Jak dochází k chybám při operaci nesprávného místa?
Jak často operuje chirurg nesprávnou část těla pacienta a jak může dojít k tak závažné lékařské chybě?
Existuje mnoho typů lékařských chyb, kterým lze předejít, například chybná diagnóza lékaře nebo podání nesprávného léku pacientovi, ale jen málo z nich je potenciálně ničivějších než operace na nesprávném místě.
Existují různé formy operací na nesprávném místě. Chirurg může operovat pacienta na nesprávné straně. Nebo může chirurg operovat na správné straně pacienta, ale na nesprávném místě. Například operuje nesprávnou část páteře pacienta.
Vážná poškození v důsledku chirurgických chyb
Podle některých projekcí nejsou chyby při operaci na nesprávném místě až tak vzácné. Nezisková organizace Joint Commission, která akredituje nemocnice a další zdravotnické organizace, zjistila, že chyby při operaci na nesprávném místě představují 13 % „sentinelových událostí“. Sentinelovou událost popisuje jako chybu ve zdravotní péči, která má za následek:
– úmrtí pacienta
– trvalé poškození pacienta
– závažné dočasné poškození pacienta, které vyžaduje život zachraňující opatření
Odhaduje se, že k operacím na špatném místě dochází ve Spojených státech až 50krát týdně. Ne ke všem závažným chirurgickým chybám dochází na operačním sále. K chybám při operaci v nesprávném místě může dojít na pohotovosti, na jednotkách intenzivní péče a v dalších nemocničních zařízeních.
Jak k chybám při operaci v nesprávném místě dochází? Obvykle jde o špatnou komunikaci.
Čas, kdy začíná pracovat nová směna nemocničních zdravotníků, je znám jako období předávání pacientů. Pokud během předávání pacientů nejsou správně sděleny lékařské příkazy nebo stav pacienta, může dojít k nebezpečným lékařským chybám. Jedním z důsledků může být nesprávná příprava pacienta k operaci.
Chyby, které vedou k operaci na nesprávném místě
Smysluplným řešením prevence operace na nesprávném místě je označení správné části těla. I zde však může dojít k chybám. Je třeba dodržovat protokoly, aby byl zajištěn systém, který účinně zabrání chybám v nesprávném místě. Jedním z takových opatření je, aby místo označil pouze chirurg, a to za použití jednotné značky a typu označení.
I když je místo označeno správně, existuje nebezpečí, že značka bude během přípravy pacienta nesprávně odstraněna. Značka by tedy měla být opatřena nesmazatelným inkoustem.
A poslední kontrola by měla být provedena před operací pomocí zdravotnické dokumentace a jiné písemné dokumentace a také ústně s pacientem, pokud je to možné, k potvrzení místa operace.
Chirurgické kontrolní seznamy jsou osvědčeným prostředkem odrazujícím od chirurgických chyb. Proto by měl být při každém zákroku připraven a dodržován kontrolní seznam, který zahrnuje kroky k označení a potvrzení místa operace.
Tyto kroky mohou operační týmy podniknout, aby předešly závažným chirurgickým chybám. Nemocnice by také měla podporovat kulturu, která se zaměřuje na bezpečnost pacientů. Tato kultura zahrnuje ochranu pacientů a systémy měření bezpečnosti, které vedou ošetřující personál k odpovědnosti za jejich chyby a dávají všem členům personálu možnost hlásit chyby a poskytovat zpětnou vazbu o způsobech jejich omezení.
K závažným chirurgickým chybám, včetně operací na nesprávném místě, by nemělo nikdy dojít. Pokud k nim dojde – kvůli individuálním pochybením nebo nestandardní kultuře bezpečnosti pacientů – mohou pacienti a jejich rodiny utrpět zbytečnou a trvalou újmu.
Pokud jste se vy nebo někdo z vašich blízkých stali obětí katastrofální chirurgické chyby, obraťte se na právníka se zkušenostmi s vedením vyšetřování lékařských pochybení, který bude zastupovat vaše zákonná práva.
Výběr právníka je důležitým rozhodnutím, které by nemělo být založeno pouze na reklamě.
Autor: Gray, Ritter & Graham, P.C., posted in Články January 30, 2019