vyskytly senzorické změny přední strany stehna (dysestezie), z nichž čtyři ustoupily do šesti týdnů po operaci a jedna přetrvávala při posledním sledování (12 měsíců). Tři z těchto případů se vyskytly u prvních deseti a žádný u posledních deseti pacientů série. Komplikace a vedlejší účinky jsou uvedeny v tabulce 3.

Dva pacienti vyžadovali reoperaci: jeden podstoupil mikroforaminotomii pro vzadu umístěnou klec a druhý podstoupil oboustrannou fixaci pediklu pro symptomatickou facetovou artropatii.

Čtyři pacienti byli ztraceni ze sledování. Všichni pacienti nebo jejich zástupci byli telefonicky kontaktováni za účelem následného sledování a mezi důvody neúčasti patřil jeden, který je případem odškodnění zaměstnanců a odmítl následné sledování, další je starší žena, která byla spokojena se svým výsledkem, ale nebyla schopna dojíždět do ordinace, a další, jehož syn oznámil, že pacientka se stala morbidně obézní (130 kg) a nyní trpí agorafobií a není schopna opustit dům. Jednu pacientku se nepodařilo kontaktovat.

Z těch, které bylo možné sledovat (26), bylo průměrné sledování 11,5 měsíce (rozmezí 9-12). Průměrné zlepšení bolesti zad a nohou (u pacientů s bolestí nohou) bylo 6,9 a 6,6 na 2,9 a 2,9, což představuje 63%, resp. 56% zlepšení (obr. 2 a 3). Invalidita (ODI) se zlepšila z 56,9 před operací na 33,5 při poslední kontrole (41,2 %), přičemž PCS a MCS se zlepšily o 51,3 % (27,0 až 40,8), resp. 8,1 % (46,9 až 50,7) (obrázek 4). Všechny klinické výsledky se oproti výchozímu stavu statisticky významně zlepšily () s výjimkou MCS (). Míra fúze potvrzená na HD CT koronálních zobrazeních (obrázek 5) progredovala ze 46 % (12/26) v 6 měsících na 58 % (15/26) v 9 měsících a 85 % (22/26) ve 12 měsících po operaci (tabulka 2). U pacientů s doplňkovou vnitřní fixací byla pozorována 92% (12/13) míra fúze, zatímco bez fixace vykazovalo kompletní fúzi po 12 měsících pouze 77 % (10/13) pacientů, přičemž tento rozdíl nebyl statisticky významný ().

Obrázek 2

Změna minimální, maximální a průměrné bolesti dolní části zad (LBP) od předoperačního do posledního sledování (průměr 11,5 měsíce).

Obrázek 3

Změna minimální, maximální a průměrné bolesti nohou (LP) od předoperačního do posledního sledování (průměr 11,5 měsíce).

Obrázek 4

Změna průměrné invalidity (ODI) a fyzické a psychické kvality života (PCS a MCS) od předoperačního do posledního sledování (průměr 11.5 měsíců).

Obrázek 5

Koronální počítačová tomografie (CT) zobrazující pevnou artrodézu 12 měsíců po operaci po L4-5 XLIF.

4. Diskuse

Primární indikací k zákroku XLIF je torakolumbální patologie přibližně od T4 do L5 (ohraničená shora axilou a zevnitř ilickým hřebenem) a zahrnuje symptomatickou degeneraci disku , degenerativní skoliózu , spondylolistézu, onemocnění přilehlého segmentu , stejně jako traumatickou, nádorovou a infekční patologii . Mezi relativní kontraindikace XLIF patří patologie L5-S1 , retroperitoneální adheze a časná bifurkace ilických cév. Předoperační posouzení neurovaskulárního komplexu na každé úrovni, která má být ošetřena, na axiální MRI je nezbytné pro předoperační pochopení regionální anatomie ve vztahu k laterálnímu přístupu .

V prvních 30 případech XLIF na jednom pracovišti autoři zaznamenali 13% míru komplikací u 30 pacientů, přičemž došlo ke dvěma reoperacím. Průměrná doba sledování byla 11,5 měsíce a bolesti dolní části zad a nohou se snížily o 63 %, resp. 56 %, s podobným zlepšením invalidity (41,2 %) a fyzické a psychické kvality života (51,3 % & 8,1 %, resp.).

Ve srovnání s alternativními přístupy k fúzi bederních meziobratlových těl byla míra komplikací u transforaminální a zadní fúze bederních meziobratlových těl (T/PLIF) obecně uváděna ve zvýšeném rozsahu ve srovnání se současnou sérií. V roce 2009 Rihn et al. referovali o sérii 119 případů TLIF provedených v Thomas Jefferson University Hospital. U 35 % (40) pacientů byla pozorována celková míra komplikací 46 % (55). Zatímco 10 komplikací bylo přičítáno odběru kostního štěpu z ilického hřebene, byla zaznamenána 10,9% míra nové pooperační radikulitidy, 5% míra infekce a 10,1% míra reoperací. Podobně Okuda et al. v roce 2006 referovali o chirurgických komplikacích 251 pacientů s PLIF léčených na jednom pracovišti. V této sérii autoři zjistili 10,3% míru intraoperačních komplikací s 8,3% mírou nových pooperačních neurologických deficitů (21; 19 motorických, 2 senzorické), z nichž 32 % bylo klasifikováno jako lehké, 47 % jako těžké a 21 % jako trvalé. Výsledky v současné sérii, kdy byla pozorována 13% míra komplikací, jsou příznivější než tyto historické výsledky s podobným designem studie, a to i s přihlédnutím k tomu, že případy v současné sérii představovaly přijetí nového postupu . Celkem se vyskytlo šest (20 %) nervových nežádoucích příhod, jedna motorická komplikace a pět senzorických nežádoucích účinků, což jsou míry, které odpovídají vysoce kvalitním prospektivním multicentrickým studiím XLIF prováděným s využitím chirurgů, kteří jsou s tímto postupem již obeznámeni . Tohmeh et al. pozorovali u 102 pacientů s XLIF léčených na L3-4 a/nebo L4-5 17,5% míru přechodných předních senzorických změn stehna po operaci s 2,9% mírou nového motorického deficitu. K jedinému případu motorického poškození navíc došlo v důsledku chybného umístění klece (případ 6), nikoliv při přímém poranění procedurálním nástrojem během přístupu k zákroku. Vezmeme-li v úvahu obecně přechodnou povahu očekávaného podráždění senzorického nervu, je výskyt nervových příhod (nejzřetelnější anatomické riziko během zákroku) rovněž příznivý ve srovnání se zadními přístupy.

Anatomicky jsou při této operaci rizikové senzorické nervy ilioinguinální, iliohypogastrický, laterální femorální kožní a genitofemorální nerv . První tři nervy jsou při přístupu k psoas ohroženy poraněním. Genitofemorální nerv vychází z nervových kořenů L1 a L2, prochází psoas a sestupuje podél anteromediálního okraje psoas hluboko do jeho fascie . Nerv protíná prostor mezi ploténkami L2-3 a může být poraněn kdekoli na svém průběhu, i když riziko je poněkud zmírněno zadnějším ukotvením na laterální straně prostoru mezi ploténkami, což umožňuje neuromonitoring zadnějších motorických nervů bederní pleteně . U pacientů v této sérii, u kterých se vyskytl vedlejší účinek genitofemorálního podráždění, který je u tohoto zákroku poměrně častý, obvykle odezní do 6 týdnů, ale byl hlášen přetrvávající účinek jako v jednom z pěti případů v této sérii. V této sérii jsme pozorovali snížení výskytu senzorických vedlejších účinků od prvních případů (20% míra u prvních 20 případů) ve srovnání s pozdějšími (0% u posledních 10 případů), i když rozdíl v míře nebyl statisticky významný (). Potenciálními důvody poklesu těchto příhod může být zkrácení doby, po kterou byl psoaský sval pod retrakcí (efektivita procedury), a zvýšení komfortu při zadnějším dokování (vyhnutí se přednějšímu genitofemorálnímu nervu) s postupným dodržováním neuromonitoringu.

Radiografická subsidence byla pozorována ve třech případech, přičemž v jednom případě došlo k radiografické i klinické subsidenci. Předpokládanými faktory, které přispívají k poklesu klece, jsou užší 18mm klece, osteoporóza, použití BMP-2, použití samostatných klecí a iatrogenní porušení endplate . Tři ze čtyř případů poklesu klece v této sérii se vyskytly u 18mm samostatných klecí. K symptomatickému sesednutí došlo šest týdnů po operaci po zavedení 22mm samostatné klece naplněné BMP-2 pod předchozí fúzi u pacienta s normální kostní denzitou. To může odrážet zvýšenou biomechanickou zátěž na úrovni L4-5 a také osteolytickou, zánětlivou fázi BMP-2 .

U pacienta, u něhož došlo k nerozpoznanému poranění střeva, došlo k poranění pravděpodobně během umísťování počátečního dilatátoru, který byl podán pod úhlem od roviny kolmé k podlaze, což je odchylka od předepsané operační techniky. Pacient si vyžádal Hartmannovu kolostomii, která byla po dvou měsících zrušena. Zotavila se bez infekce a udávala výrazné zlepšení bolestí dolní části zad a pohyblivosti. Poranění střeva po XLIF bylo již dříve hlášeno jako komplikace tohoto přístupu, a to jak akutní, tak opožděná .

Klinické a radiografické výsledky byly v souladu s dříve uváděnými výsledky, které ukazovaly míru fúze v rozmezí 91 % až 100 % (i když obecně s delším sledováním), 37% až 80% snížení bolesti v dolní části zad a 39% až 82,1% snížení invalidity (ODI) . Tyto výsledky jsou podobné nebo lepší než u konvenčních chirurgických přístupů. Blumenthal a kol. v rámci šetření Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) u umělé bederní ploténky Charité uvedli 47,6% zlepšení bolesti dolní části zad po 24 měsících po operaci v kontrolní skupině s fúzí ALIF a 41,5% zlepšení ODI. Podobné výsledky u ALIF zaznamenali v roce 1998 Kuslich a kol. a prokázali zlepšení bolesti o 42 % a invalidity o 31,5 % po 24 měsících po operaci.

V současné sérii může relativně nižší míra časné fúze pozorovaná u samostatných případů naznačovat prodloužení doby hojení v důsledku méně tuhého segmentálního prostředí na podporu fúze . Ačkoli to ještě nebylo formálně studováno, několik studií samostatných XLIF ukazuje, že určitá shoda s touto představou je, ačkoli za zmínku stojí také to, že obecně dochází k progresi do úplné fúze .

5. Závěr

Shrnem lze říci, že tyto údaje představují obecně lepší léčebné (krevní ztráty a operační čas), klinické (bolest, postižení a kvalita života) a fúzní výsledky při použití přístupu XLIF ve srovnání s konvenčními operačními přístupy s podstatně nižším počtem komplikací. Při specifickém školení, dohledu mentora u časných případů a přísném dodržování operační techniky včetně neuromonitoringu mohou chirurgové očekávat nízkou perioperační morbiditu i v časném období po zavedení tohoto přístupu.

Poděkování

Autoři by rádi poděkovali Kyle Malone, MS za redakční a statistickou pomoc při přípravě tohoto rukopisu. Na podporu této práce nebyly získány žádné finanční prostředky a u žádného z autorů neexistuje střet zájmů s jakoukoli komerční stranou související s tímto rukopisem.