Abstrakt

Cíl: S cílem popsat diferenciální diagnostiku a možnosti léčby xantogranulomatózní cholecystitidy (XGC) byly popsány projevy a léčba 68 pacientů. Subjekty a metody: Byly analyzovány demografické a klinické údaje 68 případů XGC léčených v období od ledna 2004 do ledna 2010. Byly zaznamenány klinické charakteristiky, radiologické a chirurgické nálezy, histopatologické znaky a pooperační rekonvalescence. Byly porovnány klinické charakteristiky laparoskopické cholecystektomie oproti otevřené operaci a XGC oproti karcinomu žlučníku (GB). Výsledky: Hladiny CA19-9 u XGC a koexistujícího karcinomu GB se významně lišily (p = 0,0034). V radiologických nálezech bylo fokální ztluštění stěny GB častější u koexistujícího karcinomu GB, časné zesílení GB bylo pozorováno častěji u koexistujícího karcinomu GB a zvětšení lymfatických uzlin bylo častěji pozorováno u koexistujícího karcinomu GB (p Závěry: Ultrazvuk, počítačová tomografie a intraoperační zmrazený řez byly užitečnými metodami pro diagnostiku XGC. CA19-9 (>37 kU/l), pericholecystická invaze, zvětšení lymfatických uzlin (>10 mm) a fokální ztluštění a časné zesílení stěny GB byly kritérii pro otevřenou operaci. V některých vybraných případech byla vhodnější laparoskopická cholecystektomie.

© 2012 S. Karger AG, Basel

Úvod

Xantogranulomatózní cholecystitida (XGC) je vzácný stav cholecystitidy s intenzivním zánětem . Může způsobovat asymetrické ztluštění stěny žlučníku (GB) a vykazovat tendenci k tvorbě uzlů. Onemocnění je benigní, ale lokálně invazivní a může zasáhnout přilehlé orgány, jako jsou játra, dvanáctník, tlusté střevo a společný žlučovod. Postižení zánětlivým procesem může makroskopicky připomínat karcinom GB . Je charakterizován výraznými patologickými nálezy, jako jsou makrofágy s tukovou náplní a pěnité histiocyty, a je spojen s těžkou fibrózou. Možnými etiologickými faktory mohou být žlučové kameny, biliární stáza a chronická infekce . XGC poprvé popsali a pojmenovali McCoy et al . S nízkou incidencí 0,7-13,2 % všech zánětlivých onemocnění GB se vyskytuje převážně u osob středního věku a starších osob . V některých případech může být XGC zaměněna za malignitu a někdy má koexistující karcinom GB . Četnost koexistence těchto dvou lézí je v Japonsku a USA přibližně 10 % .

S cílem přispět k dostupným zkušenostem uvádíme údaje o diagnostice a léčbě 68 pacientů s XGC. Studie zahrnovala použití diagnostických technik, jejich vliv na indikaci k operaci a výsledky chirurgické léčby a následného sledování.

Předměty a metody

Byly přezkoumány klinické záznamy 29 875 pacientů, kteří podstoupili žlučové operace v nemocnici Tianjin Nankai v období od ledna 2004 do ledna 2010, a bylo identifikováno 68 pacientů s histopatologickou diagnózou XGC. Záznamy o pacientech v tomto období byly prohledány elektronicky, a pokud byla po operaci stanovena diagnóza XGC, byla podrobná lékařská dokumentace zkontrolována ručně. Podrobnosti týkající se operačního přístupu a patologie byly abstrahovány z operačních a patologických zpráv.

Všichni pacienti před operací podstoupili ultrazvukové vyšetření a počítačovou tomografii (CT). Operační výkony zahrnovaly otevřenou cholecystektomii, exploraci žlučových cest, parciální resekci jaterního klínu, regionální lymfadenektomii a laparoskopickou cholecystektomii.

Byly hodnoceny demografické údaje, symptomy a příznaky, vyšetření, operační detaily, komplikace a následná sledování. Všichni pacienti byli ambulantně vyšetřeni do 3 měsíců od první operace a poté každých 6 měsíců. Pacienti byli klinicky vyšetřeni a při každé kontrolní návštěvě byly vyhodnoceny jaterní funkční testy a ultrazvukové vyšetření. Studie byla provedena po schválení etickou komisí nemocnice Tianjin Nankai.

Statistická analýza

Data byla analyzována pomocí programu SPSS 16 (verze 20.0.0). K porovnání rozdílů mezi daty byl použit χ2 test, Fisherův přesný test a Studentův t test. Multivariabilní logistická regresní analýza pomocí binární logistické regrese byla použita k vyhodnocení faktorů, které upřednostňovaly diagnózu XGC s karcinomem GB a znaky pro otevřenou operaci. Validace byla provedena pomocí Hosmer-Lemeshowova testu. Hodnota p <0,05 znamenala statistickou významnost.

Výsledky

Demografické údaje a obecné klinické charakteristiky pacientů jsou uvedeny v tabulce 1. Incidence XGC byla přibližně 0,2 % zánětlivých onemocnění žlučových cest v tomto období. Z 68 případů byl u 6 (8,8 %) po operaci histologickým řezem prokázán karcinom GB. Hladiny CA19-9 u XGC a koexistujícího karcinomu GB se významně lišily (p = 0,0034). Jak ukazuje tabulka 2, mezi pacienty s XGC a karcinomem GB nebyly zjištěny žádné významné rozdíly, pokud jde o bolesti břicha, horečku, žloutenku, úbytek hmotnosti, WBC, ALT, celkový bilirubin a CEA (p > 0,05).

Rentgenologické nálezy ve skupině pacientů s XGC a koexistujícím karcinomem GB ukázaly, že fokální ztluštění stěny GB bylo častější u pacientů s XGC s karcinomem GB než u pacientů bez karcinomu GB (p = 0.0117). V případě doby zesílení CT bylo časné zesílení GB pozorováno častěji u pacientů s karcinomem GB než u pacientů bez karcinomu GB (p = 0,0255). Zvětšení lymfatických uzlin (minimální průměr >1 cm) bylo pozorováno častěji u pacientů s karcinomem GB než u pacientů bez karcinomu (p = 0,0471). Jak ukazuje tabulka 2, mezi XGC a karcinomem GB nebyly zjištěny žádné významné rozdíly, pokud jde o maximální tloušťku stěny GB, heterogenní zvětšení GB, narušenou slizniční linii, intramurální hypoatenuovanou uzlinu nebo doprovodnou žlučníkovou a pericholecystickou invazi. Multivariabilní logistická analýza pro karcinom GB ukázala, že CA19-9 (>37 kU/l), fokální ztluštění stěny GB, časné zesílení stěny GB a zvětšení lymfatických uzlin (>10 mm) byly nezávislými proměnnými pro stanovení diagnózy XGC s karcinomem GB (tabulka 3).

Chirurgické postupy u 68 pacientů jsou uvedeny v tabulce 1. Dva pacienti s Mirizziho syndromem, kteří měli vnitřní píštěl se společným žlučovodem a duodenem, byli opraveni intraoperačně. Z 8 pacientů s předoperačním podezřením na karcinom GB byl u 2 pacientů definitivně diagnostikován XGC z excidované tkáně během operace histopatologicky pomocí zmrazeného řezu. Vzorky od všech 68 pacientů byly vyšetřeny patologicky, což ukázalo, že 6 pacientů mělo koexistující karcinom GB. Komplikace byly zaznamenány u 3 pacientů, z toho u 2 s infekcí řezu a u 1 pacienta s únikem žluči, který se zotavil 4 týdny po operaci. Sledování trvalo 1-6 let. Jeden pacient zemřel na kardiovaskulární příhodu, 1 pacient zemřel na primární karcinom ledviny 1 rok po operaci a 6 pacientů zemřelo na rakovinu GB. Ostatní pacienti přežili.

Klinické údaje o laparoskopické cholecystektomii a otevřené operaci jsou uvedeny v tabulce 4. Mezi laparoskopickou cholecystektomií a laparatomií byly signifikantní rozdíly v případě CA19-9 (p = 0,003), maximální tloušťky stěny GB (p = 0,03), fokálního ztluštění stěny GB (p = 0.005), heterogenní zesílení stěny GB (p = 0,03), časné zesílení stěny GB (p = 0,0001), intramurální hypoatenuovaný uzel (p = 0,0001), pericholecystickou invazi (p = 0,0001) a zvětšení lymfatických uzlin (p = 0,0001). Jak ukazuje tabulka 4, doba operace a pooperační hospitalizace ve skupině laparoskopické cholecystektomie byly kratší než ve skupině laparotomické (p < 0,01). Multivariabilní logistická analýza pro otevřenou operaci ukázala, že CA19-9 (>37 kU/l), fokální ztluštění stěny GB, časné zesílení stěny GB, pericholecystická invaze a zvětšení lymfatických uzlin (>10 mm) byly nezávislé proměnné pro volbu otevřené operace (tabulka 5).

Diskuse

V našich datech, 8.8 % případů byla prokázána koexistence s karcinomem GB, 57,4 % koexistence s kameny v GB a 26,5 % mělo kameny uvízlé v krčku cysty a vedly ke zvětšení GB. Tato zjištění naznačují, že tvorba XGC může být spojena se žlučovými kameny, což je v souladu se zprávou Kwon et al. . U většiny pacientů v této studii se vyskytovaly chronické symptomy a příznaky, jak již bylo dříve uvedeno . Chronický zánět u XGC vždy způsobuje přetrvávající ztluštění stěny GB a srůsty s přilehlými tkáněmi a orgány a v některých případech se vyskytuje Mirizziho syndrom , podobně jako u našich nálezů. Dalším důležitým zjištěním v naší studii bylo, že zvýšená hodnota CA19-9 korelovala se zvýšeným rizikem koexistujícího karcinomu GB u pacientů s XGC, takže CA19-9 lze považovat za marker koexistujícího karcinomu GB.

Byly zaznamenány některé znaky vysoce naznačující XGC na ultrazvuku a CT, včetně ztluštění stěny GB, stínu kamenů GB a adhezí k sousedním tkáním a orgánům . Vzhledem k citlivosti kamenů a tloušťce stěny GB vykazuje ultrazvukové vyšetření určitou klinickou hodnotu při diagnostice XGC. Tyto zprávy jsou v souladu s našimi nálezy. Tam, kde byla léze doprovázena uvízlým kamenem, zvětšením GB a tvorbou píštěle, bylo vysoké podezření na XGC. Ztluštěním stěny se však projevují i jiná onemocnění, například karcinom GB nebo adenomyomatóza. K odlišení XGC od pacientů s karcinomem GB byly použity radiologické nálezy ultrazvuku a CT. Nezávislými faktory pro stanovení diagnózy karcinomu GB byly fokální ztluštění stěny GB, časné zesílení stěny GB a zvětšení lymfatických uzlin (>10 mm). Tyto charakteristiky by mohly být užitečné při stanovení správné předoperační diagnózy XGC.

Mrazené řezy jsou nezbytné u pacientů, u nichž je odlišení XGC od maligních lézí během operace obtížné . Z našich zkušeností vyplývá, že pokud měly léze takové znaky, jako je fokální ztluštění stěny GB, suspektní invaze a zvětšení lymfatických uzlin, byla dána přednost zmrazenému řezu. Mikroskopicky je zlatým standardem pro patologickou diagnózu XGC typický granulom (sestávající z vločkovitých pěnových buněk, rhagiocrinních buněk, fibroblastů a zánětlivých buněk) . Vhodná volba strategie operace by měla být založena na intraoperačním vyšetření zmraženého řezu, které může zabránit zbytečnému rozšíření operace.

Vzhledem k invazivitě a destrukci XGC by měla být operace provedena co nejdříve po stanovení diagnózy XGC, aby se zabránilo výskytu komplikací, jako je píštěl , což je v souladu s našimi zjištěními. Uvádí se také, že pokud není podezření na rakovinu, může být perkutánní drenáž GB účinnou metodou pro počáteční léčbu závažných případů, která dává možnost elektivní cholecystektomie s vynikajícím výsledkem ; v našem souboru však takový případ nebyl. V této studii byla otevřená operace stále hlavním chirurgickým postupem při léčbě XGC. U 2 pacientů s Mirizziho syndromem byla provedena oprava píštěle. V těchto případech je třeba věnovat zvláštní pozornost disekci píštěle. V této studii bylo 6 pacientů, kteří měli koexistující adenokarcinom. Z nich 5 podstoupilo radikální korekci karcinomu GB a u 1 pacienta byla provedena cholecystektomie a parciální resekce jaterního klínu z důvodu jeho časného stagingu, tudíž principem pro koexistující karcinom byla stále radikální operace.

Srovnání klinických údajů laparoskopické cholecystektomie a otevřené operace ukázalo, že charakteristickými znaky otevřené operace byly zvýšená hodnota CA19-9, fokální ztluštění stěny GB, časné zesílení stěny GB, pericholecystická invaze, zvětšení lymfatických uzlin a tvorba píštělí. Tyto znaky mohou být pro chirurga užitečné při správném rozhodování mezi laparoskopickou a otevřenou operací cholecystektomie, jak ukazuje tabulka5. Laparoskopická cholecystektomie má však kratší operační čas a pooperační hospitalizaci než otevřená operace, čímž naznačuje, že v některých přísně vybraných případech má laparoskopická operace při léčbě XGC svou výhodu oproti otevřené operaci.

Přestože je XGC benigní onemocnění s nízkou mortalitou, pacienti mají obvykle více pooperačních komplikací včetně úniku žluči, žlučové peritonitidy, krvácení, jaterního abscesu a infekce řezu, jak bylo pozorováno pouze u 3 pacientů v této studii. Mezi faktory nezbytné pro snížení míry komplikací může patřit adekvátní předoperační zhodnocení, přesná intraoperační diagnostika, správná volba operačního výkonu a pečlivá chirurgická manipulace.

Závěry

Ultrazvuk a CT vyšetření byly užitečnými modalitami pro předoperační diagnostiku. Pokud nebylo možné vyloučit maligní situaci, byl k odlišení XGC od karcinomu GB proveden intraoperační zmrazený řez. CA19-9, fokální ztluštění stěny GB, časné zesílení stěny GB, pericholecystická invaze a zvětšení lymfatických uzlin (>10 mm) byly indikací pro rozhodnutí o otevřené operaci. Otevřená operace byla hlavním chirurgickým postupem při léčbě XGC, ale u některých vybraných případů byla laparoskopická cholecystektomie vhodnější než otevřená operace.

Kontakty autora

Podrobnosti článku / publikace

Licence otevřeného přístupu / Dávkování léků / Prohlášení o vyloučení odpovědnosti

Licence otevřeného přístupu: Toto je článek s otevřeným přístupem licencovaný podle podmínek licence Creative Commons Uveďte autora-Neužívejte dílo komerčně 3.0 Unported (CC BY-NC) (www.karger.com/OA-license), která se vztahuje pouze na online verzi článku. Distribuce je povolena pouze pro nekomerční účely.
Dávkování léků: Autoři a vydavatel vynaložili veškeré úsilí, aby výběr a dávkování léků uvedené v tomto textu odpovídaly současným doporučením a praxi v době vydání. Vzhledem k probíhajícímu výzkumu, změnám ve vládních nařízeních a neustálému přísunu informací týkajících se farmakoterapie a lékových reakcí však čtenáře vyzýváme, aby si u každého léku zkontroloval příbalový leták, zda nedošlo ke změnám v indikacích a dávkování a k doplnění varování a bezpečnostních opatření. To je zvláště důležité v případě, že doporučovaným přípravkem je nový a/nebo zřídka užívaný lék.
Vyjádření: Prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou výhradně výroky jednotlivých autorů a přispěvatelů, nikoliv vydavatelů a editorů. Výskyt reklamy a/nebo odkazů na produkty v publikaci neznamená záruku, podporu nebo schválení inzerovaných produktů či služeb nebo jejich účinnosti, kvality či bezpečnosti. Vydavatel a redaktor(é) se zříkají odpovědnosti za jakoukoli újmu na zdraví osob nebo majetku, která by vznikla v důsledku myšlenek, metod, návodů nebo výrobků uvedených v obsahu nebo v reklamách.

.