Cees Wittens píše pro Venous News o současném stavu intervencí hluboké žilní obstrukce, o tom, co můžeme očekávat v blízké budoucnosti a co je potřeba z hlediska nových technologií, strategie a politiky v roce 2018.

Obecně se všichni soustředí na lepší vybavení pro zlepšení péče, ale pokud se ohlédneme zpět a zhodnotíme, co bylo o intervenci hluboké žilní obstrukce (DVO) publikováno a co bylo zmíněno na nedávných setkáních, navrhuji, abychom se nejprve zaměřili na lepší výběr pacientů a péči řízenou kvalitou.

Naneštěstí k identifikaci pacientů pro intervenci DVO potřebujeme správná kritéria výběru, stejně jako je tomu u tepenných onemocnění:

V důsledku toho vidíme, že pacienti jsou léčeni pro DVO s téměř žádným zlepšením kvality života (QoL) nebo klinického skóre. Proto je klíčové, abychom vyvinuli výběrová kritéria, která umožní lépe předpovědět, u kterého pacienta dojde po úspěšném zákroku ke zlepšení. Začíná to vyhodnocením stížností pacienta a možností zlepšení QoL. Pokud se to nepředpokládá, intervence by neměla být provedena.

Existují publikace, které ukazují, že pomocí magnetické rezonanční venografie (MRV), duplexního nebo intravaskulárního ultrazvuku (IVUS) lze zjistit stenózu větší než 50 %, která by měla být léčena. Existují dokonce studie porovnávající tyto diagnostické nástroje s cílem vybrat nejlepší nástroj pro identifikaci těchto stenóz. Protože se však všechna měření provádějí v klidové poloze na zádech, možná s Valsalvovými manévry nebo aktivitami lýtek, nejsou průkazná. V tuto chvíli neexistuje žádný důkaz, že 50% míra stenózy souvisí s klinickými symptomy, a proto není vhodným měřítkem pro výběr pacientů k intervenci. Přítomnost kolaterál v kombinaci s 50% stenózou zvyšuje šanci, že intervence může zlepšit klinické skóre a QoL.

Všeobecně také potřebujeme lepší jednotnou registraci (objemový průtok, směr toku, průměr cévy, s rozšířením průtoku nebo bez něj) výsledků MRV, Duplex a IVUS, abychom mohli porovnat výsledky a zjistit, která zjištěná patologie ovlivňuje výsledek.

U akutní hluboké žilní trombózy (HŽT) se tyto diagnostické nástroje používají k identifikaci HŽT, ale ve všech publikacích se identifikovaná HŽT nazývá iliofemorální, femorální, proximální, centrální, periferní atd. Tyto „lokalizace“ se však mohou vztahovat k proximální části kolene nebo třísla nebo i výše. Potřebujeme lepší klasifikaci, například klasifikaci trombózy dolních končetin (LET), abychom mohli tyto DVT kategorizovat a vyhodnotit různé strategie léčby.

Pokusili jsme se provést měření tlaku v chronických případech, ale protože jsou prováděna také v klidové poloze na zádech, nevykazují téměř žádné použitelné údaje. Proto vyvíjíme 24hodinové měření tlaku ve společné stehenní žíle, abychom získali více informací a potenciální kritéria výběru. Technické řešení, které by to umožnilo, bychom mohli potřebovat v roce 2018.

To, že neregistrujeme potenciální zlepšení, souvisí také s tím, že používané skórovací systémy jako VCSS nebo Villalta nejsou dostatečně adekvátní. V obou skórovacích systémech například chybí otázka týkající se žilních klaudikací a skóre, které se netýká konkrétně žilního onemocnění, např. otoků nebo symptomů, což také rozmazává výsledek.

Potřebujeme lepší obecně použitelný skórovací systém, který by kvantifikoval žilní onemocnění od křečových žil po žilní vředy s předchozí DVT nebo bez ní.

To samé platí pro obecné dotazníky a dotazníky QoL specifické pro dané onemocnění. Obecné dotazníky jsou podle očekávání ovlivněny i dalšími souběžnými onemocněními a ne všechny lze použít k provedení nákladově efektivní analýzy. Nejvhodnější je dotazník Eq5D5L, který však není používán důsledně, což znemožňuje srovnání.

Dotazníky specifické pro dané onemocnění mají také svá omezení. Některé jsou použitelné pouze pro křečové žíly, zatímco jiné lze použít pouze u pacientů s vředy. Měl by být vytvořen nový obecně použitelný dotazník, který by kombinoval dotazník Eq5D5L s novým dotazníkem specifickým pro dané onemocnění, v němž by byly zahrnuty i otázky týkající se žilních klaudikací.

Všechna tato klinická skóre se zabývají pouze problémy dolních končetin a nemáme žádný specifický dotazník pro žilní onemocnění lokalizované na horní končetině, ani pro pánevní kongestivní syndrom (PCS). U PCS je třeba větší informovanosti k identifikaci obstrukčního onemocnění, zejména May-Thurnerova syndromu nebo nutcrackerova syndromu.

Zlepšení intervenčního vybavení, jako jsou trombektomická zařízení, stenty s optimální flexibilitou, pórovitostí a radiálními silami atd, a měření pooperační péče, jako jsou neinvazivní zařízení pro zvýšení průtoku, a samozřejmě také nová přímá perorální antikoagulancia jsou pro zlepšení výsledků zásadní, ale výše uvedené problémy by se podle mého názoru měly řešit jako první.

V roce 2018 by tedy naše cíle měly být:

1Zlepšit diagnostická kritéria a standardizovaně registrovat všechny výsledky, aby bylo možné určit klinicky relevantní kritéria pro zlepšení péče a výběru pacientů. Tím se zlepší kvalita žilní péče a omezí se nevhodná péče, která je bohužel stále realitou a měla by být opuštěna. Povinný registr to potenciálně ovlivní.

2 Sledování se standardizovaným klinickým hodnocením a hodnocením QoL bude také měřit kvalitu péče a může identifikovat lékaře, oddělení nebo dokonce nemocnice, které si vedou lépe nebo hůře.

3Pomocí těchto srovnávacích údajů v regionu nebo zemi lze v případě potřeby péči zlepšit.

4V důsledku toho by hnací silou pro všechny, kteří se podílejí na zákrocích v oblasti hluboké žilní neprůchodnosti, měl být správný výběr pacientů a péče řízená kvalitou.

Cees Wittens je vedoucím oddělení žilní chirurgie v Maastrichtském univerzitním lékařském centru v nizozemském Maastrichtu

.