Co musí váš pacient vědět při první návštěvě?

Nejdůležitější je, co musíte vědět před první návštěvou. Jako předepisující lékař musíte být obeznámeni s programem iPLEDGE. Vzhledem ke složitosti programu zvažte, zda si ve svém okolí nenajdete lékaře, který vám pacienty doporučí, pokud nebudete pravidelným předepisovatelem léků.

Jste-li zařazeni do programu iPLEDGE, informujte své pacienty (a/nebo jejich rodiče/opatrovníky), že na internetu se vyskytuje velké množství dezinformací. Zopakujte, že vy i váš personál jste k dispozici pro diskusi o jejich obavách. Poskytněte jim také spolehlivé zdroje informací, například informační list pro pacienty Americké dermatologické akademie a také informace o akné na Mayo Clinic. Dalším zdrojem informací jsou stránky Drugs.com.

Všichni pacienti – muži, ženy, které nemohou otěhotnět, a ženy v plodném věku (FCBP) – si musí být vědomi, že tento lék může způsobit vrozené vady, pokud je užíván během těhotenství. Musí být informováni o tom, že se o lék nesmí s nikým dělit a že by během užívání tohoto léku neměli darovat krev.

Jaký léčebný postup doporučujete?

Můj přístup založený na důkazech je léčba isotretinoinem v celkové dávce minimálně 150 mg na kilogram tělesné hmotnosti. Nepodávejte zkrácenější kúru, pokud se pacient časně nevyčistil; i tehdy se přikláním k dokončení 150 mg, pokud je to možné. Existují publikované důkazy, že posunutí léčby na celkovou dávku 220 mg na kilogram tělesné hmotnosti vede k delší remisi.

Obecně provádím jen málo laboratorních vyšetření kromě lipidových panelů před léčbou a 1 nebo 2 kontrolních lipidových panelů v měsíčních intervalech. Aby byl dodržen program iPLEDGE, musí mít pacientky s FCBP každý měsíc těhotenský test, který je nahlášen na webové stránce iPLEDGE před tím, než může být pacientce předepsán lék a než dostane lék od lékárníka, který je zapojen do programu iPLEDGE.

Jedním z nedostatků systému iPLEDGE je, že ačkoli lze předepsat pouze 30denní zásobu tablet, je obtížné vždy přivést pacientku přesně za 30 dní; například pracujeme ve 4týdenním cyklu a 30 dní nás přivádí do dalšího týdne nebo výjimečně do víkendu, kdy pacienty nevidíme. Našich pacientů mužského pohlaví nebo žen, které nejsou v plodném věku, se to netýká, ale pro naše pacientky FCBP to znamená obvykle plánovat návštěvy v 35denních intervalech, protože těhotenské testy musí být prováděny v minimálně 28denních intervalech a recept může být napsán a těhotenský test zaznamenán až po uplynutí alespoň 30 dnů.

Jaké jsou nežádoucí účinky?“

Obvyklé nežádoucí účinky jsou takové, jaké byste očekávali od léku, který má vysušovat tuk na kůži: suchost rtů, úst a kůže a také vyrážky způsobené suchostí. Mohou se také vyskytnout drobné otoky očních víček nebo rtů, krvácení z nosu, žaludeční nevolnost a řídnutí vlasů; může se objevit suchost vlasové pokožky. Doporučuji používat na noc trochu vazelíny do nosních dírek proti suchosti, která vede ke krvácení z nosu, a fyziologické kapky nebo gel do očí, zejména u nositelů kontaktních čoček.

Byly hlášeny bolesti kloubů, i když tyto účinky zřídka vidím u pacientů, kteří jsou fyzicky aktivní, například u těch, kteří se účastní závodních sportů. Byly hlášeny změny nálady, včetně sebevražedných myšlenek.

Co děláte, když pacienti odmítají léčbu?“

Na internetu je tolik nepravdivých informací o nebezpečí isotretinoinu, že se ho někteří pacienti (a rodiče/opatrovníci) bojí užívat. S touto obavou soucítím, ale snažím se poukázat na to, že vrozené vady se vyskytují pouze u žen, které lék užívají v těhotenství, a nebylo zaznamenáno, že by se vyskytly poté, co se lék dostane z těla pacientky.

Podobně poukazuji na to, že téměř všechny studie založené na důkazech nepotvrdily žádnou souvislost mezi užíváním izotretinoinu a depresemi, sebevraždami mladistvých a následným zánětlivým onemocněním střev. Přesto se o těchto problémech zmiňuji a doporučuji, aby rodiče/opatrovníci dospívajícího pozorovali; v případě dospělých pacientů musí být sami citliví na příznaky.

Navržená literatura

American Academy of Dermatology Association. Stanovisko k isotretinoinu. https://www.aad.org/Forms/Policies/Uploads/PS/PS-Isotretinoin.pdf. Zveřejněno 9. prosince 2000. Aktualizováno 13. listopadu 2010. Přístup 18. května 2017.

Blasiak RC, Stamey CR, Burkhart CN, et al. High-dose isotretinoin treatment and the rate of retrial, relapse, and adverse effects in patients with acne vulgaris. JAMA Dermatol. 2013;149:1392-1398.