Kdy provést katetrovou ablaci u asymptomatických pacientů s Wolff-Parkinson-Whiteovým elektrokardiogramem

Pappone Carlo, MD, PhD a Santinelli Vincenzo, MD04102005Response to Pappone and SantinelliWellens Hein J., MD04102005Response to Pappone and Santinelli

Pappone Carlo, MD, PhD and Santinelli Vincenzo, MD04102005

Přestože klinický obraz a přirozená historie osob s akcesorními drahami (AP) jsou z velké části neznámé, předchozí studie zjistily, že asymptomatický Wolff-Parkinson-White (WPW) je spojen s dobrou prognózou.1-11 Osoby s komorovou preexcitací na EKG, které jsou však asymptomatické a nemají klinické arytmie, se obvykle označují jako osoby s „komorovou preexcitací“ nebo „WPW EKG obrazem“. Podle našich zkušeností jsou asymptomatičtí pacienti s WPW také ti, kteří mají zcela tiché tachyarytmie, které mohou být příležitostně život ohrožující, jak bylo zdokumentováno během Holterova monitorování.12 Tiché tachyarytmie se často vyskytují u mladých pacientů s WPW, u nichž se jako první klinický projev může objevit fibrilace komor (VF), srdeční zástava nebo náhlá srdeční smrt (SD).12 Rozpoznání tichých nebo minimálně symptomatických život ohrožujících arytmií navzdory extrémně rychlým komorovým frekvencím u zdánlivě asymptomatických pacientů je nový koncept, který vzbudil značnou pozornost a byl nedávno potvrzen.13,14

V letech 1990-2004: V letech 1990-1999 jsme pokračovali ve shromažďování asymptomatických pacientů s EKG obrazem WPW z celé Itálie za účelem invazivního EPT a stratifikace rizika.15 Více než desetiletí poznatků a pokroku

Studium asymptomatické komorové preexcitace má v naší laboratoři dlouhou historii. V současné době jsme nashromáždili dostatek údajů od celkem 477 asymptomatických neléčených pacientů (medián věku 26 let; interkvartilové rozmezí 12 až 38 let), které budou díky svému rozsahu užitečné pro vymezení přirozeného průběhu onemocnění a revizi současných praktických doporučení. Zájem se soustředil na užitečnost EPT pro stratifikaci rizika se zaměřením na indukovatelnost, distribuci indukovaných arytmií a přítomnost více AP jako prediktorů arytmických příhod. V roce 2003 jsme zaznamenali první 3 případy VF, z nichž 2 asymptomatičtí pacienti byli resuscitováni.12 Jako vysoce rizikoví byli označeni pacienti ve věku ≤ 35 let, u nichž byly trvalé arytmie reprodukovatelně indukovány EPT; nízkorizikoví jedinci byli neindukovatelní a/nebo >35 let. Brzy poté byl poprvé prokázán trvalý a silný přínos profylaktické perkutánní radiofrekvenční (RF) katetrové ablace u „vysoce rizikové“ skupiny a výsledky byly nedávno publikovány v časopise New England Journal of Medicine.13,14

Historické pozadí

Na počátku 80. let 20. století byla chirurgická ablace AP jedinou alternativou farmakologické léčby, a to i přes její značná rizika, komplikace a náklady. Chirurgická léčba arytmie však byla doporučována jako poslední možnost pouze u vysoce symptomatických pacientů se ZP, jejichž arytmie byly refrakterní na farmakologickou léčbu nebo ohrožovaly život.16 Naopak u asymptomatických pacientů se ZP se při neexistenci alternativy k chirurgické léčbě nepokoušeli o žádnou stratifikaci rizika pomocí EPT a zcela správně se doporučoval konzervativní přístup.17-20 V 90. letech 20. století došlo k zásadnímu rozvoji technologií v elektrofyziologické laboratoři zavedením perkutánní RF ablace a sofistikovaných mapovacích systémů. Od roku 1992 skutečně RF katetrová ablace odstranila nutnost chirurgické ablace téměř u všech pacientů a u mnoha pacientů i nutnost antiarytmické farmakoterapie.21,22 Vysoká úspěšnost RF ablace a velmi nízký výskyt závažných komplikací následně působily jako silný stimul pro některé dětské elektrofyziology, aby navzdory konzervativním doporučením guidelines prováděli EPT a ablaci AP u vybraných asymptomatických dětí.23

Velikost problému

Vysoké zaujetí pro vlastní riziko potenciálně preventabilního SD u jinak zdravého jedince není těžké pochopit, protože WPW je jedním z mála syndromů s jasně pochopeným mechanismem, který lze snadno potvrdit a definitivně a bezpečně odstranit katetrovou ablací. Léčbu asymptomatických pacientů však komplikují neúplné informace o přirozené historii onemocnění a nedostatečné údaje o elektrofyziologických charakteristikách AP.3-8,24-30 Cílem tohoto článku je popsat pokrok v našem chápání SD u asymptomatických WPW se zaměřením na užitečnost EPT při identifikaci vysoce rizikových pacientů a na výsledky profylaktické ablace u vysoce rizikových pacientů zaměřené na prevenci těchto úmrtí.

Přirozená historie syndromu WPW: Hodnocení rizika

Několik studií přirozené historie syndromu WPW uvádí nízkou míru výskytu SD (0,0 % až 0,6 % ročně), ale většina z nich měla relativně malé počty a omezené sledování, což poskytlo nedostatečné údaje pro hodnocení rizika.3,7,10 Leitch et al3 nezaznamenali žádný případ SD ve skupině 75 původně asymptomatických osob sledovaných v průměru 4,3 roku. Munger et al7 uvedli, že u 30 % původně asymptomatických subjektů se během 12letého sledování objevily příznaky související s arytmiemi. Uvádějí také 2 SD během 1338 paciento-roků sledování, ale ani jeden z nich se nevyskytl u pacientů, kteří byli v době diagnózy asymptomatičtí. Ve studii Mungera a kol. se během sledování nerozvinuly žádné příznaky u žádného jedince >40 let, který byl při diagnóze asymptomatický, a až 33 % asymptomatických osob ztratilo schopnost vést předozadně. Naproti tomu u třetiny osob ve věku <40 let se symptomy objevily.

Kitada et al31 přezkoumali palpitace a arytmie pomocí dotazníku u 397 odpovídajících školních dětí. Zjistili, že osoby s WPW syndromem mají pouze slušnou prognózu, pokud jde o opakované arytmické příhody, nikoli o úmrtí nebo závažné kardiovaskulární komplikace. Fitzsimmons a spol.2 uvedli, že mezi asymptomatickými vojenskými letci s intermitentní nebo kontinuální preexcitací mělo 28 ze 187 (15,3 %) během dlouhodobého sledování supraventrikulární tachykardii (SVT), ale mezi těmi s kontinuální preexcitací mělo SVT 23 %. Jiní vyšetřovatelé zaznamenali nižší míru rozvoje příznaků (0 % až 8 %) s různou dobou sledování,10,11,32 což potvrzuje, že délka sledování je skutečně zásadní, protože někteří pacienti se mohou stát symptomatickými po mnoha letech a mohou mít SD jako svůj první příznak.7

Mezi 241 relativně neselektovanými pacienty s WPW Pietersen et al33 identifikovali 26, u kterých se vyvinula fibrilace síní (FS). Během průměrně 15 let (rozmezí 1 až 37 let) sledování 2 z těchto 26 pacientů náhle zemřeli. Jejich nejkratší RR intervaly během indukované AF byly krátké (±220 ms). Naproti tomu 2 ze zbývajících 215 pacientů (tj. těch, u nichž se AF nevyskytla) zemřeli náhle, ale tento rozdíl nebyl statisticky významný. Celkově tato zjištění poskytují důkaz, že komorová preexcitace není tak benigní stav, jak se kdysi mohlo zdát; 4 SD z celkového počtu 241 pacientů s WPW představují 2% úmrtnost za dobu sledování.

Výsledky 3 největších publikovaných sérií pacientů s WPW s VF ukázaly, že VF byla prvním projevem u 3 z 25 pacientů,34 6 z 23 pacientů35 a 8 z 15 pacientů.36 Klein et al34 vyvolali obavy u asymptomatických pacientů tím, že dokumentovali VF u 3 dětských pacientů ve věku 8 až 16 let, kteří se prezentovali srdeční zástavou. Montoya et al35 uvedli klinické a elektrofyziologické údaje 23 pacientů s WPW se spontánní VF shromážděné v multicentrické retrospektivní studii v 7 evropských centrech. U 6 pacientů byla VF prvním projevem syndromu. Mezi osobami s VF a bez VF nebyly zjištěny žádné významné rozdíly ve věku, stížnostech na palpitace, synkopu a přítomnost strukturálního onemocnění srdce. Timmermans et al36 uvedli, že 15 ze 690 pacientů (2,2 %) se syndromem WPW, kteří byli odesláni do jejich nemocnice v průběhu 16 let, mělo přerušenou SD a VF byla prvním klinickým projevem u 8 pacientů. Z našich výsledků a výsledků předchozích zpráv se zdá, že přerušená SD a SD se častěji vyskytují u mladých, jinak zdravých mužů a že VF je vzácným počátečním projevem u pacientů ve věku >30 let.12,37 VF jsme dokumentovali u 7 zdravých, mladých pacientů (6 mužů); 5 z nich bylo úspěšně resuscitováno a 2 náhle zemřeli.12-14 Tragické je, že pacienti s VF měli asymptomatické život ohrožující tachyarytmie dokumentované Holterem, ale odmítli RF ablaci s odůvodněním, že byli asymptomatičtí. Dva z nich (1 dítě) náhle zemřeli a ostatní byli ablováni až poté, co prodělali srdeční zástavu. Žádný z těchto pacientů neměl SD v rodinné anamnéze.

V roce 1993 popsali Russel et al38 256 dětských pacientů, z nichž 6 mělo jako první projev preexcitačního syndromu život ohrožující příhody. Z těchto 256 pacientů bylo 60 (23,4 %) asymptomatických. V roce 1995 Deal et al39 popsali 42 pacientů s WPW syndromem, u kterých došlo k srdeční zástavě. U 20 z nich byla srdeční zástava počátečním příznakem. V roce 1996 Bromberg et al40 referovali o 60 pacientech, u nichž byla provedena chirurgická ablace AP. U deseti dětí došlo ke klinické srdeční zástavě; z této skupiny mělo pouze 1 dítě v anamnéze synkopu nebo AF.

Dubin et al29 referovali o 100 dětských pacientech s WPW syndromem, kteří podstoupili EPT za účelem stratifikace rizika, a prokázali, že asymptomatičtí pacienti měli statisticky stejný rozpoznaný rizikový profil EPT jako pacienti symptomatičtí.

Nejnověji v 15leté sledovací studii mezi 98 asymptomatickými dětmi s WPW zemřelo na SD 1 dítě ve věku 8 let, jehož rodiče odmítli provést EPT.41

V našem souboru byla incidence VF, SD a život ohrožujících synkopálních arytmií 0,3 %, 0,1 % a 1,3 % ročně.

Mechanismus VF a SD

Ačkoli se uvádí zvýšená vulnerabilita komor u pacientů se syndromem WPW, obecně postulovaným mechanismem vzniku SD u WPW je vznik AV reciproké tachykardie (AVRT), která přechází v AF a následně VF.12-14,34,35 Schopnost rychlého vedení po dobu alespoň 1 AP s krátkou refrakterní periodou může umožnit degeneraci AF ve VF a SD, zejména pokud komorová frekvence přesahuje 300 tepů/min. V našem souboru měli pacienti, u nichž došlo k VF, rychlé vedení a krátkou refrakterní periodu AV uzlu i AP s indukovatelnou AVRT spouštějící AF.12-14 Ačkoli přítomnost krátké efektivní refrakterní periody AP (ERPAP) v kombinaci s krátkou refrakterní periodou AV uzlu obvykle diktuje úzkou excitační mezeru, což činí spontánní indukci arytmie nepravděpodobnou, jsou tito pacienti vystaveni vysokému riziku extrémně rychlých komorových frekvencí během preexcitované AF, pokud nastanou vhodné elektrofyziologické okolnosti umožňující indukci a udržení trvalé arytmie. Důležitou roli při precipitaci AF a následně VF hraje také přítomnost více drah.12-14 Zdá se tedy, že riziko VF nebo SD zprostředkovává indukovatelnost rychlé AVRT a přítomnost více AP, nikoli krátký ERPAP jako takový. Bylo zjištěno, že pacienti s WPW, kteří byli resuscitováni po VF, měli obvykle (1) klinickou AF s rychlou komorovou frekvencí26,34, (2) klinickou SVT,34 (3) indukovatelnou AVRT nebo AF s rychlou komorovou odpovědí nebo obojí,26,34 (4) anterográdní refrakterní dobu AP <270 ms,34 a/nebo (5) mnohočetné dráhy.34 Tato pozorování jsou ve shodě s našimi výsledky12-14 a potvrzují úlohu EPT při hodnocení indukovatelnosti, počtu a umístění AP a elektrofyziologických charakteristik AV uzlu i bypassového traktu pro identifikaci vysoce rizikových pacientů. Podle našich zkušeností byly anatomická distribuce a počet AP prediktivní pro arytmické příhody a nejčastější lokalizace byla v levé volné stěně (42 %), následovaná pravou volnou stěnou (24 %) a posteroseptální oblastí (23 %). Nejméně častou lokalizací byla anteroseptální oblast (2 %). Vícečetné cesty byly dříve popsány až u 20 % pacientů s preexcitačním syndromem. U pacientů resuscitovaných po VF je zvýšená prevalence mnohočetných AP,34 ale jejich lokalizace určuje pouze pravděpodobnou úspěšnost procedury a potenciální riziko AV bloku při katetrové ablaci. Podle našich zkušeností měli pacienti s vícečetnými AP vyšší pravděpodobnost výskytu arytmických příhod než pacienti s jedním AP.

Potřeba identifikovat vysoce rizikové pacienty: EPT

EPT se obvykle doporučuje u symptomatických pacientů k objasnění patofyziologického základu jejich arytmií a u asymptomatických osob s vysoce rizikovým povoláním19,20 , protože pozitivní prediktivní hodnota EPT byla považována za příliš nízkou na to, aby ospravedlnila její rutinní použití u asymptomatických pacientů.3-8 Vzhledem k vzácnosti arytmických příhod hlášených u asymptomatických osob byla negativní prediktivní hodnota EPT považována za vynikající. Většina asymptomatických pacientů, kteří byli identifikováni jako vysoce rizikoví na základě nejkratšího pre-excitovaného RR intervalu během indukované AF nebo pouze krátkého ERPAP, si ve skutečnosti vede během relativně krátkého sledování poměrně dobře. Naopak asymptomatičtí pacienti označení těmito testy jako nízkorizikoví jsou skutečně nízkorizikoví. Indukovatelnost setrvalých nebo nesetrvalých tachyarytmií se pohybovala od 6 %6 do 51 %.25 Předchozí studie založené na elektrofyziologii prokázaly indukovatelnost AVRT u 15,7 % (rozmezí 7,5-20 %) pacientů a AF u 18,1 % (rozmezí 3-31 %).3-6,8,9 Milstein et al24 popsali obtížnost indukce AVRT u většiny ze 42 asymptomatických pacientů s WPW. V roce 1990 Leitch et al3 uvedli, že mezi 75 asymptomatickými pacienty s komorovou preexcitací (průměrný věk 34 let), kteří podstoupili EPT, mělo 12 pacientů indukovatelnou trvalou AVRT, 10 pacientů mělo indukovatelnou neudržovanou AVRT a 23 pacientů mělo indukovatelnou trvalou AF. Během průměrné doby sledování 4,3 roku žádný pacient náhle nezemřel. Z nich 6 (8 %) se stalo symptomatickými s SVT, z nichž 2 podstoupili chirurgickou ablaci AP. V této studii indukovatelná setrvalá nebo nesetrvalá AVRT nepředpovídala budoucí arytmické příhody. Autoři také zjistili, že značný počet asymptomatických pacientů ztratil schopnost anterográdního vedení přes AP; tyto údaje jsou v souladu s našimi zkušenostmi.12 Ze 115 neindukovatelných pacientů totiž 21 (18,2 %) ztratilo anterográdní vedení přes AP a 35 mělo retrográdní vedení.12 Osoby, které ztratily komorovou preexcitaci, byly starší a vykazovaly delší ERPAP než pacienti, u nichž preexcitace přetrvávala.12 Satoh et al5 potvrdili indukovatelnost AVRT a trvalé AF před a po izoproterenolu u 18 % a 6 % z 34 asymptomatických pacientů s WPW (průměrný věk 36 let). Klein et al34 rozdělili riziko SD na základě nejkratšího intervalu RR během AF následovně: (1) jisté riziko, nejkratší předozadní interval RR <220 ms; (2) pravděpodobné riziko, nejkratší předozadní interval RR <250, ale >220 ms; (3) možné riziko, nejkratší předozadní interval RR <300, ale >250 ms; a (4) zanedbatelné riziko, nejkratší předozadní interval RR <300 ms. V kontrastu s těmito pozorováními jsou výsledky nedávných údajů z naší laboratoře, které prokázaly, že nejkratší pre-excitovaný RR interval nepředpovídá arytmické příhody.12-14 Teo et al42 uvádějí, že kombinovaný nález mnohočetného AP a nejkratšího pre-excitovaného RR intervalu <250 ms snižuje senzitivitu (88 % na 29 %), ale zvyšuje specificitu (36 % na 92 %) a pozitivní prediktivní hodnotu (9 % na 22 %). Brembilla-Perrot a Ghavi6 přezkoumali 40 asymptomatických pacientů s WPW (průměrný věk 35 let) a zjistili, že při intrakardiální nebo transezofageální EPT bylo 22 pacientů neindikovatelných. Trvalá AVRT byla indukována u 3 pacientů (8 %), neudržovaná AVRT u 4 pacientů (10 %) a trvalá síňová tachyarytmie u 12 pacientů (30 %) (flutter síní u 4, AF u 9). Síňová stimulace s délkou cyklu do 40 ms u 1 pacienta přímo vyvolala VF. Po průměrné době sledování 1,8 roku se u 2 z dříve asymptomatických pacientů objevila symptomatická reciproká tachykardie. U obou byla AVRT vyprovokována EP testem. Během sledování v rozmezí 1,3 až 7,5 roku neměl žádný pacient SD. Munger a spol.7 uvádějí, že z 11 původně asymptomatických pacientů, kteří se stali symptomatickými, podstoupili 4 EPT; v této skupině vyvolané arytmie zahrnovaly AF u 4 a ortodromní reentry tachykardie u 2, což naznačuje užitečnost EPT. Nedávno jsme prokázali zásadní roli EPT při stratifikaci vysoce rizikových pacientů pro profylaktickou perkutánní RF ablaci.12-14 V naší první zkušenosti se 33 původně asymptomatických pacientů (20,4 %) stalo symptomatickými.12 Při úvodní EPT mělo 29 z 33 pacientů (88 %), kteří se stali symptomatickými, indukovatelnou AVRT, která u 11 pacientů přerostla v preexcitovanou AF. Po vzniku symptomů byly u všech 33 pacientů dokumentovány spontánní arytmie: U 25 pacientů byla zaznamenána SVT a u 8 pacientů AF. Všichni pacienti se spontánní AF měli během počáteční EPT jak indukovatelnou AVRT, tak preexcitovanou AF. Pouze 1 z 30 pacientů s indukovatelnou AVRT při úvodní studii zůstal asymptomatický a ze 115 neindukovatelných pacientů se během sledování vyvinuly symptomy pouze u 3,4 %. Výskyt nesetrvalé AF po rychlé stimulaci síní při úvodní EP studii nebyl dobrým prediktorem budoucích symptomů. VF se vyskytla u 3 pacientů, kteří měli v době počáteční EP studie jak AVRT, tak AF. Senzitivita, specificita a pozitivní a negativní prediktivní hodnoty krátkého předozadního ERPAP (<250 ms) a pozitivní EPT v predikci arytmických příhod byly 71,9 %, 72,6 %, 44,2 % a 89,5 % a 87,9 %, 86 %, 61,7 % a 96,5 %. Kombinace krátké anterográdní refrakterní periody AP a indukovatelnosti byla spojena se senzitivitou 93,7 % a specificitou 67,6 %, s pozitivní a negativní prediktivní hodnotou 46,9 % a 97,3 %.12 Kaplan-Meierova analýza přežití ukázala, že kumulativní riziko vzniku arytmie bylo významně vyšší u pacientů s pozitivním EPT. Indukčnost byla nejsilnějším prediktorem arytmických příhod s pozitivní a negativní prediktivní hodnotou ≈90 % a >85 %. Kromě toho byl EPT schopen identifikovat další prediktivní faktory, jako je přítomnost více drah. Naopak krátká anterográdní efektivní refrakterní perioda AP byla mnohem slabším prediktivním faktorem než více drah nebo indukovatelná AVRT, s pozitivní a negativní prediktivní hodnotou 35 % a 93 %. Z našich údajů tedy vyplývá, že EPT je užitečná pro hodnocení počtu, míst, převodních vlastností AP a mechanismu tachykardie a je jednoznačně zlatým standardem pro stanovení rizika u asymptomatických pacientů s WPW. Náš protokol pro indukci zahrnuje stimulaci síní a komor a burst pacing. O indukci AF se pokoušíme pomocí rampové stimulace, která začíná na délce cyklu 300 ms, snižuje se na minimum 100 ms během 20 sekund a zastaví se, jakmile je dosaženo refrakterity nebo je indukována AF. AF je považována za abnormální, pokud arytmie trvá >30 sekund. Arytmie se považuje za trvalou, pokud trvá >1 minutu. K usnadnění vyvolání arytmie se používá intravenózní izoproterenol (1 až 4 μg/min).

Ve zkušených centrech se zdá být míra komplikací při RF ablaci velmi nízká (<1 % u starších pacientů se strukturálním onemocněním srdce). Dřívější zprávy se zaměřovaly na novou a vyvíjející se modalitu, před jejím širokým uplatněním a před významným zdokonalením technologie, a nereprezentují tedy současné výsledky, které nezaznamenaly žádné úmrtí při >2900 ablacích u dětské populace ve věku 0 až 16 let.43 Podobně podle našich zkušeností byly komplikace EPT i ablace vzácné, méně závažné a neohrožovaly život.

Co lze dělat?

Z výše uvedené diskuse vyplývá, že v konečném důsledku není asymptomatická komorová preexcitace benigním stavem a nedávné rozsáhlé údaje neuvádějí žádné fatální komplikace EPT a RF ablace ve zkušených centrech.12-14,43 EPT má vysokou specificitu a senzitivitu pro identifikaci vysoce rizikových asymptomatických pacientů.12 Profylaktická ablace AP u vysoce rizikových osob tedy může být oprávněná, ale není přijatelnou možností pro osoby s nízkým rizikem.

Výsledky profylaktické ablace u vysoce rizikových asymptomatických pacientů s WPW

O účinnosti profylaktické ablace u vysoce rizikových asymptomatických pacientů s WPW nedávno referovaly 2 randomizované studie.13,14 V první studii bylo z 220 asymptomatických pacientů odeslaných do naší laboratoře (≥ 12 let) 37 vysoce rizikových osob randomizováno k profylaktické ablaci a 35 osob nedostalo žádnou léčbu.13 Ablace byla úspěšná u všech pacientů bez komplikací. Pětileté Kaplanovy-Meierovy odhady výskytu arytmických příhod byly 7 % u pacientů, kteří podstoupili ablaci, a 77 % u kontrolních subjektů (P<0,0001); snížení rizika při ablaci bylo 92 % (relativní riziko, 0,08; 95% CI, 0,02 až 0,33; P<0,001). Ve srovnání s kontrolami měli pacienti podstupující ablaci relativní riziko arytmických příhod 0,016 (95% CI, 0,002 až 0,104; P<0,001). V této studii měl 1 pacient s vícečetnými drahami na pravé i levé straně septa randomizovaný do konzervativního ramene následně zástavu VF, což naznačuje, že vícečetné dráhy jsou důležitým cílem ablace pro prevenci VF a SD. Všechny arytmické příhody se vyskytly během prvních 2,5 roku sledování u pacientů s indukovatelnou AVRT, zatímco více než polovina pacientů s indukovatelnou neudržovanou FS zůstala po 5 letech asymptomatická. Zjistili jsme, že riziko spontánních arytmií se v průběhu času po ablaci významně a trvale snižovalo: Křivky přežití bez příhod u pacientů s vysokým rizikem, kteří podstoupili ablaci, a u těch, kteří ablaci nepodstoupili, se po dobu sledování nadále lišily. Ve druhé studii byla RF katetrová ablace AP srovnávána s žádnou léčbou u 165 asymptomatických dětí s vysokým rizikem ve věku 5 až 12 let.14 Odhadujeme, že ke shromáždění těchto údajů bylo třeba získat ≈150 000 EKG. U jednoho z 20 dětí (5 %) v ablační skupině a u 12 z 27 (44 %) v kontrolní skupině došlo k arytmickým příhodám. Tři děti v kontrolní skupině měly VF jako první přítomnou arytmii a 1 z nich náhle zemřelo. Ostatní 2 pacienti byli úspěšně resuscitováni a následně ablováni. Nezávislými prediktory arytmických příhod byly absence profylaktické ablace (poměr rizik 69,4; 95% CI, 5,1 až 950,0; P=0,001) a přítomnost více drah (poměr rizik 12,1; 95% CI, 1,7 až 88,2; P=0,01).

Analýza dat pro stratifikaci rizika a léčbu

Individuální studie mohou být omezeny malými velikostmi vzorků pro koncové body s relativně nízkou incidencí. Pokud jsou všechna dostupná data syntetizována, umožňuje analýza sdružených dat přesnější odhad, než jaký se získá z výsledků jedné individuální studie. Kombinované údaje z našich 2 nedávných randomizovaných studií13,14 ukázaly, že se jednalo o 119 pacientů s vysokým rizikem a 253 pacientů s nízkým rizikem. Celkem u 69 z 315 neléčených subjektů (22 %) došlo během sledování k arytmickým příhodám, z nichž největší podíl (77 %) se vyskytl do 25 let (obr. 1). Vliv věku na výsledek se projevil v tom, že více než polovina subjektů ve věku <25 let se stala symptomatickými na rozdíl od 20 % subjektů ve věku 25 až 35 let (obr. 2). Mezi staršími pacienty (tj. ve věku >35 let) bylo riziko arytmických příhod malé, pokud vůbec nějaké. Ve skupině s vysokým rizikem podstoupilo 57 pacientů profylaktickou ablaci a 62 pacientů ablaci nepodstoupilo (tabulka 1). Arytmické příhody se vyskytly dříve u vysoce rizikových neablovaných pacientů s indukovanou AVRT, ať už vyvolala či nevyvolala AF, než u pacientů s indukovanou neudržovanou AF (obr. 3), zatímco profylaktická ablace u vysoce rizikových pacientů byla silným přínosem (obr. 4).

Počet vysoce rizikových pacientů potřebných k léčbě, vypočtený podle metody Altmana a Andersona44 , aby se zabránilo arytmickým příhodám u 1 vysoce rizikového pacienta, byl 7,6 v 1 roce, 2,3 ve 2 letech a 1,8 ve 4 letech (obr. 5). Provedení ablace u vysoce rizikových asymptomatických pacientů by tedy vedlo k tomu, že na každých 2,3 ablovaných pacientů by připadal 1 pacient bez příhod po 2 letech. Tyto výsledky jsou klinicky důležité, protože ukazují, že ablace u vysoce rizikových asymptomatických pacientů má trvalý přínos a není škodlivá v žádném okamžiku sledování. Multivariační analýza ukázala, že nezávislými prediktory arytmických příhod jsou indukovatelnost, přítomnost mnohočetných AP a pohlaví (tab. 2).

Lze tvrdit, že je třeba rozlišovat riziko jakékoli arytmie a riziko SD. Kombinace údajů z našich 3 po sobě jdoucích studií12-14 skutečně naznačuje, že u asymptomatických pacientů s vysokým rizikem, kteří podstoupili ablaci, byla pravděpodobnost výskytu VF nižší než u pacientů s vysokým rizikem, kteří ablaci nepodstoupili (obr. 6). Souhrnně tyto údaje naznačují, že ablace by měla být provedena co nejdříve u mladých asymptomatických mužů, u nichž bylo stanoveno vysoké riziko, zejména v případě přítomnosti vícečetných AP.

Pokračování:

V současné době jsou dostupné údaje s vysokou úrovní a typem důkazů dostatečné pro revizi stávajících pokynů. Domníváme se, že ve světle nedávno zveřejněných údajů lze RF ablaci bezpečně a vhodně rozšířit i na asymptomatické pacienty s vysokým rizikem a že tuto volbu by měli provádět odborní lékaři, nikoliv neodborní pacienti. Pacienti s nízkým rizikem se mohou rozhodnout pro profylaktickou ablaci v době EPT, kdy jsou katétry zavedeny, ale naše údaje ukazují, že u skupiny s nízkým rizikem je profylaktická ablace neopodstatněná, protože počet komplikací může převýšit potenciální přínos, zejména v případě septálních AP. Nicméně nevíme, zda lze naše výsledky z hlediska přínosů a rizik rozšířit na obecnou elektrofyziologickou komunitu. Tyto výsledky pocházejí z jediného centra s vysokým objemem ablačních výkonů. Většinu zákroků navíc prováděl jeden operatér, a to zejména u dětské populace, která je vystavena vyššímu riziku závažných komplikací

.