DISKUSE

Naše studie prokázala, že praktičtí lékaři se při rozhodování o rentgenovém vyšetření při léčbě chronické bolesti kolene liší. Zdá se, že přítomnost klinických znaků osteoartrózy má na toto rozhodnutí malý vliv. Počáteční rozhodnutí o rentgenovém vyšetření pacienta je však spojeno s určitou strategií léčby. Přítomnost změn osteoartrózy na rentgenovém snímku zjevně ovlivňuje i následnou volbu léčby a odeslání pacienta. To platí jak pro ty praktické lékaře, kteří by se v první řadě nerozhodli pacienta rentgenovat, tak pro ty, kteří by tak učinili.

Odpovědí na úvodní dotazník bylo 46 %, a tak naše zjištění nemusí odrážet celou škálu strategií praktických lékařů při léčbě chronické bolesti kolene u starších osob – to znamená, že vnější validita může být omezená. Mezi respondenty byly zastoupeny všechny regiony země. Odpovědi na druhý a třetí dotazník byly vyšší – na dotazník 2 odpovědělo 71 % a na dotazník 3 91 % z nich. To je důležité, protože srovnání prvních dvou dotazníků představuje hlavní analýzu v této studii – to znamená, že interní validita je posílena dobrou následnou odezvou.

V zájmu maximalizace odezvy jsme zvolili přiměřeně krátké viněty. V důsledku toho míra zahrnutých detailů nemusela odrážet úplný obsah konzultací v reálném životě. Dodatečné informace například o vlastním postoji pacienta k jeho problému nebo podrobnější volba léčby mohly dále ovlivnit rozhodování praktického lékaře o konkrétním pacientovi. To by však nemělo zpochybnit naše celkové závěry. Potvrzení tohoto tvrzení vyplývá z dotazníku 3: ti praktičtí lékaři, kteří uvedli obecnou tendenci použít radiologii, pokud byl pacient v tísni nebo pokud pacient požadoval rentgen, s větší pravděpodobností použili rentgen v jednotlivých vinětách. Nad rámec naší studie bylo také zkoumání znalostí praktických lékařů o současných pokynech pro používání rentgenových snímků při bolestech kolene, například pokynů Královské radiologické akademie Spojeného království.8 Další studium podrobnějších strategií léčby používaných praktickými lékaři a jejich znalostí současných pokynů založených na důkazech by bylo užitečnou oblastí pro budoucí výzkum.

Čtyři klinické scénáře obsahovaly pouze omezené množství klinických informací. Uvědomujeme si, že praktičtí lékaři činí komplexní klinická rozhodnutí na základě mnoha faktorů, a proto je třeba globální změny v managementu, které jsme zde uvedli, brát v kontextu poskytnutých informací. Protože jsou však prokazatelné změny zřejmé, lze faktory, které jsme zahrnuli, brát samostatně jako reprezentanty některých vlivů na rozhodovací proces. Naše studie se navíc konkrétně zabývala vlivem rentgenového vyšetření na rozhodování bez ohledu na ostatní faktory.

Velké rozdíly ve volbě rentgenového vyšetření mezi praktickými lékaři v naší studii byly již dříve pozorovány v „papírové“ studii z Nizozemska o léčbě osteoartrózy kyčelního kloubu v primární péči.12 V našem případě se nezdálo, že by tyto rozdíly byly ovlivněny přítomností klinické osteoartrózy nebo pohlavím pacienta. Celkově bylo rentgenové vyšetření nařízeno v 58 % případů s klinickou osteoartrózou. To je srovnatelné s 88,5 % ve studii Glaziera a kol. s použitím jednoho „papírového případu“ kolene, kdy pacient předtím dostával vysoké dávky protizánětlivých léků.13

GP se zdáli být v rámci sebe konzistentní v léčbě bolesti kolene. Silným prediktorem výběru léčby nebo opatření v dotazníku 2 bylo to, zda zvolili stejnou možnost, když jim byl klinický případ v dotazníku 2 předložen poprvé. To je srovnatelné s dvouletou kanadskou studií léčby bolesti kolene u kanadských rodinných lékařů, všeobecných internistů a revmatologů, která ukázala, že každá skupina se držela určité strategie léčby, odlišné od ostatních, poté, co všechny skupiny stanovily stejnou diagnózu osteoartrózy kolene.14 Ačkoli se nezdá, že by přítomnost či nepřítomnost klinických příznaků osteoartrózy ovlivňovala volbu rentgenového vyšetření, zdá se, že volba rentgenového vyšetření je spojena s dalšími možnostmi léčby nebo odeslání, včetně zvýšené pravděpodobnosti přezkoumání, odeslání na fyzioterapii a revmatologii nebo ortopedickou kliniku. To naznačuje, že volba rentgenovat či nikoliv je součástí nastaveného způsobu léčby určitých pacientů.

Dalo by se předpokládat, že důvodem pro odeslání k ortopedovi je vyjádření k aktivnímu zákroku, jako je artroplastika, a že rentgenové vyšetření bude vyžádáno předem, aby se potvrdila přítomnost a závažnost osteoartrózy. Samotné rentgenové změny však neodrážejí klinickou závažnost, proto je doporučení United Kingdom Royal College of Radiologists, že rutinní používání rentgenových snímků při bolestech kolenního kloubu je nevhodné.8 Ačkoli naše studie nebyla auditem skutečné praxe, naznačuje, že praktičtí lékaři se těmito doporučeními nemusí nutně řídit a mohou rentgenové snímky ve své praxi pravidelně používat. V každém ze zde prezentovaných případů se více než polovina našeho vzorku praktických lékařů rozhodla pro rentgenové vyšetření v prvním dotazníku. Pro praktického lékaře to může být logické. Nález osteoartrózy na rentgenovém snímku dává definitivní diagnózu, i kdyby neměl změnit léčbu nebo se pak hodil k dalším vhodným opatřením.

Naše studie však dále ukazuje, že výsledek rentgenového snímku může ovlivnit léčbu, protože přítomnost nebo nepřítomnost rentgenové osteoartrózy měla vliv na volbu léčby a odeslání pacienta bez ohledu na to, zda by se praktický lékař rozhodl pro rentgenové vyšetření daného pacienta, nebo ne. Nejpozoruhodnějším rysem bylo výrazné zvýšení počtu odeslání na ortopedii, pokud byla na rentgenovém snímku zjištěna radiografická osteoartróza. To odráží zjištění auditu odesílání praktických lékařů na zobrazovací vyšetření kolenního kloubu, v němž bylo hlavním důvodem použití rentgenových snímků pomoc při rozhodování o léčbě.15 Coyte et al však zjistili, že mezi rodinnými lékaři a revmatology v Kanadě nepanuje shoda ohledně významu klasifikace závažnosti radiografické osteoartrózy kolenního kloubu při rozhodování, zda odeslat na náhradu kolenního kloubu.16 Při uplatňování novozélandských prioritních kritérií pro náhradu kloubu hraje radiografická závažnost jen menší roli.17 To ilustruje nedostatek jasné shody v tom, jak rentgenové vyšetření kolene přispívá k přesné identifikaci pacientů, kteří by měli prospěch z konkrétních zákroků. Dvě nedávné populační studie z Rotterdamu navíc naznačují, že věk, bolest v koleni, ranní ztuhlost a slabost jsou nejdůležitějšími nezávislými faktory určujícími funkční postižení u bolesti kolenního a kyčelního kloubu.18,19 Rentgenové vyšetření zřejmě jen málo přispívá k predikci pohybového postižení.18 Abychom posunuli naše strategie léčby chronické bolesti kolenního kloubu a zabránili tomu, že rentgenové vyšetření při rozhodování nahradí bolest, postižení a klinické rysy, je nutný další výzkum klinické klasifikace chronické bolesti kolenního kloubu. Zejména by byla užitečná studie, která by ověřila, zda jsou nejvhodnějším podkladem pro rozhodování spíše symptomy a aktivita, jak tomu bylo v rotterdamských studiích, než výsledky rentgenového vyšetření.

Zdá se, že sami lékaři si jsou vědomi vlivu na jejich rozhodování o rentgenovém vyšetření. V dotazníku 3, kdy byli požádáni, aby zvážili odeslání k ortopedovi, hodnotili mediánem 8 bodů z 10 možných sílu pravděpodobnosti, že budou požadovat rentgenové vyšetření. Naopak u ochoty diagnostikovat osteoartrózu až po rentgenovém vyšetření hodnotili mediánem 5 bodů.

Naše studie potvrzuje, že praktičtí lékaři se liší ve využívání rentgenového vyšetření a že klinické rozhodování u starších pacientů s chronickou bolestí kolene nesouvisí pouze s nálezem na rentgenu, ale také s rozhodnutím o rentgenovém vyšetření jedince vůbec. Zdá se, že to částečně odráží aspekt jejich charakteru (ti, kteří by pacienta rentgenovali, a ti, kteří by ho nerentgenovali). Bez ohledu na to, zda je lékař zvyklý nebo příležitostný rentgenolog, se zdá, že rozhodnutí o rentgenování konkrétního pacienta souvisí s dalšími aspekty řízení. Klinické rozhodování u starších osob s bolestí kolene však bude ovlivněno i následnou dostupností a výsledkem rentgenového vyšetření. Vzhledem k tomu, že rentgenové vyšetření je v pokynech považováno za nespolehlivé vodítko pro přijetí klinických opatření a že rotterdamské studie naznačují, že klinický obraz je pro předpověď invalidity důležitější než nález na rentgenu,18,19 mohl by budoucí výzkum užitečně prozkoumat, zda má rentgenový snímek nějaký vliv na výsledek léčby chronické bolesti kolene u starších osob.