Figure 2: Magnification ML view of the upper outer right breast show a groupof monomorphic thick linear calcifications, resembling fragments of similarappearingforms in other areas of the breasts. 
 

Na základě charakteristického vzhledu kalcifikací v prsu a příslušné epidemiologické anamnézy bylo pacientce provedeno hodnocení BIRADSCategorie 2 a doporučeno vrátit se za rok na rutinní screening. Nálezy byly telefonicky hlášeny ošetřujícímu praktickému lékaři.

Diskuse/závěr

Kalcifikace prsu pozorované na mamografu této pacientky odpovídají infekci filariózou.

Filarióza je nejčastější parazitární infekce postihující prsy , která se vyskytuje především v subsaharské Africe; jihovýchodní Asii; na indickém subkontinentu; na několika tichomořských ostrovech; v severní Austrálii ; v oblastech Střední a Jižní Ameriky a v malých oblastech Karibiku, zejména na Haiti. Způsobují ji škrkavky, které infikují lymfatické a podkožní tkáně. Většinu filariálně-mfatických infekcí způsobuje druh W. Bancrofti , který je na člověka přenášen komáry. Podobné prsní kalcifikace lze pozorovat také při kožní infekci Loa, anematodou endemickou pro západní a střední Afriku . Současná infekce více než jedním druhem helminta není neobvyklá.

Filariové onemocnění začíná kousnutím infikovaným komárem,který do krevního oběhu pacienta zanese larvy. Larvymigrují do místních lymfatických cév, kde během téměř jednoho roku dospívají v dospělé červy. V této době dospělé hlístice dospívají a produkují mikrofilárie, které migrují lymfatickým’řečištěmdo krevního oběhu. Ve většině zeměpisných oblastí je koncentrace cirkulujících mikrofilárií nejvyšší večer . Pokud komár v této době kousne nakaženého jedince, pozře organismy a poté může nakazit další lidi. Cirkulující mikrofilárie nedozrávají v dospělé červy; další dospělí červi mohou být do lidského hostitele zaneseni pouze následným kousnutím infikovaným komárem. Dospělí červi přežívají v lidském lymfatickém systému pět i více let.

Většina jedinců infikovaných filáriemi je symptomatická. Červi však mohou vyvolat prudkou zánětlivoureakci. Když se zánět objeví v okolí lymfatických cév,způsobí fibrózu a po určité době lymfatickou obstrukci. tato obstrukce vede ke klinickému syndromu elefantiázy -otékání a ztluštění kůže končetin. Projevy typu elefantiázy jsou však u prsu neobvyklé.

Akutní symptomatické filariové infekce postihující prs jsou neobvyklé a vyskytují se téměř výhradně v endemických oblastech. Mohou se projevovat jako pevné, nesvědivé nebo bolestivé podkožní prsní uzlíky , s překrývající hyperémií kůže, peau d’orange a/nebo výtokem z bradavek. Na mamografii se uzlíky jeví jako husté vejčité hmoty a mohou být spojeny s kalcifikacemi. V tomto prostředí se nálezy mohou jevit jako alarmující a vybízejí kdoporučení biopsie. Vzácně ultrazvuk uzlin ukazuje rytmické pohyby organismů v dilatovaných cystických lymfatikách, což je nález popisovaný jako „filariový tanec“ .

Většina kalcifikací prsu z filariové infekce, jako byly ty u naší pacientky, je výsledkem léčené, chronické nebo „vyhořelé“ infekce. Jejich přítomnost se připisuje kalcifikaci odumřelých parazitů v perilymfatických měkkých tkáních . Ačkoli se s nimi v západních zemích setkáváme zřídka, v jiných částech světa nejsou neobvyklé. Například Adeniji-Sofoluwe et al. zjistili jejich přítomnost v 7,4 % mamogramů v Nigérii. Jak již bylo uvedeno, jejich morfologie neodpovídá snadno BI-RADSlexikonu. Byly popsány jako serpiginózní ; tortuóznía prstencové ; červovité ; meandrující ; vermiformní ;vláknité ; a tubulární s průhlednými středy . Byly také popsány jako „souvislé nebo korálkové jemné kalcifikace“ a svinuté, „vlasům podobné chuchvalce kalcifikací“ . Několik autorů je popsalo jako typicky bilaterální, zatímco jeden autor je označil za bilaterální pouze ve 12 % případů . Kalcifikace se mohou vyskytovat v kterékoli oblasti prsu, včetně subareolární oblasti, ale nejčastěji se vyskytují v dolním vnitřním a horním vnějším kvadrantu . Adeniji-Sofoluwe uvádí, že se častěji vyskytují v levém prsu. V případech, kdy jsou přítomny pouze malé fragmenty kalcifikovaného červa, může nález vzbuzovat obavy z malignity prsu a vést k dalšímu zobrazovacímu vyšetření, biopsii a/nebo operaci.Kalcifikace způsobené chronickou filariovou infekcí mají tendenci zůstat při následných vyšetřeních stabilní .

U asymptomatických imigrantů s filariovými kalcifikacemi namamogramu postačuje k vyloučení aktivní infekce vyšetření krevního obrazu k vyloučení periferní eozinofilie. Ve vzácných případech, kdy je podezření na akutní nebo aktivníinfekci, mohou testy na cirkulující filariální antigen (CFA)a vyšetření nátěrů periferní krve na přítomnost mikrofilárií pomocipotvrdit diagnózu. Testy polymerázové řetězové reakce byly použity jako výzkumné nástroje, ale nejsou komerčně dostupné .

V našem případě pacientka neuváděla žádné hmatné abnormality, kožní změny ani výtok z bradavky v obou prsech v době screeningu ani dříve. Hladina periferních eozinofilů pacientky byla normální. Většina kalcifikací má typickou vírovitou, lucentní nebo serpiginózní morfologii popsanou v jiných zprávách; některé kalcifikace se však nacházejí v horním vnitřním kvadrantu, tedy v méně často postižené oblasti prsu. Jak se někdy stává, skupina kalcifikací v pravém horním vnějším prsu tvořená pouze úlomky červů si vyžádala další zobrazovací vyšetření.

Shrnem lze říci, že pokud jsou na mamogramu u žen z endemických oblastí patrné charakteristické kalcifikace, lze stanovit diagnózu filariové infekce. Znalost těchto neobvyklých zobrazovacích nálezůmůže zabránit zbytečnému dalšímu zobrazování nebo biopsii, zejménapokud je pacientka asymptomatická.

1. Cao MC, Hoyt AC, Bassett LW. Mamografické známky systémového onemocnění.Radiographics. 2011; 31: 1085-1100.
2. Lai KC, Slanetz PJ, Eisenberg RL. Lineární kalcifikace v prsu. Am J Radiol. 2012; 199: W151-W157.
3. UP TO DATE. https://www.uptodate.com/home
4. Carme B, Paraiso D, Gombe-Mbalawa C. Calcifications of the breast probablydue to Loa loa. Am J Trop Med Hyg. 1990; 42: 65-66.
5. Lemmenmeier E, Keller N, Chuck N. Calcification of breasts due toloiasis. ID Cases. 2016; 4: 8-9.
6. Britton CA, Sumkin J, Math M, Williams S. Kazuistika: Mammografický výskyt loajózy. Am J Radiol. 1992; 159: 51-52.
7. Alkadh H, Garzoli E. Calcified filariasis of the breasts. N Engl J Med. 2005;352: e2.
8. Adeniji-Sofoluwe AT, Obajimi MO, Oluwasola-AO, Soyemi-TO.Mammographic parasitic calcifications in south west Nigeria: prospective anddescriptive study. Pan African Med J. 2013; 126: 1-9.
9. Sangwan S, Singh SP. Filarióza prsu. Med J Armed Forces India. 2015; 71: S240-S241.
10. Cahow CK, McCarthy JS, Neafie R, Cooper RI. Case Report: Mammographyof lymphatic filariasis. Am J Radiol. 1996; 167: 1425-1426.
11. Naorem GS, Leena C. Filarióza prsu diagnostikovaná pomocí tenkojehlovéaspirační cytologie. Ann Saudi Med. 2009; 29: 414-415.